Дж. Дэвид Бессман (У. David Besstnan)
ГЛАВА 2
НОРМАЛЬНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ВВЕДЕНИЕ
В последнее десятилетие с появлением полуавтоматических анализаторов крови, регистрирующих множество параметров, интерпретация данных анализа крови претерпела изменения скорее качественные, чем количественные. Величины и показатели, полученные с помощью методов ручного подсчета, в настоящее время пересмотрены, и те из них, которые характеризуются точностью и воспроизводимостью, приняты и используются в практике. Менее желательно вводить новые величины, появление которых обусловлено способностью анализаторов измерять новые переменные. Появление некоторых из таких переменных опережает создание надежной шкалы показателей нормы, что затрудняет трактовку необычных результатов. Поскольку автоматизированный анализ крови обычно является первым этапом гематологического обследования, клиницист должен извлекать максимальную информацию из результатов анализа. Поэтому в данной главе не только описываются нормальные показатели, но и вкратце говорится о новых переменных: как их измерять, в каком виде представлять и для чего они нужны.
Методы исследования системы гемостаза в обычной лабораторной практике не претерпели кардинальных изменений, поэтому их обсуждение будет сравнительно кратким. Однако и в этой области в ближайшие годы ожидаются важные перемены.
АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Эритроциты
1.Число эритроцитов определяют прямым способом. Их идентифицируют по размеру, а не по содержанию гемоглобина, что может приводить к искусственно завышенным результатам, если в пробе в значительных количествах присутствуют клетки близких размеров — чаще всего лимфоциты [Bessman, 1980]. Однако такой артефакт встречается редко, и в его отсутствие результаты воспроизводятся с точностью до 1%.
2.Содержание гемоглобина определяют прямым спосо-
бом. Оно может искусственно завышаться при выраженной гиперлипидемии, в отсутствие которой результаты воспроизводятся с точностью до 2%.
3.Общий объем эритроцитов (ООЭ) прямым способом больше не определяют. Величина ООЭ, полученная при осаждении эритроцитов центрифугированием, соответствовала отношению объема осажденных эритроцитов к объему всей пробы крови. Столбик осажденных эритроцитов содержит небольшое, но постоянно присутствующее количество плазмы, проникшей между этими клетками. Чем более неправильную форму имеют эритро-
циты, тем больше плазмы проникает между |
ними и тем |
менее |
|||
точна |
определенная |
таким |
способом |
величина [VanООЭ |
|
Assendelft, England, 1982]. |
|
|
|
||
ном |
В отличие от описанного способа при автоматизирован- |
||||
определении ООЭ |
рассчитывают как |
произведение |
числа |
||
эритроцитов и среднего объема эритроцита(MCV), благодаря чему удается решить проблему, связанную с примесью плазмы. Однако поскольку MCV в некоторой степени зависит от формы эритроцитов и их деформируемости (см. ниже), то ООЭ будет искусственно завышаться при тех же заболеваниях, при которых искусственно завышается MCV. При автоматизированном определении ООЭ такой артефакт много меньше. Вероятно, именно из-за этого автоматизированное определение величины средней концентрации гемоглобина в эритроците(СКГЭ) (см. ниже) имеет сравнительно небольшое значение. При автоматизированном определении воспроизводимость ООЭ составляет 3%.
4.Средний объем эритроцита(MCV) измеряют прямым способом с помощью автоматизированного счетчика. Шкала для измерения MCV разработана применительно к клеткам с идеальной формой поверхности и деформируемостью: размеры клеток неправильной формы несколько завышаются. Следует подчеркнуть, что общепринятого стандарта дляMCV нет [International Committee for Standardisation of Haematology, 1979, 1980, 1982]. Дублирующаяся ошибка составляет около 1 фл.
5.Среднее содержание гемоглобина в эритроците (ССГЭ)
рассчитывают как отношение содержания гемоглобина к соответствующему числу эритроцитов. Поскольку содержание гемоглобина сравнительно постоянная величина (см. ниже), вариа-
ции ССГЭ определяются в основном величинойMCV. Поэтому данный показатель не имеет существенного самостоятельного значения при интерпретации результатов анализа крови.
6. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците
(СКГЭ) равняется отношению содержания гемоглобина к произведению числа эритроцитов на MCV. Поэтому любая неточность любого из трех параметров, характеризующих эритроциты и измеряемых прямыми способами, приводит к аномальному значению СКГЭ. Следовательно, СКГЭ — прекрасный индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию. Вместе с тем ее величина незначительно меняется у больных и здоровых лиц, в частности при железодефицитном состоянии ее снижение недостоверно [Gottfried, 1979]. Таким образом, автоматизированное определение величины СКГЭ имеет важное значение для контроля качества и выявления артефактов, но не для диагностики или классификации анемий. Дублирующаяся ошибка составляет 2%.
7. Широта распределения эритроцитов по объему
(ШРЭО) рассчитывается как показатель дисперсии объема эритроцитов по отношению к среднему значению. В большинстве приборов этот показатель вычисляется как коэффициент вариации или отношение величины стандартного отклонения к средней данного распределения. В некоторых приборах ШРЭО — это величина самого стандартного отклонения. Вторая величина гораздо менее полезна, чем первая. При использовании только стандартного отклонения величина ШРЭО изменяется так ,же как MCV и определение нормального показателя существенно затрудняется. Если же используется коэффициент вариации, то
показатели |
нормы не зависят от MCV. Вместе с тем даже если |
в качестве |
ШРЭО избирается коэффициент вариации, фактиче- |
ское значение показателя для одной и той же пробы крови существенно варьируется при определении на разных приборах, имеющих различные программы [Bessman, 1980] и производимых разными фирмами [Coulter Electronics, 1982; Technicon Corporation,1983]. Такая вариабельность показателя происходит из-за того,что различные фирмы используют разные методы обработки исходных данных при построении кривой в ходе анализа. На практике это означает, что работающий с данным прибором должен знать, какие величины являются нормальными для
используемого им оборудования. Это важно, |
поскольку ШРЭО |
|
имеет |
потенциальную ценность для начальной классификации |
|
нарушений эритроидного кроветворения, как |
будет показано |
|
ниже. |
|
|
8.Гистограмма распределения эритроцитов по объе-
му иллюстрирует распределение |
эритроцитов по |
размерам в |
данной пробе крови. Гистограмма |
демонстрируется |
на дисплее |
анализа тора и (или) изображается на бумаге с помощью печатающего устройства. В норме и при большинстве видов патологии гистограмма отражает унимодальное распределение и может быть проанализирована методами гауссовой статистики [Bessman, 1982]. При определенных видах патологии, часть которых приведена в качестве иллюстрации в данной главе, гистограмма имеет более сложный вид, часто патогномоничный для конкретного заболевания.
Классификация эритроцитарных нарушений
Обычно при классификации нарушений эритроцитов -ис пользуют два подхода: морфологический, основанный на эритроцитарных индексах [Wintrobe, 1981], и физиологический, базирующийся на данных о количестве ретикулоцитов (Hillman, Finch, 1969J. Предпочтение отдается морфологической классификации, которая является точной и простой, поскольку основывается на данных автоматизированного анализа крови. Однако эта классификация относит нарушения эритроцитов к той или иной группе без учета их физиологической основы. Что, например, общего у таких различных заболеваний, как железо-
дефицитное |
состояние, фрагментация |
эритроцитов и талассе- |
мии, кроме |
низкого значения MCV? И |
наоборот, физиологиче- |
ская классификация основывается на четких различиях в выработке эритроцитов: снижении или повышении. Следует отметить, однако, что воспроизводимость метода подсчета ретикулоцитов довольно низка. Этот подсчет не осуществляется в процессе автоматизированного анализа крови. Поэтому подсчет ретикулоцитов следует рассматривать скорее как вторичный, а не первичный тест при анализе крови.
В соответствии со снижением или повышением MCV можно выделить две большие группы нарушений. Мелкие эритроциты характерны для железодефицитных состояний, анемии, сопутствующей хроническим заболеваниям, талассемии и гипертиреоза. Крупные эритроциты типичны для заболеваний, сопровождающихся мегалобластным кроветворением (анемия при недостаточности витамина B12 и фолиевой кислоты, а также некоторые редкие врожденные нарушения синтеза пиримидиновых и пуриновых оснований), но встречаются и при болезнях с нормобластным кроветворением, таких как алкоголизм, гипотиреоз, гипопластическая анемия, ретикулоцитоз, сидеробластная анемия, опухоли, осложнения лекарственной терапии (особенно при лечении цитотоксическими и противосудорожными препаратами), предлейкоз, а также при поражениях печени. Нормохромная анемия (эритроциты нормальных размеров) характерна для по-
чечной недостаточности, вторичных анемий и некоторых разновидностей гемолитической анемии.
Одновременное применение показателей MCV и ШРЭО позволяет выработать более полную классификацию нарушений эритроцитов и использовать морфологические критерии для выявления функциональных различий. В табл. 2 перечислены некоторые патологические состояния, которые различаются значениями MCV (высокое, нормальное или низкое) и ШРЭО (высо-
кое или нормальное). Как уже упоминалось, СКХЭ более не является важным критерием классификации, и поэтому традиционные термины «нормохромный» и «гипохромный» малопригодны. Гораздо информативней термины «гомогенный» и «гетерогенный», соответствующие нормальному или увеличенному показа-
телю ШРЭО (Bessman et al., 1983].
Т а б л и ц а 2. Классификация анемий по данным автоматизированного анализа крови
Гистограмма распределения эритроцитов отличается от обычного унимодального.
Функциональное значение показателя ШРЭО можно оценить при рассмотрении приведенной классификации, приняв во внимание, что: заболевания, обусловленные снижением клеточной пролиферации, характеризуются нормальной ШРЭО, независимо от значений MCV: микроцитарные гомогенные — анемии при хронических заболеваниях; нормоцитарные гомогенные — анемии при хронических заболеваниях; макроцитарные гомогенные — апластическая анемия.
Увеличение ШРЭО при любых значенияхMCV характерно для заболеваний, обусловленных нарушением питания: микроцитарные гетерогенные — дефицит железа; нормоцитарные гетерогенные — ранние стадии недостаточности железа, фолиевой кислоты или витамина B12; макроцитарные гетерогенные — недос-
Гемолитические анемии (нарушение мембран или актвтаточность фолиевой кислоты или витамина B12.
Рис. 1. Дерево принятия решения при оценке нарушений эритроцитов на основании результатов автоматизированного анализа крови.
Можно сделать |
два |
важных практических замечания. |
Первое, увеличение ШРЭО |
при |
нормальном MCV свидетельствует |
о переливании крови [Bessman et al, 1983] или о ранней стадии недостаточности питания. Если ранним признаком железодефицитного состояния является снижение запасов железа, определяемое по насыщению трансферрина, концентрации ферритина или с помощью исследования костного мозга, то при анализе крови о железодефицитном состоянии свидетельствует увеличение ШРЭО [Bessman et al., 1983]. Только на более позд-
них стадиях заболевания развиваются микроцитоз и анемия (табл. 3). Второе, низкий MCV при нормальном показателе ШРЭО указывает на гетерозиготную талассемию. Напротив, при снижении MCV и увеличении ШРЭО можно предположить железодефицитное состояние и необходимо провести дополнительное об-
следование [Johnson et al., 1983; Кауе, Alter, 1982].
Т а б л и ц а 3. Последовательные стадии железодефицитного состояния