ражения органов. Тромбиновое время удлинено по причине дефицита способного к свертыванию фибриногена, увеличения уровня действующих как антикоагулянты ПДФ или наличия циркулирующего гепарина. На практике тромбиновое время отражает клиническое значение увеличенного содержания ПДФ и низкого уровня фибриногена. Удлинение тромбинового времени более чем вдвое по сравнению с контрольным указывает на угрозу возникновения кровотечения.

Подходы к лечению острого ДВС-синдрома крайне противоречивы. В последнее время разные авторы отстаивают -не сколько существенно различающихся концепций. Прежде всего необходимо устранить, если это вообще возможно, факторы, способствующие развитию ДВС. В частности, все антибиотики следует вводить внутривенно, необходимо энергично бороться с шоком для предотвращения сосудистого стаза. Если кровотечения настолько серьезны, что делают обоснованной заместительную терапию, необходимо вводить концентрат тромбоцитов, свежезамороженную плазму и криопреципитат, содержащий также и фибриноген. Из-за опасности усиления кровотечения не следует применять препараты, увеличивающие объем циркулирующей крови, например декстраны, однако белковые фракции человеческой плазмы, содержащие 5% альбумина, можно вводить без

опасения. Не следует также применять из-за потенциальной опасности развития тромбозов различные концентраты фактора IX и препараты фибриногена. Избыточное введение фибриногена

и тромбоцитов может приводить к быстрому их потреблению и дальнейшему усилению тромбоза микрососудов. Необходимо регулярно повторять основные лабораторные скрининговые тесты и на основании динамики тромбинового времени, содержания фибриногена и сывороточного уровня ПДФ решать вопрос о необходимости заместительной терапии. Особенно противоречивы мнения об использовании при ДВС-синдроме гепарина. В литературе много сообщений как об улучшении, так и о значительном ухудшении состояния больных после применения этого вещества. Я рекомендую использовать гепарин только в случае, если заместительная терапия не привела к улучшению состояния больных с тяжелым кровотечением и(или) тромбозом. У себя в клинике мы начинаем с длительного внутривенного вливания небольшой дозы препарата — 500 ЕД/ч, увеличивая дозу каждый час на 500 ЕД в случае, если состояние больного или лабораторные показатели не улучшаются.

Острый ДВС-синдром сопровождается снижением уровня антитромбина III, что может сделать лечение гепарином сравнительно неэффективным. Вливание антитромбина III или комплекса антитромбин III-гепарин вполне может оказаться эффективным методом лечения тяжелого ДВС-синдрома.

ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ

Геморрагические явления могут развиться вслед за быстрым переливанием с заместительной целью большого количества консервированной крови [Collins, 1976].

В консервированной крови, хранившейся свыше 24 ч, отсутствуют функционирующие тромбоциты, концентрация факторов V и VIII снижается примерно до 10%, а фактора XI—до 20%. Если объем перелитой крови примерно равен объему крови пациента, то у него вследствие разведения может развиться выраженная тромбоцитопения и дефицит факторов свертывания. Для коррекции этих изменений необходимо вливать тромбоци-

сведения, что массивные переливания крови могут нарушать функциональную активность собственных тромбоцитов реципиента.

Изредка тяжелая посттрансфузионная тромбоцитопения возникает примерно через неделю после переливания крови. Это проходящее без лечения состояние обусловлено образованием антител к антигенам перелитых тромбоцитов и вторичной

деструкцией собственных тромбоцитов больного вследствие прикрепления к ним комплексов антиген—антитело.

Введение после тяжелой кровопотери декстранов или оксиэтилкрахмала в качестве препаратов, увеличивающих объем циркулирующей крови, может быть причиной нарушения механизмов гемостаза. Вливание любых коллоидных плазмозаменителей вызывает гемодилюцию, а даже небольшие дозы низкомолекулярных декстранов ингибируют функциональную активность тромбоцитов, причем этот эффект достигает максимума примерно через 4 ч после вливания. Более высокие дозы блокируют фактор VIII, вызывая развитие приобретенного синдрома Виллебранда,

а также подавляют фибринолитическую систему,, что проявляется в замедлении фибринолиза. Факторы свертывания повреждаются также и при введении декстранов с большей молекулярной массой, в результате чего удлиняется время свертывания крови. Вместе с тем различные растворы желатина, даже при применении в очень больших дозах, не оказывают никакого влияния на процесс свертывания крови.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ИНГИБИТОРЫ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ

У пожилых лиц встречаются две основные группы ингибиторов факторов свертывания. К первой группе относятся ингибиторы, специфически направленные против одного фактора свертывания. Чаще всего встречается ингибитор фактора VIII: С, однако сообщалось также об ингибиторах факторовVIII: vWf, IX, V, XI, XII и XIII. Ко второй группе относится ан-

тикоагулянт волчаночного типа с плохо охарактеризованной специфичностью, который ингибирует реакции свертывания, протекающие на фосфолипидных поверхностях.

Специфические ингибиторы фактора VIII: С встречаются у людей пожилого возраста и могут быть идиопатическими или связанными с аутоиммунными заболеваниями, в частности ревматоидным артритом. Эти ингибиторы являютсяIgG-

иммуноглобулинами, а их свойства совпадают со свойствами ингибиторов, которые обнаруживаются у 5—10% больных гемофилией. У больного, не страдающего гемофилией, заболевание начинается с выраженной кровоточивости, проявляющейся в виде синяков и желудочно-кишечных кровотечений. Подтверждени-

фактораVIII. Специфический тест позволяет определить количество ингибитора фактора VIII, а его результаты отражают эффективность проводимого лечения. Некоторые ингибиторы исчезают спонтанно, но у большинства больных возникают серьезные кровотечения, требующие медицинской помощи. Для остановки острого кровотечения прибегают к вливанию через8часовые интервалы больших доз концентрата фактораVIII. В случае неудачи проводят обменное переливание плазмы и вливание концентрата активированного фактораIX. У пожилых больных более успешной бывает иммунодепрессивная терапия с применением стероидов, азатиоприна и циклофосфана, которая приводит к постепенному снижению концентрации ингибитора и прекращению кровотечения.

Приобретенная повышенная кровоточивость, сходная с наследственной формой болезни Виллебранда, иногда сопровождает парапротеинемии, аутоиммунные и лимфопролиферативные

заболевания. У таких больных, имеющих антитела к фактору VIII: vWf, возникающие кровотечения следует купировать вливаниями криопреципитата. Приобретенные ингибиторы других факторов свертывания встречаются очень редко[Brozovic, 1981].

Неспецифический антикоагулянт волчаночного типа обнаруживается примерно у 10% больных системной красной волчанкой и сходными аутоиммунными заболеваниями. О присутствии этого ингибитора говорит удлинение активированного частичного тромбопластинового времени, не корригируемое нормальной плазмой, и незначительное удлинение протромбинового времени, которое возрастает непропорционально степени раз-

ведения тромбопластина [Shapiro, Thiagarajan, 1982]. Как ни странно, у этих больных практически никогда не бывает сильных кровотечений, но наблюдается склонность к тромбообразо-

ванию [Carreaset al., 1981].

СОСУДИСТЫЕ БОЛЕЗНИ

О сосудистом дефекте обычно следует думать в тех случаях, когда кровотечение ограничено кожей и слизистыми оболочками, а стандартные лабораторные скрининговые тесты дают нормальные результаты. Проба Гесса со жгутом обычно положительна, а время кровотечения иногда увеличено. Кровоточивость, как правило, минимальна и характеризуется тенденцией к образованию синяков и спонтанным кровотечениям из мелких сосудов. У пожилых такое состояние наблюдается часто. Причиной его является дефект сосудистой стенки вследствие ее структурной неполноценности или повреждения, обусловленного воспалительным или иммунным процессом. Может нарушаться и окружающая сосуд соединительная ткань.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия передается по аутосомно-доминантному типу. Это единственное наследственное заболевание, проявляющееся повышенной частотой и выраженностью кровотечений в пожилом возрасте. У этих ·больных имеются множественные телеангиэктазии, представляющие собой аномальные расширения капилляров и артериол и обычно обнаруживаемые на слизистых оболочках и коже вокруг носа и рта. При надавливании ангиэктазии бледнеют. С возрастом их количество увеличивается, и они легко кровоточат из-за истончения сосудистой стенки и ее слабой сократитель-

ной способности, вследствие чего возникает склонность к длительным кровотечениям. Для остановки кровотечения прибегают к локальному сдавливанию, но если при носовом кровотечении это не помогает, то для его остановки можно назначить эстрогены или прибегнуть к прижиганию слизистой оболочки. Постоянные кровотечения из слизистой оболочки усиливают хронический дефицит железа, а упорные желудочно-кишечные кровотечения контролировать бывает очень трудно.

Наиболее частой причиной повышенной кровоточивости у пожилых бывает сенильная пурпура, которая в той или иной, степени выражена у 30—40% госпитализируемых пациентов старше 70 лет. Это доброкачественное состояние, которое характеризуется спонтанным появлением на разгибательной поверхности предплечий и кистей рук, а также на лице и шее пятен кровоизлияний [Forbes, Prentice, 1981]. Эти пятна имеют тенденцию к слиянию, придавая коже красновато-фиолетовую окраску, которая сохраняется несколько недель, зачастую оставляя после себя коричневую пигментацию. Эти кровоизлияния возникают вследствие того, что мелкие капилляры кожи лишаются поддерживающего каркаса субэндотелиальных коллагеновых волокон, которые атрофируются в процессе старения. Кроме того, утрачиваются обладающие поддерживающей функцией подкожный жир и эластические волокна, из-за чего сосуды становятся очень хрупкими и через их стенку после самых осторожных прикосновений начинает легко просачиваться кровь. Сходные кровоизлияния наблюдаются при синдроме Кушинга и. после

приема больших доз стероидов; стероиды вызывают также атрофию соединительной ткани кожи. При генерализованной пурпуре важно исключить любые иные дефекты гемостатической системы и избегать назначения стероидов, которые могут усилить склонность к кровоизлияниям. Специфического лечения нет. Больные должны избегать травм и полноценно питаться. , У больных с тяжелой недостаточностью питания и у лиц,, злоупотребляющих алкоголем, заболевание может проявляться кровоточивостью десен, кожными перифолликулярными кровоизлияниями, а также генерализованной пурпурой, обусловленными дефицитом витамина С. Такой дефицит вызывает нарушение образования коллагена, из-за чего кожные капилляры становятся более хрупкими, а также приводит к изменениям функциональных свойств тромбоцитов, что тоже способствует возникновению кровотечений. Описанные состояния легко корригируются заместительной терапией витамином С.

Повреждения сосудистого эндотелия могут быть связаны с инфекциями, реакциями на лекарственные препараты и анафилактоидной пурпурой (болезнь Шенлейна—Геноха). На стадии септицемии или виремии различные инфекционные агенты могут вызывать пурпуру в результате прямого поражения эндотелия аутоиммунным процессом или токсинами. У людей пожилого возраста возбудителями инфекций чаще всего бывают менингококки, стрептококки и сальмонеллы. Самые разные лекарства могут вызывать васкулит, при котором пурпура возникает вследствие повышения сосудистой проницаемости. Доказательством

этиологической роли того или иного лекарства в развитии васкулита служит положительный кожный тест. Изредка у пожилых пациентов встречается анафилактоидная пурпура, обусловленная развитием реакции гиперчувствительности, которая сопровождается воспалительными изменениями мелких сосудов. Сосудистая пурпура может быть проявлением диспротеинемий, включая макроглобулинемию, криоглобулинемию, множественную миелому и амилоидоз. При этих заболеваниях аномальные белки пропитывают эндотелий и периваскулярные ткани, что приводит к повышению сосудистой проницаемости.

Изредка у пожилых лиц подкожные кровоизлияния возникают без видимой причины. В таких случаях следует всегда помнить о том, что пожилые лица с нарушениями психики могут наносить себе повреждения и о том, что родственники или другие люди из близкого окружения могут дурно обращаться с такими больными.

ИЗБЫТОЧНЫЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФИБРИНОЛИЗ

В определенных условиях в кровь выделяются избыточные количества активатора плазминогена, в результате чего развивается повышенная кровоточивость. Вначале такое со-

стояние проявляется в виде нарастающего кровотечения из травмированных участков, послеоперационных ран и пунктированных вен. В тяжелых случаях и при отсутствии необходимого лечения развивается генерализованная недостаточность системы гемостаза. Вследствие избытка активатора, плазминоген превращается в плазмин, который до инактивации его антиплазминами расщепляет факторы свертывания. Большие количества тканевого активатора могут выделяться при обширных повреждениях тканей вследствие ожогов, операций (особенно операций на предстательной железе) и у больных с диссеминированными злокачественными опухолями. Активаторы плазминогена инактивируются в печени, однако при ее хроническом заболевании нарушение инактивации также может быть причиной повышенной кровоточивости. Тромболитическая терапия с при-

менением вливаний стрептокиназы или урокиназы при острых тромбозах может вызывать кровотечения (обычно в местах кожных разрезов и венепункций). Такое осложнение возникает примерно у 25% ·больных, и в случае тяжелых кровотечений