встречаются бласты, плазмоциты, тучные клетки, лимфоциты и эозинофилы. Однако если любой тип этих клеток составляет более 5%, то это указывает на отклонение от нормы. Любая опухолевая клетка аномальна. В заключение определяют запас железа путем окраски железной лазурью. Этот краситель более всего подходит и для выявления сидеробластов.
В большинстве случаев исследование костного мозга проводят для выявления или оценки распространенности злокачественных опухолей гематологического или негематологического происхождения. К числу других наиболее частых показаний относятся:
Тромбоцитопения
Уменьшение числа мегакариоцитов в костном мозге свидетельствует, что причиной тромбоцитопении является снижение выработки тромбоцитов; увеличение числа мегакариоцитов дает основание предполагать разрушение тромбоцитов в периферической крови. Упомянутые отклонения отчетливо проявляются только при выраженной патологии. Различить эти два типа нарушений в некоторых случаях, не прибегая к исследованию костного мозга, удается благодаря использованию достаточно информативного показателя СОТ.
Мегалобластная и железодефицитная анемии
Картина костного мозга при обеих болезнях патогномонична: мегалобластическая ядерно-цитоплазматическая диссоциация или отсутствие положительной реакции при окраске на железо, а также общая или эритроидная гиперплазия. По мере увеличения надежности методов определения в крови уровней трансферрина, железа, витамина B12 и фолиевой кислоты, а также клеточных показателей во многих случаях окончательный диагноз можно будет ставить без исследования костного мозга. Вопрос о необходимости выполнения этой относительно безопасной, но неприятной для больного и дорогостоящей процедуры решается в каждом случае индивидуально.
Аплазия одной или нескольких клеточных линий
Исследование костного мозга является скорее качественным, чем количественным. При наличии цитопении в периферической крови увеличение числа клеток этой же линии в костном мозге говорит о периферической деструкции или неэффективном кроветворении. Напротив, уменьшение числа клеток данной линии свидетельствует о недостаточности костного мозга.
Син Р. Линч, Дэвид А. Липшиц (Sean R. Lynch, David A. Lipschitz)
ГЛАВА 3
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
ВВЕДЕНИЕ
В организме человека почти все железо связано с белками. Существуют три важнейшие группы железосодержащих ме-
таллопротеидов: белки, имеющие в своем составе группу гема
иобладающие способностью транспортировать и накапливать
кислород; |
ферменты, |
участвующие |
в |
окислительно- |
восстановительных реакциях, и специфические |
белки, |
перено- |
||
сящие и запасающие железо [Wrigglesworth, Baum, 1980]. При-
мерно три четверти содержащегося в организме железа функционально активно. В состав гемоглобина циркулирующих эритроцитов входит 62% всего железа организма, 8% содержится в миоглобине, а остальное — в тканевых ферментах. Большую часть оставшихся 25% составляют запасы, из которых железо может быть быстро доставлено в места его функционального использования [Bothwell et al., 1979]. Дефицит железа возникает при снижении его общего содержания в организме, причем это снижение может проявляться как в виде уменьшения запасов железа без функциональных нарушений, так и полным истощением запасов с развитием тяжелой анемии (табл. 6).
МЕТАБОЛИЗМ ЖЕЛЕЗА
В организме человека происходит интенсивный метаболизм железа. Оно постоянно перемещается из мест его накопления к местам расходования и обратно. В этом круговороте, однако, количественно преобладает обмен, связанный с синтезом гемоглобина [Finch et al., 1970]. Каждые сутки плазма крови переносит от 30 до 35 мг железа, большая часть которого поступает в красный костный мозг, где включается в гемоглобин созревающих клеток эритроидного ряда. Процесс переноса (круговорот железа плазмы) несложно измерить, введя в кровь меченный радионуклидным железом трансферрин. В норме около 80% введенного радионуклидного железа через 14 дней обнаруживается в циркулирующих эритроцитах[эритроцитарная утилизация, по Hosain и соавт. (1967)]. Железо, включенное в эритроциты, остается в циркулирующей крови приблизительно 120 дней до поглощения эритроцитов макрофа-
гами, что происходит обычно в |
селезенке, после чего он |
|
сразу же возвращается в плазму |
или |
ступаетпо в клеточные |
запасы, где находится в течение |
различного времени[Lynch |
|
et al., 1974]. |
|
|
Т а б л и ц а 6. Стадии развития |
железодефицитных со- |
|
стояний |
|
|
Большинство исследований транспорта железа в организме выполнено у молодых индивидуумов. Кинетика железа была также изучена у одного мужчины и шести женщин в возрасте от 61 до 80 лет [Marx, Dinant, 1982]. Полученные результаты сравнивали с соответствующими показателями у семи мужчин и трех женщин 19—50 лет. Круговорот железа плазмы был -не сколько выше у лиц старшего возраста (125±47 мкмоль/л крови/24 ч) по сравнению с молодыми лицами(112±27 мкмоль/л крови/24 ч), тогда как эритроцитарная утилизация у пожилых была ниже (82% против 85%). Таким образом, круговорот неэритроидного железа (железа, предназначенного для других
тканей, помимо костного мозга) у пожилых индивидуумов по сравнению с молодыми был значительно увеличен(соответственно 29 и 17 мкмоль/л крови/24 ч).
ВСАСЫВАНИЕ ЖЕЛЕЗА
Постоянный уровень железа в организме поддерживается путем уравновешивания скорости его всасывания со скоростью неизбежных потерь. Из множества известных факторов, способных в экспериментальных условиях изменять всасывание железа, только три представляются существенными в физиологических условиях. К ним относятся: количество поступившего с пищей железа, его биодоступность и, наконец, состояние запасов железа в организме данного индивидуума [Lynch, Morck, 1983]. Содержание железа в пище жителей стран Запада -со
ставляет в |
среднем 6 |
мг/4,2 МДж [Wretlind, 1970]. |
Недавно |
||
проведенные |
в |
США |
диетологические |
исследования |
показали, |
что у пожилых |
потребление железа |
находится на |
адекватном |
||
уровне. Такой уровень сохраняется даже при снижении калорийности потребляемой пищи, поскольку параллельно возрастает пищевая плотность железа — с 6 до 8 мг/4,2 МДж {Lynch et al., 1982]. Вместе с тем надо отметить, что пищевой дефицит может возникать у лиц, относящихся к группам риска, к числу
которых |
следует |
причислить |
пациентов |
домов |
престарелых |
||||
[Jansen, |
Harrill, |
1974], |
инвалидов |
и |
одиноких [Caird |
et |
|||
al., 1975; Steen |
et al., |
1977], |
а |
также |
лиц |
пожилого |
воз- |
||
раста, разнообразие пищи которых ограничено из-за их бедности или стойкого отвращения к определенным пищевым продук-
там [Boykin, 1976].
Полноценное потребление зависит от биодоступности пищевого железа не меньше, чем от его абсолютного содержания в пище [Bothwell et al., 1979]. Железо, входящее в со-
став |
|
гема, |
всасывается в |
виде |
интактного |
порфиринового |
|
кольца |
и |
обладает высокой |
биодоступностью |
практически |
во |
||
всех |
мясных продуктах. Однако даже |
в западных странах |
на |
||||
долю |
железа гема приходится лишь незначительная часть его |
|
общего поступления в организм с |
пищей. Пищевое железо во |
|
всех |
остальных формах (негемовое |
железо) растворяется и |
прежде чем всосаться становится компонентом общего пищевого пула желудочно-кишечного тракта. Ассимиляция из этого пула во многом зависит от состава пищи. Важнейшими пищевыми факторами, способствующими полноценному всасыванию железа, являются, по-видимому, мясо и аскорбиновая кислота [Monsen et al., 1978]. Поэтому у стариков биодоступность пищевого железа может уменьшаться из-за ограниченного разнообразия пищи. Данные второго обследования влияния питания на здоровье
(Health and Nutrition Survey), проведенного в США, свиде-
тельствуют, что с возрастом снижается роль потребления пищевого железа, приходящаяся на мясные продукты[Lynch et al., 1982]. Такая тенденция может вести к снижению биодоступности железа по двум причинам: из-за уменьшения в пище количества железа, входящего в состав гема, и вследствие сниженной биодоступности не-гемового железа.
Могут нарушаться также и физиологические механизмы ассимиляции железа. Сообщалось о снижении всасывания [Bon-
net et al., 1960; Freiman et |
al., 1963; Jacobs, Owen, |
1969]. К сожалению, в ранних |
исследованиях недостаточно |
контролировалось состояние запасов железа в организме, что затрудняет интерпретацию полученных результатов. Jacobs, Owen (1969) измеряли всасывание железа из стандартизованного пищевого продук-тас у здоровых людей— 8 мужчин и 28 женщин. Авторы считали, что организм этих лиц насыщен железом, поскольку у них был нормальный уровень гемоглобина, содержание железа в сыворотке превышало11,6 мкмоль/л (в среднем 20,9 мкмоль/л) и коэффициент насыщения сыворотки железом был выше 18% (в среднем 32%). Возраст обследованных варьировал от 21 года до 78 лет. Установлено, что с возрас-
том снижается всасывание неорганического железа, но не железа, входящего в состав гема.
Поскольку хлористоводородная кислота способствует всасыванию неорганического железа, не влияя на всасывание гемового, авторы предположили, что обнаруженное ими явление может быть следствием чаще встречающихся у пожилых лиц атрофии слизистой оболочки желудка и гипохлоргидрии.
Позднее Marx (1979) показал, что в условиях насыщения железом его соединения с сульфатом аммония всасываются одинаково хорошо в организме как молодых, так и старых людей и что у лиц обеих возрастных групп в ответ на дефицит железа развиваются соответствующие этому дефициту реакции. Поскольку хлористоводородная кислота существенно не влияет на всасывание как гемового железа, так и растворимых солей
двухвалентного |
железа [Jacobs et al., 1964], результаты |
двух упомянутых |
исследований дают основание считать, что |
при старении не нарушаются поглощение и транспорт названных выше форм железа в слизистой оболочке, и что гипохлоргидрия ограничивает всасывание менее растворимых форм пищевого железа.
У молодых людей, организм которых насыщен железом, через 2 нед примерно 80% всосавшегося железа обнаруживается в циркулирующих эритроцитах. Недавно установлено, что у по-
жилых |
лиц |
включение |
такого |
железа в эритроциты |
снижено |
[Marx, 1979; |
Marx, Dinant, 1982]; причиной этого может быть |
||||
увеличенная |
задержка |
железа при |
его прохождении через |
пе- |
|
чень. |
|
|
|
|
|
ЭКСКРЕЦИЯ ЖЕЛЕЗА
Способность организма увеличивать всасывание железа ограничена его потреблением с пищей. Поэтому неудивительно, что дефицит железа возникает чаще всего при увеличении потребности в нем в результате ускоренного роста (раннее детство) или интенсивной потери (менструация, беременность и лактация). У пожилых неизбежные физиологические потери минимальны. Они возникают вследствие слущивания клеток кожи, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, а также выделения небольших количеств железа с потом, желчью и мочой. С помощью радионуклидных методов Finch (1959) установил, что уровень суточной экскреции железа составляет 0,61 (±0,08) мг у 57—84-летних мужчин и 0,64 (±0,05) мг у 59— 77-летних женщин. У женщин во время менструации потери гораздо больше—1,22 (±0,11) мг в сутки. Используя тот же метод при обследовании трех групп молодых мужчин, Green и соавт. (1968) получили величины от 0,90 до 1,02 мг в сутки.