ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ЛИМФОМЫ

томии, чем у тех больных, у которых диагноз и лечение основывались на определении стадии болезни с помощью только клинических методов. Большинство авторов указывают, что выживаемость пациентов, у которых стадия процесса была определена патогистологически или только клинически, примерно одинакова, однако рецидивы чаще возникают у пациентов второй группы, в результате чего срок их выживаемости может оказаться короче. В табл. 51 приведена классификация стадий лимфогранулематоза, принятая в Энн Арборе [Carbone et al., 1971]. Кроме того, в соответствующих случаях используется станфордская номенклатура, включающая такие термины, как «клиническая стадия IIIА» или «патологическая стадия IIБ». Далее станет ясно, что А и Б означают отсутствие или наличие симптомов заболевания.

Т а б л и ц а 51. Классификация стадий лимфогранулематоза (Энн Арбор) *

* Принята на Рабочем совещании по определению стадии лимфогранулематоза, Энн Арбор, штат Мичиган, США, в апреле 1971 г. [Carbon et al., 1971].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

В настоящее время по результатам обширных исследований подробно описаны клинические проявления у пациентов позднего среднего и пожилого возраста. Работа Peterson и соавт. (1982) посвящена изучению эффективности терапии и определению сроков выживаемости ранее не леченных больных лимфогранулематозом III и IV стадий. Из 385 пациентов 205 были моложе 40 лет, 107 составляли группу от 40 до 59 лет и 73 были старше 60 лет. Обследование и терапевтические программы во всех возрастных группах были одинаковыми. Стадии IIIA, ШБ, IVA и IVB в трех группах встречались с равной частотой. Единственным отличием был гистологический вариант заболевания: у больных моложе 40 лет гораздо чаще обнаруживался нодулярный склероз. Что касается клинических проявлений, то увеличение печени было более распространено среди пожилых пациентов.

Точно такие же характеристики были изучены у 479 пациентов в больнице св. Варфоломея в 1968—1983 гг. Показано, что в возрастной группе 13—25 лет нодулярный склероз встречался чаще, чем в группах 54—64 и старше 64 лет (табл. 52). У пожилых больных чаще выявляли более поздние стадии процесса. Эти сведения, однако, следует трактовать с осторожностью, поскольку они могут быть результатом особенностей направления больных в больницу св. Варфоломея. Находящихся в удовлетворительном состоянии пожилых больных с локализованным процессом могли лечить в местных больницах, имеющих отделения радиотерапии.

Таблица 52. Клинические характеристики нелеченых больных лимфогранулематозом, поступивших в больницу св. Варфоло-

мея в 1968—1983 гг.

У пожилых больных гораздо чаще встречаются интеркур-

вать в случае наличия сопутствующего сахарного диабета, хронической почечной недостаточности и заболеваний желудоч- но-кишечного тракта.

Учитывая, что гистологический вариант болезни более не является ведущим фактором, определяющим прогноз, и что распространенность процесса у молодых и пожилых больных су- ще-ственно не различается, можно задаться вопросом, действительно ли при адекватном обследовании и лечении риск умереть от лимфогранулематоза у пожилых больных выше, чем у молодых.

ВЛИЯНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИИ БОЛЕЗНИ И ТЕРАПИИ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ

Austin-Seymour и ее коллеги (1983, 1984) из Станфор-

да, штат Калифорния, США, проследили судьбу 52 пациентов старше 60 лет, лечившихся в отделениях радиотерапии и меди-

соб выяснения стадии заключался в лимфографии и диагностической лапаротомии, для больных подгруппы КС IIIБ — в лимфографии и биопсии костного мозга. Для подтверждения IV стадии необходимо было выполнить пункцию костного мозга,

нятым в Станфорде критериям, наиболее подходящим методом лечения больных с ПС I—IIА (стадия I—IIА, определенная патогистологически) на сегодняшний день является субтотальное облучение лимфоидной ткани. В стадии ПС IIБ используют тотальное облучение лимфоидной ткани. Такое лечение показано и больным в стадиях IIIА или ПС IIISA, а при поражении селезенки дополнительно облучают печень. В стадиях ПС IIIБ—IV применяют комбинацию радио- и химиотерапии или только химиотерапию.

В цитируемом исследовании сравнивали выживаемость 52 больных в возрасте 60 лет или старше с выживаемостью 1169 пациентов, из которых 174 были моложе 17 лет, возраст 874 составлял от 17 до 49 лет, а 69 были в возрасте от 50 до 59 лет. Отсутствие рецидивов на протяжении 5 лет было зарегистрировано у 81% самых молодых больных, у 70% больных 17—49 лет и у 63% больных 50—59 лет. У больных старше 60 лет рецидивы отсутствовали в 38% случаев. По данным многофакторного анализа, наиболее существенной переменной являлся возраст.

Более чем у половины всех пожилых больных было выявлено далеко зашедшее заболевание, часто встречался также и нодулярный склероз. Интеркуррентные заболевания, включая сердечно-сосудистые болезни, гипертензию, сахарный диабет, хроническое обструктивное заболевание дыхательных путей, имели место почти у половины пациентов этого возраста. Тем не менее в 88% всех случаев была проведена лимфография, а примерно в 50%—диагностическая лапаротомия. 39 пациентов (75%) прошли полное обследование для установления стадии заболевания.

Из 32 больных с КС I—IIIA 19 прошли адекватное обследование, и 15 были отнесены к категории ПС I—IIIA. Все эти 15 больных получали в соответствии с принятыми в Станфорде критериями адекватное лечение. В этой группе 5-летний срок выживаемости и отсутствие рецидивов отмечены соответственно в 86 и 79% случаев, что является прекрасным результатом.

Из 13 пациентов, не подвергнутых диагностической лапаротомии и отнесенных к категории КСI—IIIA, 5 умерли от прогрессирующего лимфогранулематоза, 4 — от интеркуррентного заболевания. Таким образом, выживаемость больных, полу-

чивших адекватное лечение после клинического определения стадии болезни, составила 35%. Важно отметить, что частота интеркуррентных заболеваний в двух сравниваемых группах (ПС и КС) существенно не различалась, однако больные, подвергшиеся лапаротомии, были моложе неоперированных.

Неблагоприятный исход наблюдался у больных с далеко зашедшим заболеванием (т. е. стадии IIIБ—IV) даже после проведения соответствующего лечения. Средний срок выживаемости больных, получавших адекватное лечение (18 человек), составил 39 мес, а в случае паллиативного или недостаточного лечения (6 человек) — 15 мес. Из 12 пациентов с полной ремиссией после адекватной терапии у 9 развился рецидив и только 3 из них удалось спасти. Приведенные результаты свидетельствуют, что при адекватном лечении пожилых пациентов в стадиях ПС I—IIIA благоприятный исход возможен, однако в

далеко зашедших случаях химиотерапия неэффективна или ее осуществление связано с большими трудностями.

Описанные выше данные получены в одном медицинском

связи представляется целесообразным сравнить эти данные с результатами лечения больных такого же возраста в другом учреждении. В больнице св. Варфоломея, где для определения адекватности проведенного диагностического исследования используются те же критерии, что и в Станфорде, радиотерапию проводят только в I—IIА стадиях заболевания, химио- и радиотерапию назначают пациентам с выраженной симптоматикой

(Б), а в III и IV стадиях ограничиваются химиотерапией. Дозы облучения ниже тех, которые применяют в Станфорде.

65 лет), для того, чтобы выявить особые тенденции, связанные с возрастом. Из 479 пациентов, которых наблюдали в 1968—1983 гг., 48 были старше 54 лет и 23 — старше 65 лет. Адекватным обследованием для определения стадии болезни у пациентов группы КС I—IIIA были признаны лимфангиография и лапаротомия, а в стадиях IIIБ и более поздних — биопсия костного мозга, биопсия печени в число обязательных обследований включена не была. Для подтверждения IV стадии проводили цитологический анализ плеврального выпота или гистологическое исследование эстранодальной опухоли.

Число больных позднего среднего возраста, с ранней стадией (I—III) было примерно равно числу больных с поздней стадией (III—IV) болезни. Тринадцать пациентов стадии I— IIIA относились к категории ПС, а 12 — к категории КС. Все пациенты категории ПС получили адекватное лечение, 9 из них живы, признаки заболевания отсутствуют. Из 12 пациентов категории КС 11 получили адекватное лечение, из них 8 живы. Одному из пациентов категории КС адекватный курс терапии не был проведен, однако он также жив, признаки заболевания у него отсутствуют. При использовании малых выборок существенные различия в выживаемости больных двух сравниваемых групп не выявляются (рис. 26). Пятилетняя выживаемость отмечена более чем у 85% пациентов из обеих групп, что сравнимо с результатами, полученными в Станфорде. Вместе с тем следует помнить, что больные станфордской группы были несколько моложе. При сравнении двух групп по интеркуррентным заболеваниям оказалось, что последние были причиной смерти 2 больных группы ПС и одного больного группы КС. Таким образом, данные двух исследований показывают, что диагностика, позволяющая установить стадию заболевания, и последующее адекватное лечение пожилых больных обеспечивают примерно такую же длительность ремиссии и выживаемость, как и у больных молодого возраста.

К сожалению, сравнительно малочисленной оказалась группа пациентов пожилого возраста (старше 65 лет), находившихся на излечении в больнице св. Варфоломея. Всего таких больных было 23, из них у 10 была ранняя стадия заболевания, а у 13 поздние стадии IIIБ—IV. Выживаемость в этой группе низкая, немногим больше 30% (рис. 27). Из-за преклонного возраста и слабости только у 2 пациентов была выполнена диагностическая лапаротомия. Из 8 пациентов категории КС 5 получили адекватное лечение, из них 4 живы. Один из выживших пациентов принадлежит к категории ПС, он получил адекватный курс терапии. Из 3 пациентов, которые не были должным образом обследованы и не получили необходимого лечения, выжил только один.

У 13 пациентов заболевание соответствовало стадии IIIБ или IV, 10 из них были адекватно обследованы, и 7 получили необходимое лечение. В этой группе благодаря адекватному лечению 5 из 7 больных живы и находятся в удовлетворительном состоянии. В других группах все больные (6 человек) умерли: четверо от лимфогранулематоза, один от другой злокачественной опухоли и еще один— от бронхопневмонии.

26. Общая выживаемость больных лимфогранулематозом в стадии I—IIIА. Стадия болезни определена патогистологически у 13 больных и клинически — у 12 больных.

27. Общая выживаемость пациентов старше 65 лет с лимфогранулематозом в стадии IIIБ—IVB. Неудовлетворительный прогноз у таких больных очевиден.

Несмотря на небольшое число наблюдений, они подтверждают клиническое впечатление, что очень пожилых больных лимфогранулематозом необходимо адекватно лечить: такое лечение вполне может обеспечить длительную ремиссию. Следует также пересмотреть тактику обследования таких больных.

Почему же так редко удается получить желаемый - ре зультат при лечении пожилых больных? Причины отличий, возникающих при проведении курса химиотерапии у пожилых пациентов, были изучены Peterson и соавт. (1982). Они обследовали 385 ранее нелеченых больных лимфогранулематозом III—IV стадий, сравнивая три возрастные группы: до 40 лет, 40—59 лет и старше 60 лет. Все больные получали преднизолон, прокарбазин или алкалоид барвинка, а также эмбихин или BCNU и CCNU. Всего было проведено 6 курсов химиотерапии, после чего больные были случайным образом разделены на2 группы: первая группа получала поддерживающую терапию в течение2 лет, а вторая — в течение 5 лет. Прием препаратов повторяли через каждые 4 нед, а общую дозу корректировали в зависимости от уровней лейкоцитов и тромбоцитов. Данные о частоте полноценного ответа (ПО) на лечение в зависимости от схемы