Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Лекция №2.doc
Скачиваний:
24
Добавлен:
01.04.2015
Размер:
130.05 Кб
Скачать

Вопрос 2. Механизм действия фос, патогенез, клиническая картина при различных путях воздействия на организм, различной тяжести поражения. Осложнения и последствия поражения.

Для лучшего усвоения данного вопроса используются схемы механизма действия ФОВ. Преподаватель подчёркивает, что глубокие знания патогенеза интоксикации ФОВ помогают студентам лучше разобраться в клинике и лечении пораженных ФОВ.

Механизм возникновения и развития поражения ФОВ.

Холинергическая система является областью избирательного воздействия ФОВ. Как известно, к ней относят пре- и постганглионарные отделы парасимпатической иннервации, а так же преганглионарный отдел симпатической нервной системы. По образному выражению Н. Laborit (1952), холинергическая система является хранительницей нашей жизни: она поддерживает пластические процессы в тканях, стимулирует анаболическую функцию обмена веществ. Во всех холинергических образованиях (парасимпатические ганглии и симпатические, окончания парасимпатических нервов во внутренних органах, в нервно-мышечных соединениях) химическим посредником нервного возбуждения является ацетилхолин. Он представляет собой четвертичный холиновый оксиэфир уксусной кислоты.

При воздействии даже значительных по силе раздражений, АХ выделяется в синаптических образованиях в огромных количествах, которые способны вызвать вегетативную бурю. Однако в холинергических синапсах существует энзимная система, представленная холинэстеразой (ХЭ), назначение которой состоит в ликвидации избытка ХЭ.

Под влиянием ХЭ медиатор распадается на остаток уксусной кислоты и холиновый спирт. Остаток уксусной кислоты соединяется с активным центром ХЭ и временно ингибирует её. Однако в неактивном состоянии фермент находится доли миллисекунд. Под влиянием ионов воды и электролитов происходит спонтанная реактивация ХЭ.

В строении ФОВ и АХ было обнаружено определённое сходство. Это сходство позволяет ФОВ преодолеть барьер специфичности и вступить во взаимодействие с ХЭ.

Однако кроме сходства существует и различие, которое мешает спонтанной реактивации ХЭ. Фосфорилированный фермент ХЭ теряет свою активность. Зарин и зоман угнетают ХЭ на более длительный срок, чем VX, что можно объяснить более выраженной «чужеродностью» зарина и зомана по отношению к ХЭ.

Ингибирование ХЭ зарином протекает в две стадии. Первая стадия характеризуется обратимостью процесса. Она длится от 1,5 до 2 часов. Однако под влиянием ощелачивания плазмы, при гипотермии, а также при раннем применении реактиваторов ХЭ с оксимной группой обратимую фазу фосфорилирования ХЭ можно продлить. Вторая стадия называется «старением» ХЭ. Восстановление активности фосфорилированного фермента ХЭ становится возможным лишь через 4-6 недель в условиях полного обновления ферментных белков.

Между дозой ФОВ и степенью угнетения активности ХЭ существует прямая линейная зависимость. Чем больше доза, тем больше степень угнетения ХЭ, тем тяжелее протекает интоксикация. Наличие такой зависимости служит основным доказательством антихолинэстеразной активности теории механизма действия ФОВ.

При стёртой (амбулаторной) форме поражения ФОВ активность ХЭ уменьшается менее чем на половину. Для лёгкой (миотической) формы поражения снижение активности наблюдается от 50 до 25% к исходному уровню. При средней степени тяжести отравления (бронхоспастическая форма) падение активности ХЭ составляет от 25 до 10%. Для тяжёлой генерализованной формы поражения колебания активности фермента происходят в диапазоне от 10 до 0% к исходному уровню. Быстрое включение активности ХЭ под влиянием острого поражения ФОВ ведёт к тяжёлым патологическим нарушениям. Однако при хронической интоксикации нулевая активность ХЭ сочетается с сохранением всей полноты условно- и безусловнорефлекторной деятельности животных. Имеются данные, которые показывают, что избыток АХ защищает ХЭ от необратимого угнетения фосфорорганическими ядами. Казалось, что подобная функция АХ противоречит антихолинэстеразной теории механизма действия ФОВ. Проверочные опыты показали, что одновременное введение АХ и ФОС в гомогенат мозга лабораторных животных повышает активность ХЭ более чем в 2 раза по сравнению с контролем. Таким образом, избыток АХ в мозге защищает ХЭ от фосфорорганических ядов. Следовательно, роль АХ в процессе интоксикации двойственна. В начальном периоде отравления избыток АХ способствует сохранению ХЭ от необратимого угнетения, в разгаре клинической картины избыток АХ усиливает чрезвычайное возбуждение холинергической системы.

Структурное сходство ФОВ с АХ позволяет вступить ФОВ во взаимодействие не только с ХЭ, но и с холинергическими рецепторами (ХР). В зависимости от дозы ФОВ и кратности поступления яда в организм прямое действие на ХР проявляется как холиномиметическое, холинопотенцирующее, холиносенсибилизирующее, холиноблокирующее.

Исследованиями С.В. Аничкова и др. (1952) установлено, что холинорецепторы проявляют неодинаковую чувствительность к никотину и мускарину. По этой причине он предложил делить холинергическую систему на два соответствующих отдела.

Никотин – это типичный нервно-паралитический яд, который содержится в табачных листьях в количестве от 2 до 8%. Смертельная доза для человека составляет от 70 до 100 мг.

Острая интоксикация вызывает возбуждение всех вегетативных ганглиев, мозгового вещества, надпочечных желёз, рецепторов дуги аорты, каротидного синуса и нервно-мышечных синапсов. Во всех этих образованиях, а также в нейрогипофизе, мозжечке и головном мозгу содержатся никотин-чувствительные холинорецепторы (НХР). Возбуждение периферических НХР характеризует никотиноподобный синдром поражения ФОВ: повышается АД, частота сердечных сокращений, возникает фибрилляция дыхательных мышц и всей скелетной мускулатуры, развивается характерная мышечная слабость.

Нервно-паралитический яд мускарин содержится в ядовитых грибах мухоморах и смертелен для человека в дозе 3-4 мг. При отравлении мускарином возбуждаются парасимпатические окончания во внутренних органах, а также симпатические нервы потовых желёз.

Во всех внутренних органах и в головном мозгу содержатся мускаринчувствительные холинорецепторы (МХР), возбуждение которых приводит к развитию мускариноподобного синодрома, для которого характерны такие признаки, как миоз, миопия, боли в глазницах, профузное потоотделение, уменьшение ЧСС, падение АД, резко выраженная синусовая брадиаритмия, переходящая в атриовентрикулярную блокаду. Фаза выдоха при мускариновом синдроме ступенчато растягивается. Приступы бронхоспастического удушья служат причиной возникновения острой эмфиземы лёгких. В отдельных случаях возникающий спазм главного бронха приводит к ателектазу целого лёгкого. Обильная саливация вызывает появление симптома «бороды». Тонкий кишечник спазмируется до предела, что сопровождается рвотой, тенезмами, непроизвольной дефекацией.

МХР и НХР в ЦНС принято называть центральными холинорецепторами (ЦХР), при возбуждении которых возникает центральный холинергический синдром, который характеризуется экстрапирамидными двигательными и психосенсорными расстройствами. Для психосенсорных нарушений, возникающих под влиянием ФОВ, характерны чувство страха, психомоторное возбуждение, дезориентация в пространстве, галлюцинации, нарушение речи, кома. Двигательные расстройства выражаются в треморе конечностей, головы и всего тела. Возникают манежные движения, поза молельщика, атаксия, которая сменяется развитием судорожного состояния, сначала появляются тонические судороги, интенсивность их нарастает до тетанического криза или опистотонуса. После потери сознания судороги приобретают клонико-тонический характер. Интенсивность их постепенно ослабевает до наступления паралитического состояния.

Таким образом, поражение ФОВ вызывает развитие вегетативной бури в организме. Раннее выявление холинергических синдромов лежит в основе диагностики, сортировки и оказания помощи пораженным ФОВ.

ФОВ – это мощный экстремальный фактор, который воздействует на все органы и системы организма и нарушает нормальные кольцевые взаимосвязи всех медиаторных систем.

При интоксикации минимально смертельными дозами ФОВ выявляются изменения содержания в тканях катехоламинов и глюкокортикоидов. Фазе тревоги стрессорной реакции соответствует повышение содержания адреналина и уменьшение запасов норадреналина. Фаза защиты характеризуется временной нормализацией содержания адреналина, а в фазе истощения происходит снижение запасов всех видов катехоламинов, уменьшается масса надпочечных желёз и содержание глюкокортикоидных гормонов.

Одновременно уменьшается масса тимуса, падает количество клеток на единицу массы селезёнки. Отмеченные изменения характеризуют угнетение и истощение ретикуло-эндотелиальной системы, что приводит к ослаблению устойчивости организма к инфекции.

У 80% больных с бытовыми интоксикациями ФОС наблюдается бронхопневмония или отёк лёгких.

В происхождении токсического шока при поражениях ФОВ важную роль играет чрезвычайная импульсация с ХР и интерорецепторов гладкомышечных органов. Возникающее под влиянием такой импульсации парабиотическое торможение дыхательного и сосудодвигательного центров приводит к развитию гипоксии и гипокапнии. Этому способствуют также фибрилляция дыхательной мускулатуры, бронхоспазм, обтурация бронхов бронхиальным секретом, гемодинамические расстройства.

В механизме развития токсического шока заметную роль играет повышение содержание серотонина, или 5- окситриптамина (5-ОТ) в мозговой ткани. Введение 5-ОТ уменьшало продолжительность жизни животных, затравленных ФОС, ускоряло время наступления судорог.

Общие представления о патогенезе отравлений ФОВ.

В патогенезе отравлений ФОВ можно выделить две главные стадии развития интоксикации: Первая стадия- стадия выраженного специфического действия ОВ. Начинается с момента проникновения их в организм и завершается вскоре после развития полной клинической картины отравления. Эту стадию рассматривают как результат угнетения активности холинэстеразы, накопления ацетилхолина в мозге и периферических тканях, а также прямого действия ОВ на тканевые структуры. Процесс атаки ОВ биологических структур отличается быстротой.

Вторая стадия- стадия прямого действия ОВ на тканевые структуры. Через 5 минут после попадания ОВ в организм холинэстераза крови угнетается очень сильно: к этому сроку ОВ вступает в организм во взаимодействие с биохимическими системами органов и тканей, а накапливающийся ацетилхолин способствует дальнейшему нарушению функциональной активности клеток тканей. Раннее введение холинолитиков (атропиноподобные препараты) позволяет купировать практически все проявления токсического действия ФОВ. При этом устраняется токсическое действие ФОВ на ткани и результаты воздействия на тканевые структуры избыточных количеств ацетилхолина.

В первые минуты отравления ФОВ основной задачей будет являться подавление судорожной реакции, тяжёлого бронхоспазма, которые служат характерными проявлениями специфического действия ФОВ.

Клиническая картина при различных путях воздействия на организм, различной тяжести поражения.

Преобладающим путём проникновения зарина в организм является ингаляционный. Формирование в очагах поражения VX происходят в основном за счёт резорбции через кожные покровы и в меньшей степени за счёт ингаляции. Это не исключает возможности поражения вследствие проникновения ФОВ через слизистую глаз, желудка и раневые ткани. Путь проникновения ФОВ в организм оказывает влияние на клиническую картину начальной стадии поражения, но в разгаре интоксикации признаки поражения не зависят от места проникновения ОВ. В течении ингаляционной формы поражения различают период скрытых явлений (3-5 мин.), а также периоды миотический, бронхоспатический, судорожный, паралитический. При благоприятном исходе наблюдают осложнения и последствия интоксикации, полное или частичное выздоровление с временной или постоянной инвалидностью.

Смертельные исходы при поражении пятью смертельными дозами и больше возникают через 15-30 мин. После поражения, а в случае проникновения 2-3 доз через 2-3 часа.

При проникновении ФОВ через кожные покровы период скрытого действия растягивается до 60-90 мин. Поскольку сужение зрачка не типично для данной формы поражения, первый период клинических явлений называется не миотическим, а начальным. Остальные периоды не отличаются от ингаляционной формы поражения. Смертельные исходы наступают через 2,5-3,5 часа после поражения, если не будет оказана медицинская помощь. Установлена строгая зависимость между дозой ФОВ и степенью тяжести интоксикации. По степени тяжести различают формы поражения: стёртая, или амбулаторная- поражения ограничиваются развитием начальной стадии; средней тяжести- характеризуется развитием приступов удушья без судорог; тяжёлая для неё характерно развитие всех стадий, включая судорожную, агональная- при наличии признаков необратимого паралитического состояния.

Лёгкая степень. Возникает через 5-10 минут. Поражённый ощущает стеснение в груди, ухудшение зрения, боли в глазах, особенно при попытке фиксировать взгляд на каком-либо предмете, боли в области лба, тошноту. Поражённые видят только близко расположенные предметы. Резко ухудшается сумеречное зрение.

Объективно: резко выраженный миоз, исчезновение зрачкового рефлекса на свет, гиперемия конъюнктивы, ринорея, гиперсаливация. Активность холинэстеразы угнетена на 15-30%.

Таким образом, основная масса симптомов при лёгкой степени поражения ФОВ связана с М- подобным действием яда.

Средняя степень тяжести. Характеризуется большей выраженностью симптомов лёгкой степени и присоединением явления бронхоспазма: приступами удушья, затруднённым дыханием. Появляется тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул. Резко увеличивается секреция всех желёз. Отмечается беспокойство, страх, тревога, бессонница. Со стороны сердечно-сосудистой системы: в начале тахикардия и некоторое повышение АД, затем брадикардия и снижение АД. Уже в этом периоде могут наблюдаться тремор, фибриллярное подёргивание мышц. Активность холинэстеразы угнетена на 70-80%.

Тяжёлая степень поражения. Характеризуется присоединением симптомов никотиноподобного действия и расстройствами со стороны ЦНС, а именно: судороги, потеря сознания, развитие комы, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров. Наступает остановка дыхания, а затем остановка сердечной деятельности. При очень больших концентрациях возможна молниеносная форма поражения, когда через несколько секунд у пораженного появляются судороги, потеря сознания, расстройство дыхания с последующей его остановкой и прекращением деятельности сердца. Смерть наступает в этих случаях через 1,5-2 минуты. Активность холинэстеразы угнетена на 90-100%. При попадании ФОВ в желудок сначала появляются тошнота, рвота, боли в животе, понос. Затем наступают приступы удушья, фибрилляция всей скелетной мускулатуры, судороги и параличи.

Осложнения и последствия поражения.

Проникновение в организм нескольких смертельных доз ФОВ, запоздалое оказание медицинской помощи вызывает развитие экстремального состояния.

Для него характерны быстрое развитие крайне тяжёлых патологических процессов, при которых типовые механизмы адаптации не получают своего полного развития (В.К. Кулагин, 1976). Такие процессы характеризуются преобладанием признаков необратимых изменений, к которым относятся кома, обездвиживание, продолжительная остановка дыхания и гипотония на уровне 50-40 мм.рт.ст., отсутствие эффекта от введения лечебных средств.

После купирования признаков острой интоксикации, как правило, развивается период осложнений и последствий в форме эпилептиформных приступов, психоастенического и психоорганического синдромов, токсической миокардиодистрофии, бронхопневмонии, отёка лёгких, гепатопатии, нефропатии, полиневритов, сосудистой дистонии и др.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]