случаев подходит программа, включающая пенициллин, аминогликозид и метронидазол. Может возникнуть необходимость поместить больного в стерильные условия и прибегнуть к стерилизации содержимого его кишечника. В-третьих, больного следует обязательно предупредить о необходимости избегать применения данного препарата в будущем.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Частота гемолитической анемии с возрастом увеличивается, и в настоящее время это заболевание среди медикаментозных цитопений занимает третье место после тромбоцитопении и агранулоцитоза fBottiger et al., 1979b]. Подавляющее большинство случаев обусловлено метилдофа, а число больных гемолитической анемией, вызванной этим препаратом, за периоды 1966— 1970 и 1971—1975 гг. удвоилось. Сообщается, однако, о тенденции к более редкому назначению метилдофа в последние годы, возможно, вследствие широкого распространения информации о ее побочных эффектах, а также большей доступности других гипотензивных средств. Bottiger и соавт, обнаружили, что другими важными причинами анемии являются сульфаниламиды и диафенилсульфон. Данные, представленные в Ирландское национальное консультативное бюро по лекарственным средствам (1968—1975), также свидетельствуют, что причиной большинства случаев анемии является метилдофа[Timoney, 1978]. К числу препаратов, способных вызвать гемолитическую анемию, относятся примахин, представители нитрофуранового ряда, сульфаниламиды, пенициллин и цефалотин. По данным Bottiger и соавт. (1979а), смертность при этом осложнении сравнительно низка.

Основные клинические проявления

Для гемолитической анемии характерны симптомы анемии, желтуха и недомогание. К числу непостоянных признаков относится спленомегалия. Предположительный диагноз основывается на внезапном падении уровня гемоглобина при отсутствии кровотечения. Абсолютное число ретикулоцитов увеличено, могут выявляться тельца Гейнца. В костном мозге обнаруживается эритроидная гиперплазия. Содержание непрямого билирубина увеличено. Время жизни эритроцитов меньше соответствующих норме 120 дней.

Типы гемолитической анемии

Различают два основных механизма: один состоит в выработке антител, другой связан с генетически детерминированными биохимическими аномалиями эритроцитов.

Гемолиз, обусловленный выработкой антител

И здесь можно различить два основных механизма. Чаще встречающийся аутоиммунный гемолиз возникает при выработке антител к нормальным эритроцитам. Эти антитела могут быть обнаружены в сыворотке больного с помощью тестов in vitro с нормальными эритроцитами без добавления лекарственного препарата. В серологическом отношении эта ситуация сходна с той, которая наблюдается при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии. Другое, более редкое состояние — иммунный гемолиз — возникает при выработке антител к лекарственному препарату. Вследствие этого такие антитела не могут быть выявлены in vitro в отсутствие соответствующего лекарственного вещества: так, при наличии лекарственного препарата непрямая проба Кумбса положительна, а в отсутствие — отрицательна. Эти антитела относятся к классу IgG или IgM и обычно связывают комплемент.

Клинические проявления сходны с наблюдаемыми при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии. Тяжесть анемии варьируется. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, и анемия постепенно исчезает при отмене вызвавшего ее препарата или назначении стероидов.

По-видимому, неудивительно, что препарат леводопа сам по себе или в комбинации с ингибитором декарбоксилазы также может вызвать гемолитическую анемию этого типа. Прямая проба Кумбса положительна у10% больных, принимающих леводопа; такие случаи описаны у людей среднего и пожилого возраста, но некоторые из них одновременно принимали и другие препараты для лечения паркинсонизма[Territo et al., 1973; Linds-trom et al., 1977; Bernstein, 1979]. Мефенамо-

вая кислота также может вызывать анемии этого типа у людей среднего возраста [Scott et al., 1968; Farid et al., 1971].

Иммунный гемолиз. Это сравнительно редкое состояние, которое иногда возникает у людей среднего и пожилого возраста после приема таких препаратов, как сульфаниламиды, рифампицин, аминазин, бутадион, ПАСК, ибупрофен и хлорпропамид.

Начало обычно острое с тяжелой анемией, могут также обнаруживаться признаки внутрисосудистого гемолиза — гемоглобинемия и гемоглобинурия. Как правило, такие больные и раньше принимали эти препараты. Прекращение приема лекарства ведет к быстрому улучшению состояния и нормализации картины крови в течение 2—3 нед.

Анемию этого типа у лиц среднего возраста может вызывать пенициллин [White et al., 1968]. Это заболевание по ряду особенностей отличается от иммунного гемолиза, обусловленного другими лекарственными препаратами. Обычно анемия возникает после повторного введения пенициллина в больших дозах (превышающих 20 млн ЕД/сут). Она развивается постепенно с увеличением числа ретикулоцитов, но без признаков кровотечения. Внутрисосудистый гемолиз не характерен. Прекращение введения препарата приводит к быстрому излечению, но прямая проба Кумбса остается положительной еще на протяжении многих дней. Обусловленная пенициллином гемолитическая анемия несколько иного типа описана Spitzer (1981) у 69-летнего мужчины. У этого больного прямая проба Кумбса была отрицательной, а дефицит Г-6-ФД не выявлялся.

Цефалотин также может быть причиной гемолитической анемии иммунного типа, которая в отличие от вызванной пенициллином возникает при введении нормальных доз препарата, а ее первые признаки обнаруживаются в течение одной недели после начала лечения fGralnick, 1971].

Гемолиз, обусловленный биохимической аномалией эритроцитов

Это самый редкий вид гемолитической анемии, встречающейся у пожилых. Такая анемия развивается в результате действия лекарства на эритроциты, имеющие генетически детерминированную биохимическую аномалию. Чаще всего такой аномалией является дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД), который встречается чаще всего у негров и уроженцев средиземноморских стран, но изредка обнаруживается и у представителей европеоидной расы. Уровень Г-6-ФД снижается по мере старения не только клеток, но и самого индивидуума.