Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

27. КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования. В области того участка, где должно находиться резцовое отверстие, имеется очаг гомогенного разрежения костной ткани с четкими границами {рис. 27.5.1). Этот очаг имеет округлую форму и расположен строго по средней линии. На него проецируются интактные корни зубов с сохранением периодонтальной щели. Ошибки в установлении диагноза возникают при наличии разрушенных верхних центральных резцов. На рентгенограмме необходимо определить присутствует ли разрушение периодонтальной щели зуба, который проецируется на кисту. Последнее указывает на имеющуюся радикулярную кисту. Окончательный диагноз устанавливается после проведения патогистологического исследования.

Глобуломаксиллярные кисты (интрамаксиллярные, шаровидно - верхнечелюстные) располагаются между боковым резцом и клыком на верхней челюсти. Образуются из эпи-телия в месте сращения двух эмбриональных лицевых отростков: лобного (processus globulahs) и верхнечелюстного {processus maxillaris). Это неодонтогенные эпителиальные кисты челюстных костей. Оболочка их тонкая и выстлана плоским, кубическим или цилиндрическим эпителием.

Кисты растут медленно, безболезненно. Нередко их обнаруживают случайно. Клинически они проявляют себя в виде безболезненного выпячивания в преддверии полости рта или неба. Могут прорастать в полость носа или в верхнечелюстную пазуху. Расположена киста в области интактных зубов. Нагноение кист бывает редко. При пункции можно получить прозрачную жидкость с кристаллами холестерина.

На внутриротовои рентгенограмме имеется участок гомогенного разрежения костной ткани округлой формы с четкими границами. Киста расположена между интактным боковым резцом и клыком (рис. 27.5.2).

Рис. 27.5.2. Рентгенограммы верхней челюсти больных с глобуломаксиллярными кистами (а,б,в,г).

690

27.5. НЕОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Отмечается дивергенция (расхождение) корней этих зубов, периодонтальная щель сохранена. Диагноз усложняется если боковой резец или клык разрушен (периодонтитный).

Носоальвеолярные кисты (носогубные кисты преддверия носа) развиваются из остатков эмбрионального эпителия на границе трех эмбриональных отростков: лобного, наружного носового и верхнечелюстного. Киста выстлана оболочкой, покрытой плоским, кубическим, переходным или мерцательным эпителием. Располагаются в области носогубной борозды под основанием крыла носа.

Носоальвеолярные кисты находятся на передней стенке верхнечелюстной кости в преддверии полости рта, в проекции корней бокового резца и клыка. Вызывают деформацию (вдавление) наружной кортикальной пластинки. В области носогубной борозды под основанием крыла носа, имеется малоподвижное, эластичное выпячивание округлой формы с четкими границами и неспаянное с окружающими тканями. Может наблюдаться сужение входа в нос. Данные кисты, локализуясь на верхнечелюстной кости расположены в толще мягких тканей. При пункции можно получить прозрачную, желтоватую, несколько вязкую, жидкость с кристаллами холестерина. Рентгенологически киста ничем себя не проявляет, в некоторых случаях может быть небольшое округлое просветление (за счет углубления) костной ткани в месте нахождения кисты. Зубы, расположенные в зоне кисты, интактные. Диагноз уточняется при проведении оперативного вмешательства.

27.6. ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ

Кисты челюстей лечатся хирургическим способом. Известны два основных оперативных метода — цистэктомия и цистотомия.

Цистэктомия это радикальный хирургический метод лечения, который заключается в полном удалении оболочки кисты с последующим зашиванием операционной раны наглухо (наложением на рану первичного глухого шва).

Цистотомия это метод оперативного лечения, при котором удаляется наружная (передняя) стенка кисты вместе с прилегающей к ней костью и имеющуюся внутрикостную полость сообщают с преддверием рта, т.е. кистозную полость превращают в добавочную бухту полости рта.

Показанием к иистэктомии являются одонтогенные и неодонтогенные кисты челюстей в любом возрасте.

Показанием к иистотомии могут быть:

1. большие кисты верхней челюсти, которые прорастают в верхнечелюстную пазуху с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки;

2.обширные кисты нижней челюсти со значительным истончением костных стенок челюсти (в том случае, если полное удаление оболочки кисты может значительно ослабить прочность челюсти и способствовать возникновению патологического перелома);

3.старческий возраст больного или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, эндокринных, кахексия и др,);

4.гематологические заболевания (геморрагические диатезы, гемофилия и т.п.);

5.в сменном прикусе, если при попытке полного удаления оболочки кисты могут повредиться зачатки постоянных зубов, что отразится на формировании нормального прикуса.

Преимуществом иистэктомии нужно считать то, что удаляется вся оболочка кисты, которая подвергается патоморфологическому исследованию, а в образовавшейся костной полости происходит репаративная регенерация кости, т.к. послеоперационная рана зашивается наглухо.

Недостатки иистэктомии: травматичность операции; возможность повреждения рядом расположенных интактных зубов; травмирование нервно-сосудистого пучка; вероятность вскрытия стенок верхнечелюстной пазухи или носовой полости; не исключена возможность аутолиза (разложения) кровяного сгустка, находящегося в костной полости.

Преимущества иистотомии: малая травматичность; операция легко выполнима; нет опасности повреждения фолликулов постоянных или интактных зубов, а также окружающих костных структур, полостей и нервно-сосудистых стволов.

Недостатки иистотомии: нерадикальность оперативного вмешательства; образование добавочных бухт (полостей), которые требуют длительного послеоперационного ухода; наличие послеоперационных деформаций челюстей; образовавшиеся открытые послеоперационные дефекты челюстей ухудшают очищение полости рта ротовой жидкостью, что создает условия для размножения микроорганизмов.

Методика операции цистэктомии. Оперативное вмешательство проводится под местным обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти делают трапециевидный (в передних отделах) или угловой (в боковых отделах) разрез. Горизонтальный разрез слизистой проводят по гребню альвеолярного отростка при отсутствии зубов или по шейке зубов. Разрез делают до кости. Боковые разрезы мягких тканей для отслаивания

слизисто-надкостничного лоскута необходимо проводить так, чтобы они проходили по

691

27. КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

здоровой кости, т.е. на расстоянии не менее 1 см от рентгенологических границ кисты.

Это следует делать потому, чтобы не было совпадения линий швов с дефектом кости, что приводит к образованию свищей, ведущих в послеоперационную костную полость. Отслаивают распатором слизисто-надкостный лоскут. В дальнейшем приступают к трепанации кости или расширению уже имеющегося трепанационного отверстия (рис. 27.6.1).

Рис. 27.6.1. Этапы проведения цистэктомии : а - отслоение слизисто-надкостничного лоскута, 6 - внешний вид костной раны после удаления кистознои оболочки.

Рис.27.6.2. Рентгенограммы нижней челюсти больного с радикулярной кистой, а -до операции, б - через неделю после ее проведения (полость заполнена кергапом).

692

27.6. ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 27.6.3. Рентгенограмма больной с резидуальной кистой верхней челюсти до операции (а) и через два месяца после проведения цистэктомии и заполнения костного дефекта кергапом (6).

Отверстие в кости делают или расширяют до таких размеров, чтобы обеспечить хороший обзор всей полости и находящихся в ней корней зубов. Затем приступают к вылущиванию оболочки кисты. При помощи распатора (гладилки или другого инструмента) по краю полости отделяют оболочку кисты от кости. Отслаивать оболочку нужно осторожно, чтобы ее не повредить и не оставить участки оболочки на костной стенке. В области корней зубов и противоположной костной стенки оболочку лучше отделять хирургической ложкой. После промывания антисептиками и 3% раствором перекиси водорода тщательно осматривают образовавшуюся полость, чтобы не оставить в ней участки кистозной оболочки. Если имеется обильно кровоточащий костный сосуд, то его «забивают» при помощи тупого инструмента или исполь-зуют гемостатические препараты. Костными кусачками или острой хирургической ложкой сглаживают острые края. После горизонтального рассечения надкостницы в области

переходной складки слизисто-надкостничный лоскут становится более подвижным (мобилизация лоскута). Костная полость к этому времени должна выполниться кровяным сгустком. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и рану зашивают обычным или хромированным кетгутом или шелком. Последний снимают на седьмые сутки после операции. Необходимо следить, чтобы была тщательно проведена изоляция костного дефекта от полости рта. В противном случае будет происходить инфицирование кровяного сгустка и расхождение швов. При этом осложнении послеоперационная рана будет заживать не первичным, а вторичным заживлением.

Регенерация послеоперационного костного дефекта происходит путем соединительнотканной организации кровяного сгустка с последующим длительным его замещением остеоидной тканью. Регенерация происходит со стороны стенок костной полости к ее центру, т.е. концентрически. Срок полного восстановления дефекта различен и зависит от размеров кисты, локализации, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и составляет от 3-х месяцев до одного года, а при больших размерах кисты — 2 года и даже более. Регене-

рирует кость пристеночно, а в центре остается участок, заполненный фиброзной тканью (характерно для больших кист челюстей). При проведении рентгенографии челюсти начинающие врачи этот очаг затемнения в центре полости могут оценить как осложнение после проведенного оперативного вмешательства. Длительная регенерация костного дефекта уменьшает прочность кости.

При больших кистах челюстей нередко происходит аутолиз кровяного сгустка. По нашим данным, это осложнение встречается у 27% больных с кистами больших размеров (более 3 см в диаметре). Кровяной сгусток инфицируется, что приводит к частичному расхождению раны. В этом случае приходится длительно промывать послеоперационный костный дефект до тех пор, пока он не выполнится грануляционной тканью. Однако инфицированию кровяного сгустка может способствовать его ретракция (уменьшение, сокращение). Между кровяным сгустком и костной полостью образуется пространство, заполненное сывороткой крови (плазма без фибриногена). Сыворотка крови легко может проникать через линию швов в полость рта и создавать условия для инфицирования послеоперационной костной раны.

693

27.6, ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ

ГВ. Вардаев, 1995 В.Н. Балин и соавт., 1996 и др.); гидроксиапатит в сочетании, с коллагеном или др. веществами (Р.К. Абоянц и соавторы. , 1996 ; И.Ю. Гончаров и соавторы , 1996 ; А.С. Григорян и соавторы. , 1996 и др.); остим - 100гидроксиапатит ультравысокой дисперсности (В.П. Зуев и соавторы., 1996 и др.); ильмаплант (А.А. Тимофеев , Г.В. Вардаев, 1995); остеогель (А.А. Тимофеев, В.П. Цислюк, 1999); композит на основе полиакриламидного геля и гидроксиапатита (А.С. Григорян, 1997) и другие материалы.

В клинике челюстно-лицевой хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования для пломбирования костных дефектов челюстей в течение многих лет применяется остеотропныи препарат из керамического гидроксиапатита и трикальциифосфата под названием «КЕРГАП» . Препарат выпускается в виде геля, порошка, гранул разного размера или в виде блока. Все параметры используемого материала соответствуют международным стандартам. Кергап рекомендован к применению Минздравом Украины (протокол № 7 от 31.07.1996 г.). Получены положительные результаты (рис. 27.6.2-27.6.5).

Пластическая цистэктомия - это операция, при которой полностью удаляется оболочка кисты, но послеоперационную рану не зашивают, а в образовавшийся костный дефект вводят слизисто-надкостничный лоскут и удерживают его в ней при помощи йодоформного тампона. Применяется эта операция очень редко, обычно при дефекте слизисто-надкостничного лоскута. При нагноении кровяного сгустка и расхождении послеоперационной раны можно, после антисептической обработки костного дефекта, вправить слизисто-надкостничный лоскут в костную полость и тампонировать йодоформным тампоном.

Методика иистотомии. Операцию выполняют под местной анестезией. Полуовальный слизисто-надкостничный лоскут выкраивают с основанием, обращенным к переходной складке. Удаляется передняя (наружная) стенка челюсти, т.е. делается костное окно по наибольшему диаметру кисты. Иссекается наружная (передняя стенка) кистозной оболочки. Острые края тщательно сглаживаются. Слизисто-надкостничный лоскут вправляют в полость кисты. Последняя тампонируется йодоформной марлей, которая удерживает лоскут у входа в полость. Через неделю проводят замену йодоформного тампона на такой же срок. Всего делают от 3 до 5 таких замен тампонов. Примерно через 3-4 недели после операции полость эпителизируется и превращается в добавочную бухту полости рта.

Особенности хирургического лечения РЭДИКУЛЯРНЫХ кист. Перед проведением цистэктомии, при одонтогенных кистах , необходимо провести пломбирование корней причинного зуба, который подлежит резекции, а также зубов, проецируемых в полость кисты. Лучше это делать накануне операции, чтобы не вызвать обострения воспалительного процесса в кисте. После пломбирования корней зубов следует сделать контрольный рентгенснимок, чтобы убедиться в правильности их пломбирования. Если причинный зуб не подлежит сохранению, то его удаляют.

Во время проведения цистэктомии выполняют резекцию верхушки корня причинного зуба. Удаляя оболочку кисты за верхушками корней входящих в нее зубов необходимо следить за тщательностью проведения этой манипуляции. Если нет уверенности, что вся оболочка кисты за верхушкой корня какого-либо зуба удалена, то приходится ее резецировать с последующим выскабливанием оболочки. Резекции верхушек зубов проводят в том случае, если затруднено (технически сложно) удалить оболочку за этими корнями. Ретроградного допломбирования корней зубов не рекомендуем проводить, т.к. это удлиняет сроки репаративной регенерации костного дефекта челюсти.,

Если во время проведения цистэктомии пришлось осуществить резекцию верхушек корней незапломбированых зубов, входящих в полость кисты, то пломбирование каналов этих зубов желательно проводить не ранее чем через один месяц после операции (в этот период в пристеночном регенерате уже приобладает костная ткань, которая будет препятствовать свободному проникновению пломбировочной массы за пределы верхушки корня зуба).

В том случае, если корень причинного зуба входит в полость кисты более чем на 1/3 его длины, то он подлежит обязательному удалению.

Особенность хирургического лечения ФОЛЛИКУЛЯРНЫХ И парадентальных кист за-

ключается в том, что зубы, которые послужили причиной развития кисты подлежат обязательному удалению.

ПРИ оперативном лечении эпидермоидных кист челюстей следует помнить, что данные образования могут иметь «дочерние» кисты, которые расположены рядом с основной кистой. Если не удалить «дочернюю» кисту, то не происходит полного удаления опухолеподобного образования и развитие кисты продолжается.

Особенности удаления кист, ПРОРОСШИХ В верхнечелюстную пазуху. Принцип операции заключается в том, что костный дефект, который образовался после удаления кисты соединяют с верхнечелюстной пазухой с последующим сообщением образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом (делается риностома). Операция называется оро-антральной

695

27.6. ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ

перфорацией костной стенки челюсти. Дренирование гнойного очага лучше осуществить дренажом выполненным из полутрубки (трубки, разрезанной вдоль ее длины).

К плановому оперативному лечению (цистэктомии) приступают только после ликвидации острых воспалительных явлений.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

ответ; V - неправильные ответы.

697

А.А.Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

28.КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Кисты мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи могут быть врожденными и приобретенными. К врожденным опухолеподобным образованиям следует отнести дермоидные (эпидермоидные) кисты, срединные и боковые кисты шеи, кисты околоушной области. К приобретенным - ретенционные кисты сальных желез (атеромы), кисты слизистых желез верхнечелюстных пазух и посттравматические кисты. Кисты больших и малых слюнных желез, а также кистовидные изменения выводных протоков (рассмотрены в главе 25 данного Руководства) могут быть приобретенными (чаще) или врожденными (реже).

28.1.ДЕРМОИДНЫЕ(ЭПИДЕРМОИДНЫЕ)КИСТЫ

Развиваются в результате порока развития эктодермы. В связи с особенностями патогенеза данные кисты имеют определенную локализацию: в области мягких тканей дна полости рта и шеи (встречаются чаще), поднижнечелюстной, периорбитальной и периназальной областях. Крайне редко дермоидные (эпидермоидные) кисты располагаются в околоушно-жева- тельной, височной и щечной областях. Встречаются в любом возрасте, однако чаще в более молодом.

а)

Рис. 28.1.1 Внешний вид больных с дермоидными кистами:

а - мягких тканей нижнего отдела дна полости рта; б - верхней трети шеи справа.

ПатоморсЬология. Стенка дермоидной кисты (тератомы) состоит из всех слоев кожи (дермы и эпидермиса) и ее производных (сальных и потовых желез, волос). Дерма представлена сосочковым (находится ближе к эпидермису) и сетчатым (ретикулярным) слоями. Оболочка дермоидной кисты плотная (толщиной от 1 мм до 2 мм), наружная поверхность кисты гладкая, цвет — желтовато-белый. Макроскопически стенка представлена плотной фиброзной тканью с выраженным сосочковым слоем, в котором находятся сальные и потовые железы, волосяные луковицы. Внутренняя поверхность кисты выстлана многослойным плоским эпителием. Содержимое дермоидов (кистозных тератом) представляет собой кашицеобразную (салоподобную)

703