Билет 38

1. Наружная поверхность основания черепа. Отверстия и их назначение.

Наружное основание черепа:отделы,отверстия,их значеия. Наружное основание черепа, basis cranii externa, слагается из нижних поверхностей как лицевого (без нижней челюсти), так и мозгового черепа. Наружное основание черепа может быть разделено на три отдела: передний, средний и задний. Передний отдел состоит из твердого неба, palatum osseum, и альвеолярной дуги верхней челюсти; в задней части твердого неба заметен поперечный шов, sutura transversa, на месте соединения образующих его неб­ного отростка челюсти и горизонтальной пластинки небной кости; по сред­ней линии проходит шов, sutura mediana, соединяющий парные части твердого неба и на своем переднем конце сливающийся с foramen incisivum. В задней части твердого неба, вблизи альвеолярной дуги, заметно foramen palatinum majus, представляющее собой выход canalis palatinus major; еще более кзади на нижней поверхности пирамидального отростка находятся отверстия малых небных каналов. Средний отдел простирается от заднего края твердого неба до переднего края большого затылочного отверстия. На передней границе этого отдела находятся отверстия, chodnae. В заднем отделе основания черепа находится яремное отверстие — foramen juguldre, через которое проходят IX, X и XI черепные нервы, и от него начинается яремная вена

2. Плевра, ее отделы, границы; полость плевры, синусы плевры.

Плевра, pleura, являющаяся серозной оболочкой легкого, подразделяется на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто плеврой (легочной), которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру.

Висцеральная (легочная) плевра, pleura visceralis (pulmonalls). Книзу от корня легкого образует легочную связку, lig. pulmonale.

Париетальная (пристеночная) плевра, pleura parietalis, в каждой половине грудной полости образует замкнутый мешок, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой. Исходя из положения частей париетальной плевры, в ней выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную плевру. Реберная плевра, pleura costalis, покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков и лежит непосредственно на внутригрудной фасции. Медиастинальная плевра, pleura mediastindlis, прилежит с латеральной стороны к органам средостения, справа и слева сращена с перикардом; справа она граничит также с верхней полой и непарной венами, с пищеводом, слева — с грудной аортой.

Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол плевры, cupula pleurae, ограниченный с латеральной стороны лестничными мышцами. Спереди и медиально к куполу плевры прилежат подключичные артерия и вена. Над куполом плевры находится плечевое сплетение. Диафрагмальную плевра, pleura diafragmatica, покрывает мышечную и сухожильную части диафрагмы, за исключением центральных ее отделов. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется плевральная полость, cavitas pleuralis.

Синусы плевры. В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются плевральные синусы, recessus pleurdles. Эти синусы являются резервными пространствами правой и левой плевральных полостей.

Между реберной и диафрагмальной плеврой имеется ребернодиафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus. В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находится диафрагмомедиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis. Менее выраженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Здесь образуется реберномедиастинальный синус, recessus costomediastinalis.­

Границы плевры. Справа передняя граница правой и левой реберной плевры от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до VI ребра, где она уходит вправо и переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную.

Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, так же как и справа, позади грудино-ключичного сочленения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела грудины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра, где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне XII ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади соответствует задней линии перехода реберной плевры в медиастинальную.

3. Воротная вена

V. portae, воротная вена, представляет толстый венозный ствол, располо­женный в lig. hepatoduodenale вместе с печеночной артерией и ductus choledochus. Слагается v. portae позади головки поджелудочной железы из селезеночной вены и двух брыжеечных — верхней и нижней. Направляясь к воротам печени в упомянутой связке брюшины, она по пути принимает vv. gastricae sinistra et dextra и v. prepylorica и в воротах печени разделяется на две ветви, которые уходят в паренхиму печени. В паренхиме печени эти ветви распадаются на множество мелких веточек, которые оплетают печеночные дольки (vv. interlobulares); многочисленные капилляры проникают в самые дольки и слагаются в конце концов в vv. centrales, которые собираются в печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Таким образом, система воротной вены в отличие от других вен встав­лена между двумя сетями капилляров: первая сеть капилляров дает начало венозным стволам, из которых слагается воротная вена, а вторая находится в веществе печени, где происходит разделение воротной вены на ее конечные разветвления. V. lienalis, селезеночная вена, несет кровь из селезенки, желудка (через v. gastroepiploica sinistra и vv. gastricae breves) и из поджелудочной железы, вдоль верхнего края которой позади и ниже одноименной артерии она направляется к v. portae.Vv. mesentericae superior et inferior, верхняя и нижняя брыжеечные вены,соответствуют одноименным артериям. V. mesenterica superior на своем пути принимает в себя венозные ветви от тонкой кишки (vv. intestinales), слепой кишки, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки (v. colica dextra и v. colica media), и, проходя позади головки поджелудочной железы, соединяется с нижней брыжеечной веной. V. mesenterica inferior начинается из венозного сплетения прямой кишки, plexus venosus rectalis. Направляясь отсюда вверх, она на пути принимает притоки от сигмовидной ободочной кишки (vv. sigmoideae), от нисходящей ободочной кишки (v. colica sinistra) и от левой половины поперечной ободочной кишки. Позади головки подже­лудочной железы она, соединившись предварительно с селезеночной веной или самостоятельно, сливается с верхней брыжеечной веной. Корни воротной вены анастомозируют с корнями вен, относящихся к системам верхней и нижней полых вен, образуя так называемые порто­кавальные анастомозы, имеющие практическое значение. Если сравнить брюшную полость с кубом, то эти анастомозы будут находиться на всех его сторонах, а именно: 1. Наверху, в pars abdominalis пищевода, между корнями v. gastricae sinistrae, впадающей в воротную вену, и vv. esophageae, впадающими в w. azygos et hemyazygos и далее в v. cava superior.2. Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rectalis superior, впадающей через v. mesenteria inferior в воротную вену, и w. rectales media (приток v. iliaca interna) et inferior (приток v. pudenda interna), впадаю­щих в v. iliaca interna, и далее v. iliaca communis — из системы v. cava inferior. 3. Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют w. paraumbilicales, идущие в толще lig. teres hepatis к воротной вене, v. epigastrica superior из системы v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) и v. epigastrica inferior из системы v. cava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis). 4. Сзади, в поясничной области, между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных vv. lumbales (из системы v. cava inferior).

4. 5 пара черепных нервов.

N. trigeminus, тройничный нерв, развивается в связи с первой жабер­ной дугой (мандибулярной) и является смешанным. Чувствительными своими волокнами иннервирует кожу лица и передней части головы, граничит сзади с областью распространения в коже задних ветвей шейных нервов и ветвей шейного сплетения. Кожные ветви (задние) II шейного нерва заходят на территорию тройничного нерва, вследствие чего возникает пограничная зона смешанной иннервации шириной в 1 —2 поперечника пальца. Тройничный нерв также является проводником чувствительности от рецепторов слизистых обо­лочек рта, носа, уха и конъюнктивы глаза, кроме тех отделов их, которые являются специфическими рецепторами органов чувств (иннервируемых из I, И,. VII, VIII и IX пар).

Ветви эти следующие: первая, или глазная, п. ophthalmicus, вторая, или верхнечелюстная, п. maxilldris, и третья, или нижнечелюстная, п. mandibuldris. Двигательный корешок тройничного нерва, не принимающий участия в образовании узла, проходит свободйо под последним и затем присоединя­ется к третьей ветви. Тройничный нерв человека является результатом слия­ния двух нервов животных: 1) п. ophthalmicus profundus, или п. trigeminus I, и 2) п. maxillomandibularis, или п. trigeminus. Следы этого слияния бывают заметны и в ganglion trigeminale нерва, который часто бывает двой­ным. Соответственно этому ramus ophthalmicus есть бывший п. ophthalmicus profundus, а две остальные ветви составляют п. maxillomandibularis, который, являясь нервом первой жаберной дуги, имеет строение типичного висцераль­ного нерва: ganglion trigeminale его гомологичен наджаберному узлу, ramus maxillaris — преджаберной ветви, a ramus mandibularis — зажаберной ветви. Этим объясняется, что ramus mandibularis является смешанной ветвью, а radix motoria минует узел нерва.

Каждая из трех ветвей тройничного нерва посылает тонкую веточку к твердой оболочке головного мозга.

Первая ветвь тройничного нерва. N. ophthalmicus, глазной нерв, выходит из полости черепа в глазницу через fissura orbitalis su­perior, но перед вступлением в нее еще делится на три ветви: п. frontalis, п. lacrimalis и п. nasociliaris.

N. frontalis, лобный нерв, направляется прямо кпереди под крышей глазницы через incisura (или foramen) supraorbital в кожу лба, здесь он называется п. supraorbital, давая по пути ветви в кожу верхнего века и медиального угла глаза.

N. lacrimalis, слезный нерв, идет к слезной железе и, пройдя через нее, оканчивается в коже и конъюнктиве латерального угла глаза. До входа в слезную железу п. lacrimalis соединяется с п. zygomaticus (от второй ветви тройничного нерва). Через этот «анастомоз» п, lacrimalis по­лучает секреторные волокна для слезной железы и снабжает ее также чувствительными волок­нами.

3. N. nasoeiliaris, носореснич-ный нерв, иннервирует переднюю часть носовой полости (nn. ethmoi­dales anterior et posterior), глазное яблоко (nn. ciliares longi), кожу медиального угла глаза, конъюнк­тиву и слезный мешок (п. infrat-rochlearis). От него отходит также

соединительная ветвь к ganglion ciliare. N. ophthalmicus осуществляет чувст­вительную (проприоцептивную) иннервацию глазных мышц при помощи связей с 111, IV и VI нервами.

Gandlion ciliare, ресничный узел, в форме продолговатого комочка около 1,5 мм длиной лежит в задней части глазницы на боковой стороне зритель­ного нерва.

Вторая ветвь тройничного нерва (рис. 324). N. maxilldris, верхнечелюстной нерв, выходит из полости черепа через foramen rotundum в крыловидно-небную ямку; отсюда его непосредственным продолжением является п. infraorbitalis, идущий через fissura orbitalis inferior в sulcus и canalis infraorbitalis на нижней стенке глазницы и затем выходящий через foramen infraorbitale на лицо где он распадается на пучок ветвей. Ветви эти, соединяясь отчасти с ветвями п. facialis, иннервируют кожу нижнего века, боковой поверхности носа и верхней губы.

От п. maxillaris и его продолжения, п. infraorbitalis, отходят, кроме того, следующие ветви:

N. zygomaticus, скуловой нерв, к коже щеки и передней части височной области.

Nn. alveolares superiores в толще maxilla образуют сплетение, plexus denta­lis superior, от которого отходят rami dentales superiores к верхним зубам и rami gingivales superiores к деснам.

3. Rr. ganglionares соединяют п. maxillaris с ganglion pterygopalatinum.

Ganglion pterygopalatinum, крылонебный узел, расположен в крыловидно-небной ямке медиально и книзу от п. maxillaris. В узле, относящемся к вегетативной нервной системе, прерываются парасимпатические волокна, идущие из вегетативного ядра п. intermedius к слезной железе и железам оболочки слизистой носа и неба в составе самого нерва и далее в виде п. petrosus major (ветвь лицевого нерва).

Третья ветвь тройничного нерва (рис. 326). N. mandibularis, нижнечелюстной нерв, имеет в своем составе, кроме чувствительного, весь двигательный корешок тройничного нерва, идущий из упомянутого двигатель­ного ядра, nucleus motorius, к мускулатуре, возникшей из нижнечелюстной дуги, а потому иннервирует мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти, кожу, ее покрывающую, и другие производные нижнечелюстной дуги. По выходе из черепа через foramen ovale он делится на две группы ветвей.

А. Мышечные ветви:

К соименным мышцам: п. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygo­idei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris veli palatini, n. mylohyo­

fdeus; последний отходит от n. alveolaris inferior, ветви п. mandibularis, и иннервирует также переднее брюшко m. digastricus.

Б. Чувствительные ветви:

1. N. buccalis к слизистой оболочке щеки.

2.N. lingualis ложится под слизистую оболочку дна полости рта. Отдавп. sublingualis к слизистой оболочке дна полости рта, он иннервируетслизистую оболочку спинки языка на протяжении ее передних двух третей. В том месте, где п. lingualis проходит между обеими крыловидными мышцами, к нему присоединяется выходящая из fissura petrotympanica тонкаяветочка лицевого нерва — chorda tympani. В ней проходят исходящие изnucleus salivatorius superior п. intermedii парасимпатические секреторные волокна для подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез. Она несет также в своем составе вкусовые волокна от передних двух третей языка. Волокна самого п. lingualis, распространяющиеся в языке, являются проводниками общей чувствительности (осязания, боли, температурной чувстви­тельности).

3.N. alveolaris inferior через foramen mandibulae вместе с одноименнойартерией уходит в канал нижней челюсти, где дает ветви ко всем нижнимзубам, предварительно образовав сплетение, plexus dentalis inferior. У переднего конца canalis mandibulae n. alveolaris inferior дает толстую ветвь, п. mentalis, которая выходит из foramen mentale и распространяется в коже подбородка и нижней губы. N. alveolaris inferior — чувствительный нерв с небольшой примесью двигательных волокон, которые выходят из него у foramen mandibulae в составе п. mylohyoideus.

4. N. auriculotemporalis проникает в верхнюю часть околоушной железы и идет в височную область, сопровождая a. temporalis superficialis. Дает секре­торные ветви к околоушной слюнной железе (о происхождении их см. ниже), а также чувствительные