Билет 33

Внутренняя поверхность основания черепа:ямы,отверстия,их значения.

Внутренняя поверхность основания черепа может быть осмотрена лишь после горизонтального или сагиттального распила черепа. Basis cranii in­terna — внутренняя, или верхняя, поверхность основания черепа, разделяет­ся на 3 ямки, из которых в передней и средней помещается большой мозг, а в задней — мозжечок. Границей между передней и средней ямками служат задние края малых крыльев клиновидной кости, между средней и задней — верхний край пирамид височных костей.Передняя черепная ямка, fossa cranii anterior, образуется глазнич­ной частью лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости и малыми крыльями клиновидной.Средняя черепная ямка, fossa cranii media, лежит глубже, чем передняя. Средняя часть ямки образуется турецким седлом. В состав боковых частей входят большие крылья клиновидной кости, pars squamosa и передняя поверхность пирамид височных костей. Отверстия средней ямки: canalis opticus, fissura orbitalis, superior, foramen rotundum, foramen ovale, foramen spinosum, foramen lacerum.Задняя черепная ямка, fossa cranii posterior, самая глубокая и объемистая. В состав ее входят: затылочная кость, задние части тела клиновидной кости, pars petrosa височной кости и нижнезадний угол темен­ной кости. Отверстия: foramen magnum, canalis hypoglossal, foramen jugulare, canalis condylaris (иногда отсутствующий), foramen mastoideum (более посто­янное), porus acusticus internus (на задней поверхности пирамиды).

Матка: топография, строение, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

Матка, uterus, представляет собой непарный полый мышечный орган, расположенный в по­лости таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. В ней разли­чают дно, тело и шейку. Дном, fundus uteri, называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело, corpus uteri, имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка, cervix uteri, является продолжением тела, но более круглая. Шейка матки своим наружным концом вдается в верхний отдел влагали­ща, причем часть шейки, вдающаяся во влагалище, носит название вла­галищной части, portio vaginalis. Верхний же отрезок шейки, примыкающий непосредственно к телу, называется portio supravaginal. Передняя и задняя поверхности отделены друг от друга краями, margo uteri (dexter et sinister). Вследствие значительной толщины стенок матки полость ее, cavitas uteri, невелика в сравнении с величиной органа. На фронтальном разрезе полость матки имеет вид треугольника, ос­нование которого обращено ко дну матки, а верхушка — к шейке. В углы основания открываются трубы, а у верхушки треугольника полость матки продолжается в полость, или канал, шейки, canalis cervicis uteri. Место перехода матки в шейку сужено и носит название перешейка матки, isthmus uteri. Канал шейки открывается в полость влагалища маточным отверстием, ostium uteri. Маточное отверстие, или зев матки, ограничено двумя губами, labium anterius et posterius..

Стенка матки Наружный, perimetrium,— это висцеральная брюшина, сросшаяся с маткой и образующая ее серозную оболочку, tunica serosa.. Средний, myometrium, — это мышечная оболочка, tunica muscularis. Мышечная оболочка, составляющая главную часть стенки, состоит из не­исчерченных волокон, переплетающихся между собой в различных на­правлениях. Внутренний, endometrium, — это слизистая оболочка, tunica mucosa.

Топография. При пустом мочевом пузыре дно матки направлено впе­ред, а передняя ее поверхность — вперед и вниз; подобный наклон матки вперед носит название anteversio. При этом тело матки, перегибаясь вперед, образует с шейкой угол, открытый кпереди, anteflexio. При растяжении пузыря матка может быть отклонена назад (retroversio), продольная ось ее будет идти сверху вниз и вперед. Изгиб матки назад (retroflexio) пред­ставляет собой патологическое явление.Брюшина покрывает спереди матку до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь. Уг­лубление брюшины между мочевым пузырем и маткой носит название excavatio vesicouterina. Передняя поверхность шейки матки соединяется по­средством рыхлой клетчатки с задней поверхностью мочевого пузыря. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом про­тяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на rectum. Глубокий брюшинный карман между rectum сзади и маткой и влагалищем спереди называется excavatio rectouterine. Вход в этот карман с боков ограничен складками брюшины, plicae rectouterinae, которые идут от задней поверхности шейки матки к боковой поверхности rectum. В толще этих складок, кроме соединительной ткани, заложены пучки гладких мы­шечных волокон, тт. rectouterine По боковым краям матки брюшина с передней и задней поверхностей переходит на боковые стенки таза в виде широких связок матки, ligg. lata uteri, которые по отношению к матке (ниже mesosalpinx) являются ее брыжейкой, mesometrium. Матка с ее широкими связками располага­ется поперечно в тазу и, как указывалось выше, делит полость его на два отдела — передний, excavatio vesicouterina, и задний — excavatio rectouterina. Медиальный участок широкой связки меняет свое положение в связи с изменением положения матки, располагаясь при антеверсии почти горизонтально, причем передняя его по­верхность обращена вниз, а задняя — вверх. Латеральный участок связки расположен более вертикально в са­гиттальном направлении. В свобод­ном крае широкой связки заложена маточная труба, на передней и зад­ней поверхностях заметны валико-образные возвышения от lig. teres uteri и lig. ovarii proprium. К зад­ней поверхности широкой связки прикреплен яичник посредством ко­роткой брыжейки, mesovarium. Треугольный участок широкой связ­ки, заключенный между трубой сверху, mesovarium и яичником сни­зу, является брыжейкой трубы, me­sosalpinx, состоящей из двух листков широкой связки, тесно прилежащих друг к другу. Матка получает артериальную кровь из a. uterina и частично из a. ovarica. A. uterina, питающая матку. Кровь от матки оттекает по венам, образующим plexus utennus.. Отводящие лимфа­тические сосуды матки идут в двух направлениях: 1) от дна матки вдоль труб к яичникам и далее до поясничных узлов; 2) от тела и шейки матки в толще широкой связки, вдоль кровеносных сосудов к внутренним (от шейки матки) и наружным под­вздошным (от шейки и тела) узлам. Лимфа из матки может также оттекать в nodi lym­phatici sacralis и в паховые узлы по круглой маточной связке. Иннервация матки происходит из plexus hypogastrics inferior (симпатическая) и от пп. splanchnici pelvini (парасимпатическая). Из этих

нервов в области шейки матки обра­зуется сплетение, plexus uterovaginalis.

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы таза и нижней конечности. Таз.

В тазе лимфатические узлы располагаются преимущественно вдоль кровеносных сосудов, а также на поверхности внутренностей таза. Здесь имеются следующие группы: 1) nodi lymphatici iliaci externi et communes вдоль наружной и общей подвздошной артерий; отводящие пути их направляются к nodi lymphatici lumbales; 2) nodi lymphatici iliaci interni (9 — 12) на боковой стенке тазовой полости; их отводящие пути идут к узлам, расположенным по ходу общей подвздошной артерии; 3) nodi lymphatici sacrales, небольшие узелки вдоль a. sacralis mediana; отводящие пути направляются к nodi lymphatici iliaci communes, расположенным близ pro-montorium. В указанные узлы впадают отводящие лимфатические сосуды органов малого таза, о чем сказано при описании соответственного органа. Нижняя конечность. Лимфатические узлы нижней конечности распо­лагаются в следующих местах :1.В подколенной ямке — nodi lymphitici popliteales. 2. В паховой области — nоdi lymphitici mguinales. Они лежат тотчас ниже паховой связки и делятся на поверхностные и глубокие, nodi lymphatici inguinales superficiales et profundi: а)поверхностные паховые узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales, располагаются на широкой фасции бедра, ниже места прободения ее v. sarhena magna; б)глубокие паховые узлы, nodi lymphatici inguinales profundi, лежат в той же области, но под широкой фасцией. Поверхностные лимфатические сосуды впадают в две группы коллекторов, идущих вдоль v. saphena magna до nodi lymphatici inguinales superficiales (медиальная группа) и вдоль v. saphena parva до nodi lymphatici popli-teales (заднелатеральная группа). В заднелатеральную группу коллекторов и подколенные узлы отводится лимфа из кожи, подкожной клетчатки и поверхностных фасций небольшой области ноги (IV и V пальцы, латеральный край стопы, нижнелатеральная поверхность голени). Из всей остальной области ноги она течет в медиаль­ную группу колекторов и далее в паховые узлы, без перерыва в подколенных узлах. Поверхностные лимфатические сосуды верхней трети бедра попадают в паховые узлы, куда впадают также поверхностные сосуды ягодичной области, передней стенки живота и наружных половых органов. Глубокие лимфатические сосуды стопы и голени, включая суставную капсулу коленного сустава, впадают в подколенные узлы, откуда лимфа по глубоким коллекторам, сопровождающим бедренную артерию, достигает nodi lymphatici inguinales profundi. В них же отводится лимфа от глу­боких образований бедра. В результате большая группа узлов, располо­женных в паховой области, собирает лимфу со всей нижней конечности, передней стенки живота (ниже пупка), ягодичной области, промежности и наружных половых органов и частично от внутренних (матка). Выносящие сосуды паховых узлов идут вдоль наружной подвздошной артерии и вены к наружным, затем общим подвздошным лимфатическим узлам, откуда лимфа попадает в поясничные узлы и стволы, trunci lum­bales.

Крестцовое сплетение

Длинные ветви, plexus sacralis, — самое значительное из всех сплете­ний, слагается из передних ветвей ГУ (нижней части) и V поясничного нерва и таких же ветвей четырех крестцовых нервов {SY — SIV), выходящих из передних отверстий крестца. Нервы сплетения, соединяясь друг с другом, образуют толстый ствол седалищного нерва, выходящий через foramen infrapiriforme из тазовой полости. Ветви, отходящие от крестцового сплетения, можно разделить на короткие и длинные. Первые разветвляются в области пояса нижней конечности, а вторые снабжают всю нижнюю конечность, за исключением той ее части, которая снабжена ветвями поясничного спле­тения. Длинные ветви. 1. N. cutaneus femoris posterior (Sh SIb Sin) выходит из таза вместе с седалищным нервом, а затем спускается вниз под m. gluteus maximus на заднюю поверхность бедра. С медиальной своей стороны он дает веточки, идущие под кожу нижней части ягодацы (nn. clunium inferiores) и к промежности (rami perineales). На бедре на поверхности задних мыщц доходит книзу до подколенной ямки и дает многочисленные ветви, которые распространяются в коже задней стороны бедра и голени. 2. N. ischiadicus, седалищный нерв — самый крупный из нервов всего тела, представляет непосредственное продолжение крестцового сплетения, содержа­щее волокна всех его корешков. Выйдя из тазовой полости через большое седа­лищное отверстие ниже m. piriformis, прикрывается m. gluteus maximus. Дальше книзу нерв выходит из-под нижнего края этой мышцы и спускается отвесно на задней стороне бедра под сгибателя­ми голени, В верхней части подколенной ямки он обыкновенно делится на две свои главные ветви: медиальную, более тол­стую, п. tibialis, и латеральную, по­тоньше, п. peroneus (fibularis) communis. Довольно часто нерв бывает разделен на два отдельных ствола уже на всем протя­жении бедра. Ветви седалищного нерва. 1. Rami musculares к задним мышцам бедра: m. semitendinosus, т. semimembra­nosus и к длинной головке т. biceps femoris, а также к задней части m. adductor magnus. Короткая головка m, biceps полу­чает веточку от малоберцового нерва. Отсюда же отходит веточка к коленному суставу, 2. N. tibialis, большеберцовый нерв (LIV, Lv, Si, Sin), идет прямо вниз посередине подколенной ямки по тракту подколенных сосудов, затем входит в canalis cruropopliteus и, сопровождая в нем а. и vv. tibiales posteriores, доходит до медиальной лодыжки. Позади последней п. tibialis разделяется на свои конечные ветви, nn. plantares lateralis et medialis, проходящие в одноимен­ных бороздках подошвы. На голени п. tibialis дает п. interdsseus cruris, который иннервирует все три глубокие мышцы. N. plantaris medialis вместе с одноименной артерией проходит в sulcus plantaris medialis вдоль медиального края m. flexor digitorum brevis и снабжает эту мышцу и мышцы медиальной группы. . В общем распределение nn. plantares medialis et lateralis соответствует ходу n. medianus и п. ulnaris на кисти. 3. N. peroneus (fibularis) communis, общий малоберцовый нерв (LtV, Ly. Si, Su), идет латерально от п. tibialis к головке малоберцовой кости, где он прободает начало m. peroneus longus и делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь малоберцового нерва, п. peroneus (fibularis) superficialis, спускается между mm. paronei в canalis musculoperoneus superior, отдавая к ним мышечные ветви. Одна из них, п. cutaneus dorsalis medialis, иннервирует медиальную сторону большого пальца и обращенные друг к другу края II и III пальцев (nervi digitales dorsales). Другая ветвь, п. cutaneus dorsalis inter­medius, делится на nn. digitales pedis, иннервирующие обращенные друг к другу стороны тыльной поверхности II —V пальцев. Глубокая ветвь малоберцового нерва, п. peroneus (fibularis) profundus, проходит в сопровождении a. tibialis anterior. N. peroneus profundus вместе с сопровождающей его артерией выходит на тыл стопы, иннервирует короткий разгибатель пальцев.