17. Родовая травма: классификация, причины, основные морфологические проявле¬ния, исходы, значение.

К родовой травме относятся повреждения тканей и органов ребёнка, вызванные механическими силами во время родов. Отдельно выделяют акушерскую травму, вызванную физическими действиями акушера (щипцы, тракции, пособия, давление руки на дно матки с целью более быстрого продвижения головки, различные манипуляции).

Главная причина - несоответствие размеров головки плода размерам родовых путей матери.

Факторы риска:

1. Со стороны матери

• «Старая» первородящая (после 35 лет)

• Узкий и/или деформированный таз (рахит)

• Предшествующие аборты (спонтанные или искусственные)

2. Со стороны плода

• Состояния, сопровождающиеся увеличением его размеров

• Крупный плод (более 4 кг)

• ГБН, диабетическая и др. фетопатии

• Гидроцефалия, менингоцеле и др. ВПР

• Врожденные опухоли

• Переношенность (заращение швов)

3. динамика родового акта:

• Неправильное положение или предлежание плода

• Быстрые роды

• Затяжные роды

• Преждевременное или раннее отхождение околоплодных вод

Патологическая анатомия.

•Родовая опухольмягких тканей наблюдается в предлежащей части тела плода: в теменной и затылочной долях, в области лица, ягодиц и наружных половых органов. Образование родовой опухоли связано с разницей между внутриматочным и атмосферным давлением. В мягких тканях возникают местный отек, мелкие петехиальные кровоизлияния. Через 1—2 сут опухоль исчезает.При наличии мелких дефектов кожи может наблюдаться инфицирование тканей с развитием флегмоны.

•Кефалогематома— кровоизлияние под надкостницу костей черепа; она всегда ограничена пределами одной кости. Рассасывается медленно, может подвергаться организации с оссификацией. При инфицировании и нагноении может быть источником гнойного менингита.

•Кровоизлиянияв мозговые оболочки разнообразны.

Эпидуральные массивные кровоизлияния появляются при повреждениях костей черепа между внутренней поверхностью черепных костей и твердой моз¬говой оболочкой. Наблюдаются относительно редко в области костей свода черепа.

Субдуралъные кровоизлияния чаще возникают при разрывах мозжечковой палатки (намета), серповидного отростка, разрывах поперечного и прямого синусов, большой мозговой (так называемой галеновой) вены. Эти кровоизлия¬ния обширны, располагаются на поверхности головного мозга.

Лептоменингеальные кровоизлияния располагаются между паутинной и сосудистой оболочкой; они наблюдаются при разрыве мелких вен, впадающих в сагиттальный и поперечный синусы. При разрыве намета мозжечка могут окутывать весь ствол мозга. Лептоменингеальные кровоизлияния при разрыве намета чаще бывают односторонними и в отличие от асфиксических — обширными.

Разрыв мозжечковой палатки (намета) — самый частый вид внутричерепной родовой травмы плода, приводящий к смерти. Происходит при чрезмерном натяжении одного из листков намета при изменении конфигурации головки. В настоящее время наблюдается редко. Разрыв палатки мозжечка охватывает один или два ее листка и сопровождается чаще крупным субдуральным кровоизлиянием в области затылочных и височных долей . В механизме смерти при разрыве палатки играет роль сдавление продолговатого мозга вследствие его отека, набухания, обусловленных затруднением оттока ликвора.

• Повреждение костей черепав виде вдавлений, трещин, редко — переломов встречается чаще всего в области теменных костей при наложении акушерских щипцов.

• Травма спинного мозганаблюдается при повреждениях позвоночника, связанных с акушерскими манипуляциями. Травма спинного мозга встречается чаще в области VI шейного позвонка, так как он меньше других защищен мышцами, но может наблюдаться и в других отделах позвоночника. При этом иногда возникают субдуральные нисходящие кровоизлияния. По существу травма костей черепа и спинного мозга является акушерской травмой.

• Из всех костей скелета переломам, прежде всего, подвергается ключица плода. Перелом локализуется на границе средней и наружной трети ключицы.

• Параличи верхних конечностейи диафрагмы у новорожденного могут быть обусловлены травмой нервных корешков шейного и плечевого сплетений. Травма подкожной клетчатки часто наблюдается у плодов с большой массой тела в виде ее некрозов с последующим развитием липогранулем. Разрывы и кровоизлияния в грудиноключично-сосцевидную мышцу приводят к развитию кривошеи. При микроскопическом изучении в большинстве случаев обнаруживают гипоплазию мышечных волокон и развитие рубцовой соединительной ткани, возникающие, вероятно, еще в пренатальном периоде. Измененная мышца во время родов легко рвется. При ягодичном предлежании возможны кровоизлияния в наружные половые органы. У мальчиков иногда наблюдается гематоцеле кровоизлияние в оболочки яичка. Гематоцеле опасно вследствие возможного инфицирования и нагноения.

• Из внутренних органов чаще повреждаются печень и надпочечники. Родовая травма печени характеризуется разрывом паренхимы с образованием субкапсулярных гематом. Прорыв такой гематомы в брюшную полость может привести к смертельному кровотечению. Небольшие субкапсулярные гематомы без разрыва паренхимы связаны с гипоксией плода или с геморрагической болезнью. Наблюдаются субкапсулярные гематомы печени с разрывом паренхимы при родах в ягодичном предлежании в связи с извлечением плода.

• Кровоизлияния в надпочечникивстречаются реже, бывают преимущественно односторонними, в танатогенезе имеют значение двусторонние кровоизлияния, которые связаны скорее не с родовой травмой, а с гипоксией. Иногда наблюдаются обширные гематомы с разрушением надпочечника. В исходе образуется киста или организация гематомы с кальцинозом и ожелезнением, редко встречается нагноение.