Перинатальный период начинается с 22 полной недели (154 дня) беременности (время, когда вес при рождении обычно составляет 500 г) и заканчивается на седьмой полный день (168 часов) после рождения. Этот период делится на: антенатальный (с 22 недели до начала родовой деятельности), интранатальный (от начала схваток до рождения) и постнатальный (с момента рождения младенца по седьмой полный день его жизни).
Именно перинатальный период включает в себя такой ответственный этап жизни, как роды. В первые дни после рождения проявляются многие врожденные заболевания. Кроме того, существует ряд заболеваний, характерных именно для перинатального периода.
Недоношенность
Недоношенными считаются дети, родившиеся ранее 37 недель беременности, имеющие массу тела меньше 2500 г и рост менее 45 см. Частота преждевременных родов в среднем составляет 5-10 %.
Причины невынашивания разнообразны, во многих случаях оно обусловлено их комплексом. К основным факторам риска рождения недоношенного ребенка относятся:
-
социально-экономические (отсутствие или недостаточность медицинской помощи, неблагоприятные условия жизни, стрессы, профессиональные вредности);
-
предшествующие медицинские аборты (особенно неоднократные);
-
небольшой интервал между беременностями;
-
хронические соматические и гинекологические заболевания матери;
-
эндокринопатии;
-
гестозы;
-
врожденные пороки развития плода различной этиологии;
-
плацентарная недостаточность;
-
внутриутробные инфекции (особенно, при заражении восходящим путем).
Морфологические признаки недоношенности
-
Пушковое оволосение лица, плеч, спины;
-
Ушные раковины низко расположены, имеют мягкую консистенцию из-за слабого развития хрящей;
-
Ногтевые пластинки на пальцах рук и ног не полностью прикрывают ногтевые ложа;
-
Кости черепа мягкие;
-
У мальчиков яички не опущены в мошонку; у девочек большие половые губы не прикрывают малые;
-
Ядра окостенения в эпифизах длинных трубчатых костей отсутствуют или недоразвиты (у доношенного зрелого плода ядро окостенения нижнего эпифиза бедра достигает 5-6 мм);
-
Внутренние органы недоношенного ребенка имеют макро- и микроскопические особенности, так как процесс гисто- и органогенеза происходит активно в течение всей внутриутробной жизни (и продолжается после рождения). У преждевременно родившегося ребенка имеются признаки незрелости органов и тканей, что, как правило, патогенетически связано с болезнями перинатального периода.
Для недоношенных детей характерна высокая заболеваемость и смертность, причем чем меньше срок беременности и масса тела, тем выше смертность детей.
Очень часто у недоношенных детей развивается дыхательная недостаточность, связанная с незрелостью легочной ткани, повышенной податливостью хрящей грудной клетки и недостаточным развитием грудных мышц, незрелостью центральных механизмов регуляции дыхания. В связи с вышеперечисленным, многие недоношенные новорожденные нуждаются в интубации и искусственной вентиляции легких сразу же после рождения.
У недоношенных новорожденных часто наблюдают заболевания и состояния, большинство из которых характерно именно для перинатального периода: перинатальная гипоксия, гипотермия, гипогликемия, синдром дыхательных расстройств, аномалии водно-солевого обмена, гипербилирубинемия, внутричерепные кровоизлияния, некротизирующий энтероколит, инфекции, ретинопатия, бронхолегочная дисплазия.
Переношенность
Переношенные новорожденные – это дети, родившиеся позднее 42 недели беременности. При переношенной беременности плод может продолжать расти и поэтому бывает необычно большим. При неблагоприятных условиях внутриутробного развития у новорожденного наоборот может наблюдаться дефицит жировой и мышечной ткани. При родах в 42 недели перинатальная смертность удваивается, а в 43 недели – утраивается по сравнению со смертностью детей, родившихся в 38-40 недель.
Частые причины смерти:
-
асфиксия;
-
аспирация мекония;
-
полицитемия;
-
гипогликемия.
В связи с высокой перинатальной смертностью при сроке беременности более 42 недель производят стимуляцию родов.
Морфологические признаки переношенности:
-
Отсутствие сыровидной смазки, сухая, шелушащаяся кожа, возможна частичная мацерация кожи;
-
В тяжелых случаях наблюдается окрашивание меконием кожи, ногтей и пуповины;
-
В проксимальных эпифизах большеберцовой и плечевой костей появляются ядра окостенения, которые у доношенных новорожденных отсутствуют.
Задержка внутриутробного роста плода
Масса тела родившегося ребенка может соответствовать норме для данного срока беременности, не достигать или превышать ее. Задержку внутриутробного роста и развития плода диагностируют у детей, имеющих массу тела ниже 10 перцентилей для данного срока беременности.
Причины задержки делят на три основные группы:
-
Фетальные:
-
генетические причины (расовые, семейные, этнические, хромосомные и генные болезни);
-
внутриутробные инфекции.
Материнские:
-
артериальная гипертензия;
-
гестозы;
-
дефекты питания;
-
хроническая гипоксия (болезни легких, сердца, крови, курение);
-
прием алкоголя, наркотиков;
-
маленький рост;
-
масса тела до беременности менее 50 кг;
-
многоплодная беременность.
-
Плацентарные:
-
гипоплазия, отслойка, предлежание и инфаркты плаценты;
-
инфекции;
-
аномалии пуповины.
Дети с задержкой внутриутробного роста имеют более высокие показатели заболеваемости по сравнению с детьми с нормальной для данного гестационного возраста массой тела. Повышена частота перинатальной асфиксии, гипотермии, гипогликемии и инфекционных заболеваний. Задержка внутриутробного роста, как правило, сочетается с отставанием в созревании внутренних органов. Смертность детей с задержкой внутриутробного роста в 3-5 раз выше средних показателей.
Отставание в росте может быть симметричным, когда масса, длина и окружность головы снижены на равное количество перцентилей. Это гипопластический вариант задержки внутриутробного роста. Такой вариант наблюдается, если рост нарушается в I и II триместрах беременности. У большинства детей в органах уменьшено количество клеток. Гипопластический вариант характеризуется плохим прогнозом.
Если рост и окружность головы нормальные или снижены на меньшую долю, чем масса тела ребенка, такую «асимметричную» форму называют гипотрофическим вариантом задержки внутриутробного развития. Этот вариант наблюдается, если рост нарушается в последние 2-3 месяца беременности. У детей повышен риск перинатальных осложнений, но в целом прогноз более благоприятный, чем при гипопластическом варианте задержки внутриутробного роста.
Родовая травма и родовые повреждения
Родовая травма – разрушение тканей или органов плода, возникающее в процессе родов в результате действия механических сил. Родовая травма проявляется разрывами, переломами, размозжением ткани в месте механического воздействия и часто сопровождается расстройствами кровообращения.
Предрасполагающие факторы:
-
несоответствие размеров плода и таза матери (анатомически узкий таз, избыточная или недостаточная масса плода);
-
недоношенность;
-
стремительные или затяжные роды;
-
аномалии положения или предлежания плода;
-
различные акушерские манипуляции (наложение щипцов, вакуум-экстрактора, поворот плода на ножку и др.).
Виды родовой травмы по локализации. Различают родовую травму:
1) черепа;
2) позвоночника;
3) нервов;
4) костей скелета;
5) внутренних органов.
Виды родовой травмы черепа:
1. Родовая опухоль представляет собой подкожные кровоизлияния и отек в области предлежащей части плода. Это частый вид родовой травмы, обычно не имеющий клинического значения.
2. Кефалогематома характеризуется скоплением крови под надкостницей костей свода черепа. Поскольку надкостница плотно прикреплена к кости в области черепных швов, скопление крови ограничивается пределами одной (чаще теменной) кости. Эта форма не имеет большого клинического значения, однако в редких случаях скопление крови может нагнаиваться.
3. Травма костей черепа проявляется в переломах, трещинах, вклинения костей, надрывах и разрывах швов, чаще теменных, лобных и затылочных костей. В настоящее время она встречается редко.
4. Эпидуральные кровоизлияния образуется при трещинах и переломах костей свода черепа, реже при разрыве средней менингеальной артерии.
5. Разрыв дупликатур твердой мозговой оболочки и крупных вен, сопровождающийся субдуральными кровоизлияниями – самый частый вид смертельной родовой травмы черепа. Разрыв намета мозжечка составляет 90-93 % всех смертельных родовых травм. Он нередко сопровождается субдуральными кровоизлияниями в средней и задней черепных ямках. Разрыв большой вены мозга (вена Галена): кровоизлияния в полость черепа при этом бывают особенно массивными, располагаются субдурально в продольной щели, субарахноидально и даже могут проникать в желудочки мозга.
Родовая травма и повреждения позвоночника. Составляют менее 1 % летальных родовых травм. Родовая травма позвоночника проявляется в виде разрывов и растяжений межпозвоночных дисков, перелома позвоночника (чаще в области VI-VII шейного позвонка), отрыва тел позвонков и их отростков. При переломах и разрывах позвоночника, как правило, наблюдают массивные кровоизлияния в окружающие ткани. Тяжелая травма позвоночника может сопровождаться разрывом или размозжением спинного мозга, разрывом его оболочек. Однако повреждение спинного мозга чаще бывает связано не с механическим повреждением позвоночника, а с нарушением кровообращения в бассейне позвоночных артерий с развитием ишемии в области ствола мозга, мозжечка и шейного отдела спинного мозга. Травму спинного мозга наблюдают чаще, чем травму позвоночника, ее клиническая симптоматика зависит от локализации и вида повреждения.
Родовая травма периферических нервов может иметь центральное и периферическое происхождение. Чаще встречается паралич лицевого нерва, плечевого сплетения и диафрагмального нерва.
Морфологически отмечают:
1) Отек;
2) Эндо- и периневральные кровоизлияния;
3) Надрывы или разрывы нервов с массивными кровоизлияниями (редко).
Родовая травма костей скелета
Перелом ключицы - один из наиболее частых видов родовой травмы, встречается у 0,5-3% всех новорожденных. Переломы плечевой кости (при затруднении извлечения ручки плода) и костей голени (при экстракции плода за ножку) встречаются редко.