пиелонефрит

остеомиелит

микозы

актиномикоз

злокачественные новообразования

лимфома

рак

коллагенозы

ревматоидный артрит гигантоклеточный артериит узелковый периартериит системная красная волчанка

болезни печени

острые

хронические

2.Уменьшение секреции эритропоэтина

нарушения эндокринной системы

гипотиреоз

гипопитуитаризм болезнь Аддисона

болезни почек

3.Первичная недостаточность костного мозга

апластическая анемия изолированная эритроидная аплазия

Нормоцитарная анемия характеризуется сниженным -со держанием гемоглобина при нормальных значениях других показателей, например MCV (76—96 фл) и ССГЭ (27—32 пг) (см. табл. 13). Нормоцитарные анемии могут быть первичными, например апластическая анемия, или возникать как проявление лежащего в их основе заболевания(см. табл. 14). В этой главе будут рассмотрены те заболевания, которые не вошли в другие разделы настоящей книги.

АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ

Этот вид анемии наиболее часто встречается у пожилых

мию, которая характеризуется снижением содержания железа в плазме, общей железосвязывающий способности плазмы, насыщения трансферрина железом, а также уменьшенным содержанием в костном мозге сидеробластов и нормальным или увеличенным содержанием железа в клетках ретикулоэндотелиальной системы». Этот вид анемии может быть связан не только с хронической инфекцией, но также и со злокачественными новообразованиями, коллагенозами, например ревматоидным артритом, может возникать после некоторых травм как мягких тканей, так и костей. Анемия не появляется сразу же после возникновения основного заболевания, а развивается постепенно в течение нескольких недель. Содержание гемоглобина лишь слегка или умеренно снижено и может оставаться на таком уровне длительное время. Анемия обычно бывает нормоцитарной и нормохромной, но изредка наблюдаются умеренные признаки гипохромии и небольшое уменьшение величин ССГЭ и СКХЭ. В редких случаях степень гипохромии может быть сравнима с наблюдаемой при дефиците железа. Картина периферической крови ничем не примечательна, а число ретикулоцитов не превышает2%.

При исследовании костного мозга обнаруживается увеличение миелоидно-эритроцитарного соотношения, что может быть обусловлено и реактивным увеличением количества гранулоцитов. Последнее обстоятельство затрудняет решение вопроса о том,

имеется ли абсолютное снижение числа эритроидных предшественников. Может наблюдаться увеличение относительного содержания базофильных нормобластов с аномально большим и незрелым ядром и пропорциональное уменьшение количества более зрелых бластов и ретикулоцитов[Cartwright, Wintrobe, 1952]. В некоторых случаях, в частности при воспалительных заболеваниях печени и желчных путей, отмечается плазмоцитоз. В биоптатах костного мозга обычно выявляется диффузная гипоплазия [Bagmann, Rasletter, 1972]. Анемия развивается в течение 3—4 нед, уровень гемоглобина постепенно падает до 90—100 г/л при общем объеме эритроцитов (ООЭ), равном 0,30— 0,40 [Hardisty, Wetherall, 1983]. Выраженность анемии соот-

ветствует тяжести и продолжительности основного заболевания.

Т а б л и ц а 1 4 . П а т о г е н е з а п л а с т и ч е с к о й а н е-

м и и

Недостаточность стволовых клеток

1. Лекарства и химические вещества

антибиотики

левомицетин

сульфаниламидные препараты

анальгетики

бутадион

оксифенбутазон

противосудорожные средства

дифенин

триметин

тяжелые металлы

соли железа

органические соединения

препараты, тормозящие функцию щитовидной желе-

зы

перхлорат калия тиоурацил карбимазол

пероральные гипогликемические препараты

бутамид

хлорпропамид

производные бензола

2.Облучение рентгеновские лучи и нейтроны

3.Инфекции

вирусные

гепатит инфекционный мононуклеоз парвовирусные краснуха грипп

паротит эпидемический

бактериальные

туберкулез

бруцеллез

4.Иммунологические нарушения антитела к КОЕ-Э

антитела к эритропоэтину

5.Идиопатическая

Повреждение микроокружения костного мозга (данные по-

лучены на экспериментальных животных)

Патогенез

нейшего включения в гемоглобин. Исследования кинетики железа показывают, что лечение пероральными или парентеральными препаратами железа приводит к пополнению запасов железа,

которые утилизируются только при соответствующем лечении болезней, обусловивших развитие анемии. Уменьшение утилизации, по всей видимости, происходит в результате нарушения поступления железа, находящегося в ретикулоэндотелиальной системе, в созревающие эритробласты костного мозга. Нарушение метаболизма железа проявляется снижением сывороточного уровня железа, содержания трансферрина, уменьшением насыщения трансферрина железом, несмотря на то, что костномозговые запасы железа в действительности увеличены. Это в свою очередь приводит к увеличению уровня сывороточного ферритина, если только, конечно, нет сопутствующего железодефицит-

ного состояния [Zucker et al., 1976; Lipshitz et al., 1974; Walsh, Frederickson, 1977; Birgegard et al., 1978]. Имеются данные как об увеличении синтеза ферритина в печени и селезенке, так и об усиленной задержке в этих органах железа, выделяющегося из разрушающихся эритроцитов[Herschko et al., 1974; Torrence et al., 1978; Fillet et al., 1974]. К

другим механизмам, участвующим в развитии анемии, относятся укорочение времени жизни эритроцитов и сниженная продукция эритропоэтина. Укорочение времени жизни эритроцитов связано с увеличением активности ретикулоэндотелиальной системы и соответствующего усиления фагоцитоза, что проявляется слабым гемолизом. Такой гемолиз в норме легко компенсируется обычной активностью костного мозга, однако выработка эритропоэтина, по-видимому, не соответствует анемии, а содержание эритропоэтина в сыворотке крови и моче ниже тех уровней, которые можно было бы ожидать, исходя из выраженности анемии [Wallner et al., 1977].

Клинические проявления

В клинической картине преобладают признаки основного заболевания, но иногда ярко проявляются и симптомы анемии.

При анализе крови выявляется нормоцитарная нормохромная анемия, однако временами она может быть слегка гипохромной. Содержание железа в плазме и общая железосвязы-

15—■ 16%, как при железодефицитном состоянии. При исследовании окрашенных на железо мазков костного мозга обнаруживается увеличение отложений железа и снижение числа костномозговых сидеробластов. Увеличивается также содержание меди в плазме крови и свободного протопорфирина в эритроцитах, однако эти показатели при рутинном обследовании не определяют. Изменения костного мозга описаны выше и не имеют диагностического значения.

Лечение

Лечить необходимо первичное заболевание. Терапия препаратами железа бесполезна, а вводимое парентерально железо лишь пополняет перегруженную ретикулоэндотелиальную систему. В некоторых случаях кортикостероиды, по-видимому, вызывают высвобождение железа из ретикулоэндотелиальных клеток, однако многим больным эти препараты противопоказа-

ны. Cart-wright, Lee (1971) считали, что было бы интересно лечить таких больных длительными вливаниями насыщенного трансферрина и эритропоэтина, которые, как они полагали, должны восстановить нормальный в качественном и количественном отношениях эритропоэз.

Злокачественные новообразования

Анемия выявляется у многих больных со злокачественными новообразованиями. Такая анемия может сопутствовать любым формам злокачественных новообразований, включая лимфому. В некоторых случаях этот вид анемии маскируется анемизацией, вызванной другими причинами, такими как кровопотеря, гемолиз или дефицит фолиевой кислоты, но зачастую она выявляется отчетливо и может быть обнаружена даже тогда, когда локализация и природа опухоли неизвестны. При диссеминации опухоли могут возникать другие типы анемии, например микроангиопатическая гемолитическая анемия или лейкоэритробластическая анемия. Изредка может развиваться фиброз костного мозга, например при лимфогранулематозе. Клинические признаки соответствуют основному опухолевому процессу, но при исследовании крови и костного мозга выявляются черты развившейся анемии. Боли в костях часто ассоциированы с увеличенным содержанием щелочной фосфатазы, а при некоторых опухолях, таких как рак предстательной железы, могут обнаруживаться специфические маркеры типа увеличения содержания тартрат-резистентной кислой фосфатазы. В мазках или пунктатах костного мозга следует искать раковые клетки, однако даже в случае обнаружения таких клеток определить, из какой ткани они происходят, часто бывает трудно.

Иные типы анемии, связанные со злокачественным ростом, например сидеробластная и мегалобластная анемии, рассматриваются в других разделах.

Инфекции

Почти все бактериальные инфекции, как острые, так и хронические, осложняются анемией различной степени, такая анемия относится к нормохромному нормоцитарному типу. При некоторых инфекциях, например вызванных Clostridium welchi, может встречаться гемолитическая анемия, но это происходит сравнительно редко. При острых инфекциях анемии сопутствуют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, о чем свидетельствует увеличение в периферической крови числа нейтрофилов, а иногда метамиелоцитов или миелоцитов. Иногда нейтрофильная реакция неадекватна, и в таких случаях необходимо установить обусловившую эту реакцию причину. Такой причиной может служить гематологическое заболевание или какая-то другая ослабляющая организм болезнь, например алкоголизм. Гораздо реже у таких больных наблюдается истинная нейтропения.