Родовые повреждения гипоксического генеза

Родовые повреждения – изменения, напоминающие по своим клинико-морфологическим проявлениям родовую травму, но возникающие вследствие сочетанного действия механических факторов, гипоксии и биохимических нарушений в тканях плода.

Родовые повреждения по своим проявлениям напоминают родовую травму, однако в их генезе основную роль играют острая и хроническая гипоксия, развивающаяся в перинатальном периоде и приводящая к диапедезным кровоизлияниям, отеку, некрозу. Гипоксия является причиной развития субкапсулярных гематом в печени. Последние могут достигать больших размеров, прорываться в брюшную полость и служить источником гемоперитонеума. Кровоизлияния в надпочечники могут быть настолько массивными, что приводят к смерти ребенка от надпочечниковой недостаточности.

Гипоксическое повреждение центральной нервной системы. Возникающая во время родов и в раннем послеродовом периоде гипоксия вызывает в головном мозге недоношенного новорожденного своеобразные изменения, патогенез которых обусловлен особенностями строения незрелого мозга. В головном мозге 18-34 недельных плодов перивентрикулярно расположена зародышевая матриксная зона, представленная скоплением незрелых клеток – предшественников нейронов. Зародышевый слой находится непосредственно под эпендимой, преимущественно в области боковых желудочков. По мере развития плода толщина его уменьшается за счет миграции клеток. Зародышевый слой имеет густую сеть капилляров при почти полном отсутствии глиальных клеток. Сосуды зародышевого слоя обладают очень высокой чувствительностью к гипоксии, ацидозу и изменению давления, которые часто возникают у недоношенных детей. При повышении давления из-за отсутствия стромы сосуды легко рвутся. В свою очередь понижение давления может сопровождаться развитием некротических изменений.

Геморрагическое повреждение возникает чаще, чем ишемическое, и имеет характерную локализацию. При перивентрикулярных кровоизлияниях кровь часто прорывается в просвет желудочков, но иногда кровоизлияние может сопровождаться прорывом крови в перивентрикулярное белое вещество. На месте таких кровоизлияний впоследствии могут обнаруживаться мелкие, окрашенные в бурый цвет перивентрикулярные кисты. Внутрижелудочковые кровоизлияния возникают при прорыве перивентрикулярных гематом в просвет желудочков. Обычно они начинаются в области боковых желудочков, но быстро распространяются по всей желудочковой системе и кровь может заполнять просвет всех желудочков (тампонада). Через отверстие в крыше IV желудочка кровь может распространяться в субарахноидальное пространство основания мозга. При гипоксии в перинатальном периоде могут также наблюдаться субарахноидальные и субпиальные кровоизлияния.

Перечисленные выше кровоизлияния гипоксического генеза чаще всего встречаются у недоношенных и незрелых детей в первые 3 дня после рождения.

Описаны случаи, когда перивентрикулярные кровоизлияния развивались во внутриутробном периоде. У доношенных детей источником внутрижелудочковых кровоизлияний являются не сосуды зародышевого слоя, исчезающего после 34 недели, а сосудистые сплетения желудочков. Частота кровоизлияний из сосудистых сплетений очень высока у детей с «синими» пороками сердца.

Ишемические повреждения головного мозга. У новорожденных они могут развиваться в сером и белом веществе. Спектр возникающих изменений обусловлен особенностями развивающегося мозга. В таком мозге наиболее чувствительны к гипоксии зрелые нейроны и белое вещество. Морфологическая и функциональная зрелость нейронов в различных отделах мозга плода значительно варьируют. Например, ядра черепно-мозговых нервов плода уже полностью сформированы ко II половине беременности, в то же время большинство нейронов коры до конца беременности остается незрелым.

Различная степень созревания нейронов объясняет спектр ишемического повреждения серого вещества мозга у новорожденных: чаще всего поражаются ствол мозга, нейроны мозжечка, таламус и базальные ганглии. Незрелые нейроны коры больших полушарий относительно устойчивы к гипоксии и повреждаются редко.

Некроз белого вещества головного мозга у новорожденных назван перивентрикулярной лейкомаляцией. Полиэтиологична: связана с патологией беременности и родов, родовой травмой черепа, приступами апноэ после рождения, пневмониями, пневмопатиями, сепсисом и другими процессами, которые ведут к гипотонии и гиперперфузии перивентрикулярной области боковых желудочков. Патогенез перивентрикулярной лейкомаляции связан не только с артериальной гипотонией, но и с незрелостью сосудов мозга, венозным застоем, гипоксией, нарушением процессов гемокоагуляции и др.

Повреждение обычно двустороннее, но не всегда симметричное. Лейкомаляция наиболее выражена в области боковых желудочков и может распространяться от перивентрикулярной зоны до субкортикальной. Свежие изменения макроскопически выглядят как очажки серо-белого цвета, нечетко отграниченные от окружающего белого вещества. Микроскопически в пораженных участках определяется некроз с кариопикнозом и отеком белого вещества. Границы некротических участков хорошо выявляются с помощью PAS (ШИК) реакции. В дальнейшем на месте очагов некроза формируются кисты или глиальные рубчики.

Исходы и последствия родовых травм и родовых повреждений

Небольшие кровоизлияния в мозг, его оболочки и нервы довольно быстро рассасываются, на их месте некоторое время сохраняется бурое окрашивание гемосидерином, но затем и оно исчезает. Более крупные повреждения, особенно в головном мозге, оставляют после себя различные изменения, включая дефекты психомоторного развития, эпилепсию, гидроцефалию, микроцефалию, ожирение, нанизм, детский церебральный паралич и др. Необратимые изменения остаются у 20-25 % детей, родившихся с неврологическими травмами. Тяжесть поражения обусловлена не только выпадением тех или иных функций в результате поражения, но и нарушением формирования мозга в постнатальном периоде. Основные морфологические нарушения заключаются в глиозе и нарушении формирования мозга.

Болезни легких

Большую группу заболеваний, характерных именно для перинатального периода, составляют заболевания легких неинфекционной природы, которые клинически проявляются следующими признаками:

• тахипноэ;

• втяжение «уступчивых» мест грудной клетки;

• цианоз и другие признаки дыхательной недостаточности.

Данные заболевания называют синдромом дыхательных расстройств новорожденных или респираторным дистресс-синдромом. Эту группу заболеваний также обозначают термином «пневмопатии».

В основе возникновения лежат:

• незрелость легочной ткани;

• недостаточность сурфактантной системы;

• нарушения центра дыхания;

• внутриутробная гипоксия.

Ведущим звеном в патогенезе пневмопатий является дефицит сурфактанта, что наблюдается у недоношенных детей из-за незрелости легочной ткани. Недостаток сурфактанта приводит к низкому поверхностному натяжению альвеол и ателектазу, гиповентиляции и как следствие – гипоксемии и гиперкапнии. Развивающиеся ацидоз и спазм легочных артерий обусловливают повреждение эндотелия капилляров и эпителия альвеол. В результате этого в альвеолах накапливается богатый фибрином экссудат, выстилающий внутреннюю поверхность альвеол и по внешнему виду получивший название гиалиновых мембран. Последние, нарушая газообмен, усиливают гипоксемию и способствуют снижению синтеза сурфактанта, формируя, таким образом, порочный круг.

Факторами риска для пневмопатий являются заболевания и состояния, приводящие к недостатку сурфактанта в легких новорожденного:

• недоношенность и незрелость;

• внутриутробная гипоксия;

• сахарный диабет матери;

• кесарево сечение.

Врожденный (первичный) ателектаз легких - неполное расправление легкого или его части. Обусловлен незрелостью легочной паренхимы, диафрагмы или другой дыхательной мускулатуры, нарушениями центральной и периферической регуляции дыхательного акта. Может быть следствием повреждения дыхательного центра при родовой травме, обтурации бронхов в случае массивной аспирации, нарушения образования или снижением активности сурфактанта. Наиболее тяжело протекает у недоношенных с массой тела менее 1500 г. Дети рождаются в тяжелом состоянии, с момента рождения определяются симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Макроскопически: безвоздушные легкие занимают 1/2 – 2/3 объема плевральных полостей. Микроскопически: значительная часть легочной ткани безвоздушная. Воздушные полости небольшие, контуры их неровные, разбросаны диффузно, больше в субплевральных отделах. Сосуды межальвеолярных перегородок полнокровны, расширены, полнокровие может сочетаться с периваскулярным отеком. При продолжительности жизни свыше 2 суток присоединяется отек легочной паренхимы, периваскулярные кровоизлияния и кровоизлияния в альвеолы.

Осложнения: ателектатическая пневмония, эмфизема альвеолярная и интерстициальная, пневмоторакс (кроме пневмонии, перечисленные осложнения чаще являются следствием интенсивной терапии и относятся к ятрогенной патологии).

Болезнь гиалиновых мембран называют также респираторным дистресс-синдромом I типа. Одна из основных причин смерти новорожденных. Частота и тяжесть течения обратно пропорциональны гестационному возрасту и массе ребенка. Чаще развивается у недоношенных 22–30 недель беременности, реже после 35 недель и крайне редко у доношенных (главным образом родившихся с низкой массой).

В патогенезе данной болезни наибольшее значение придается незрелости легочной ткани, головного мозга, недостаточности сурфактанта, на фоне которых пусковым моментом является гипоксия. Морфологический субстрат болезни – гиалиновые мембраны – плотные эозинофильные массы, прилегающие к внутренней поверхности альвеол в виде колец или лент. Химический состав мембран: фибрин, белки плазмы, гликозаингликаны, фосфолипиды.

Макроскопически: легкие увеличены, мало воздушные, темно-красные, значительно уплотнены, иногда печеночной консистенции, в задненижних отделах с отпечатками ребер.

Микроскопически: ателектаз терминальных отделов респираторной паренхимы, расширение бронхиол и альвеолярных ходов, наличие гиалиновых мембран в расширенных альвеолярных ходах и бронхиолах, стазы, тромбы (как при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания), расстройства кровообращения (полнокровие, кровоизлияния в строме и альвеолах), отек. В участках ателектаза мембраны не обнаруживаются. Альвеолярный эпителий в местах расположения мембран подвергается некрозу. Характерна стадийность в развитии мембран: 1 сутки – небольшие рыхлые мембраны на фоне отека и ателектаза, 2 сутки – отек уменьшается, мембраны плотные, ателектаз сохраняется, 4-5 сутки - мембраны подвергаются фрагментации, резорбируются альвеолярными макрофагами.

Осложнения: пневмония, внутрижелудочковые кровоизлияния (гипоксического генеза), гиалиновые мембраны могут подвергаться организации с исходом в очаговый фиброз.

Уже через 36 часов после родов определяются первые признаки репарации: регенерируют пневмоциты, мембраны фрагментируются и подвергаются фагоцитозу. Наблюдается активная пролиферация фибробластов, что приводит к частичной организации мембран и фиброзу межальвеолярных перегородок.

Отек и кровоизлияния в легких чаще бывают у новорожденных, проживших более 2 суток.

Макроскопически легкие плотные, тяжелые, с одним или несколькими участками кровоизлияний, обычно занимающими одну или несколько долей. В трахее и бронхах – окрашенная кровью пенистая жидкость.

Микроскопически альвеолы, бронхиолы и некоторые бронхи заполнены эритроцитами. Кровоизлияния могут сочетаться с гиалиновыми мембранами, аспирацией околоплодных вод, пневмонией. Существует мнение, что кровоизлияния в легкие представляют собой проявление острой левожелудочковой недостаточности, т.е. по существу не являются истинной пневмопатией.

Синдром массивной аспирации околоплодных вод и мекония развивается при активации дыхательных движений плода в ответ на внутриутробную гипоксию. При тяжелой гипоксии происходят также рефлекторное усиление перистальтики кишечника и выделение мекония в околоплодные воды, которые при этом окрашиваются в зеленый цвет.

При аспирации мекониальных вод макроскопически легкие приобретают зеленоватый оттенок, в просвете трахеи и крупных бронхов изредка встречаются мекониальные пробки.

Микроскопически в просвете дыхательных путей обнаруживают содержимое околоплодных вод:

1) Слущенные клетки плоского эпителия;

2) Роговые чешуйки;

3) Пушковые волоски (лануго);

4) Частицы мекония.

Основной патогенетический механизм синдрома связан с угнетением сурфактанта меконием, последующим развитием ателектазов и нередко гиалиновых мембран.

Основным осложнением всех рассмотренных форм пневмопатий является пневмония.

Бронхолегочнаяя дисплазия – осложнение терапии пневмопатий (т.е. ятрогенная патология) у недоношенных детей. Большинство таких детей массой тела менее 1500 г в течение продолжительного времени получают кислород в высоких концентрациях и подвергаются искусственной вентиляции легких под высоким давлением.

Макроскопические изменения неспецифичны. Постоянно наблюдается лишь сочетание очагов эмфиземы и ателектаза (дистелектаз).

Микроскопически выявляют:

1) Некроз эпителия дистальных бронхов, бронхиол и альвеол;

2) Мононуклеарную воспалительную реакцию;

3) Пролиферацию фибробластов и миофибробластов, приводящую в итоге к выраженному фиброзу стромы;

4) Регенерация эпителия бронхов и бронхиол сопровождается гиперплазией и плоскоклеточной метаплазией;

5) Мышечный слой бронхов и бронхиол подвергается гиперплазии;

6) Фиброз межальвеолярных перегородок.

В тяжелых случаях возникают облитерирующий бронхит и бронхиолит в сочетании с плоскоклеточной метаплазией эпителия. Наблюдаются признаки персистирующей эмфиземы и легочной гипертензии. Последствиями бронхолегочной дисплазии являются нарушение процессов постнатального развития легких, отсутствие мультипликации альвеол, что ведет к уменьшению размеров и объема легких. Дети, страдающие бронхолегочной дисплазией, отстают в физическом и умственном развитии, подвержены вторичной легочной инфекции.