Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

11.9.ПАРАПРОКТИТ

11.9.1.ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ

Внедрению микрофлоры в параректальную клетчатку способству­ ют трещины заднего прохода, воспаление геморроидальных узлов, повреждение слизистой оболочки прямой кишки и заднепроходного канала, воспаление крипт, промежностные гематомы, расчесы покро­ вов заднего прохода и др. Микроорганизмы могут распространяться также из воспалительных очагов в предстательной железе и основа­ нии широких связок матки.

Диффузные нагноительные процессы в околопрямокишечной клетчатке наблюдаются и при ранениях прямой кишки, а также при распадающейся опухоли, остром геморрое и др. Парапроктит может быть результатом внедрения инфекции при мочевых флегмонах.

Особенности околопрямокишечных абсцессов обусловливаются их анатомической структурой и локализацией. Микрофлора, как правило, смешанная: золотистый и белый стафилококк; стрептококк, энтерококк, эшерихия коли, неспорообразующие анаэробы и др. Анаэробный клостридиальный парапроктит встречается редко — при­ близительно в 0,3 % случаев.

Различают следующие формы острого гнойного парапроктита:

•подкожный парапроктит (перианальный абсцесс);

•ишиоректальный парапроктит (абсцесс в седалищно-прямоки- шечном клетчаточном пространстве);

•пельвиоректальный парапроктит (абсцесс в тазово-прямокишеч- ном клетчаточном пространстве);

•ретроректальный парапроктит (абсцесс в позадипрямокишечной клетчатке);

•подслизистый парапроктит (абсцесс в подслизистом слое) (рис. 11.15).

Перианальные абсцессы располагаются около заднего прохода, их диагностика не представляет трудностей. В области заднего прохода появляется резкая отечность, которая, локализуясь с одной стороны, спустя 2—3 дня переходит на другую сторону. Отчетливо определяется

Рис. 11.15. Расположение гнойников при остром парапроктите. Поперечный

(а) и сагиттальный (б) срезы. 1 — подкожный; 2 - ишиоректальный; 3 — пельвиоректальный; 4 — подслизистый; 5 — позадипрямокишечный абсцессы

припухлость. Кожа над припухлостью гладкая, блестящая; отмечают­ ся гиперемия, резкая болезненность при пальпации. Больные ощуща­ ют резкие боли в области заднего прохода, особенно при дефекации. Повышается температура тела, увеличивается число лейкоцитов в крови соответственно тяжести процесса.

Ишиоректальные абсцессы захватывают глубокие слои клетчатки седалищно-прямокишечных ямок, распространяясь позади прямой кишки на другую сторону и кпереди до предстательной железы, под­ нимаясь, они захватывают тазовую клетчатку. Процесс сопровожда­ ется тяжелыми общими явлениями. Пульсирующая боль, высокая температура тела, иногда озноб дополняют клиническую картину. Отек и гиперемия кожи на фоне общей интоксикации облегчают диагностику этой формы парапроктита. В начальной стадии, когда внешние признаки заболевания отсутствуют, необходимо произвес­ ти бимануальное исследование: палец одной руки вводят в прямую кишку, палец другой руки помещают на припухлость снаружи; при этом можно определить болезненный инфильтрат.

Пельвиоректальные абсцессы — редкая форма околопрямокишеч­ ных гнойников. Абсцесс располагается выше тазового дна, спереди и по бокам прямой кишки. Флегмона, абсцесс этой локализации сначала

сопровождаются выраженными общими симптомами воспаления без каких-либо наружных признаков в области заднего прохода и седа- лищно-прямокишечных ямок. Поверхностной боли нет. В дальнейшем воспалительный процесс, распространяясь на мышцу, поднимающую задний проход, спускается книзу между сухожильной дугой и запирательной фасцией в клетчатку седалищно-прямокишечной ямки, фор­ мируя здесь гнойник с соответствующими клиническими признаками. Если пельвиоректальный абсцесс располагается низко над мышцей, поднимающей задний проход, то при пальпации через прямую кишку сравнительно рано можно определить выбухание стенки кишки.

Ретроректальные абсцессы образуются в результате занесения инфекции в лимфатические узлы и отличаются от тазово-прямоки­ шечных только тем, что располагаются в клетчатке позади прямой кишки. Эти гнойники также могут спускаться в седалищно-прямо- кишечную клетчатку, вызывая ее флегмону. В начальной стадии забо­ левания гнойники такой локализации не сопровождаются симпто­ мами поражения прямой кишки. Воспалительных явлений в области анального сфинктера, болей при дефекации нет. Отсутствие запоров в начале заболевания объясняется достаточно широким просветом ампулы прямой кишки. Просвет сохраняется даже при большом выпячивании гнойника в полость кишки. В начале заболевания име­ ются только отраженные, иррадиирующие боли в глубине таза и по ходу седалищного нерва. При дальнейшем распространении гнойного процесса вниз начинаются местные боли.

Подслизистые абсцессы локализуются в подслизистом слое прямой кишки выше заднепроходных пазух. Процесс может распространять­ ся кверху в вышележащие отделы подслизистой ткани прямой кишки и книзу в подкожную жировую клетчатку. Диагноз подслизистого абсцесса устанавливают без труда. При пальцевом исследовании можно определить отечность и болезненность в области заднего про­ хода. В отличие от подкожных абсцессов при подслизистом парапроктите боль менее интенсивная.

Анаэробный парапроктит возникает в результате проникновения анаэробных микроорганизмов в тазовую клетчатку. Процесс может быть местным, ограниченным, но чаще становится разлитым в виде восходящего анаэробного лимфаденита с преобладанием интокси­ кации. Можно выделить парапроктит гангренозно-гнилостный и парапроктит с восходящим анаэробным лимфангитом. Гангренозногнилостный парапроктит — гангренозно-гнилостный распад тазово-

прямокишечной и седалищно-прямокишечной клетчатки с распро­ странением процесса в подкожную жировую клетчатку и мышцы ягодичной области.

Парапроктит с восходящим анаэробным лимфангитом в отличие от предыдущей формы более распространенный. Отчетливо выражен лимфангит передней стенки живота, который достигает реберной дуги. Наряду с этим определяется некротическое расплавление подбрюшинной клетчатки, глубоких мышц брюшной стенки, а иногда брюшины. Каждая из форм парапроктита может осложниться сепсисом. Среди общих и ранних симптомов отмечаются учащение пульса, понижение артериального давления, несоответствие между температурой тела (обычно высокой) и пульсом, синюшность губ, эйфория и др.

Лечение. В начальной стадии заболевания при небольшом инфиль­ трате в перианальной области назначают консервативное лечение: сидячие теплые ванночки с перманганатом калия, грелки, УВЧ и другие процедуры, которые сочетают с общим применением анти­ биотиков. Поскольку возбудитель не верифицирован, используют антибиотики с широким спектром действия. Предпочтение следует отдавать аминогликозидам, фторхинолонам в сочетании с клионом или трихополом. Некоторые авторы рекомендуют рентгенотерапию как в острой, так и в хронической стадии заболевания.

Хирургическое лечение острого парапроктита включает раннее оперативное вмешательство — вскрытие гнойника, обработку и дре­ нирование послеоперационной полости (полости абсцесса), лечение образовавшейся гнойной раны, антибиотикотерапию и другие методы борьбы с хирургической инфекцией.

Раннее оперативное вмешательство при остром парапроктите пре­ дупреждает дальнейшее распространение процесса, способствует более благоприятному течению заболевания. При этом реже формируются анальные свищи и развивается рецидивирующая форма парапроктита.

Операцию выполняют под общим обезболиванием, в основном внутривенным. Разрезы должны обеспечивать адекватный отток и санацию раны в послеоперационном периоде и быть наименее трав­ матичными (рис. 11.16).

При перианальном абсцессе операцию выполняют в положении больного на спине с притянутыми к животу и согнутыми в колен­ ных суставах ногами. Дугообразный разрез кожи проходит сбоку от прямой кишки над местом наибольшей припухлости, гиперемии и флюктуации.

выполняют через 1—1,5 мес. Пельвиоректальный абсцесс. Положение больного во время опера­

ции такое же, как для промежностного камнесечения. Прямой или полуовальный разрез кожи производят на 3-4 см кнаружи от заднего прохода. Вскрывают седалищно-прямокишечное клетчаточное про­ странство, рассекают жировую клетчатку до тазового дна, разводят края раны крючками и скальпелем рассекают мышцу, поднимающую задний проход, параллельно прямой кишке. При выраженной вос­ палительной инфильтрации достаточно тупым инструментом про­ ткнуть мышцу и проникнуть в тазово-прямокишечное пространство. Гной удаляют, используя для этого аспиратор. Полость исследуют пальцем, разделяют рыхлые перемычки, при необходимости расши­ ряют разрез в мышце, чтобы обеспечить хорошие условия для дрени­ рования гнойника. Полость промывают раствором перекиси водорода и вводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к краю кожной раны. Сфинктер заднего прохода растягивают, в прямую кишку вводят резиновую трубку, завернутую в марлевый тампон с мазью, для отведения газов.

Очаг при подслизистом парапроктите вскрывают продольным раз­ резом слизистой оболочки через прямую кишку над местом флюк­ туации тканей, ограничиваясь только продольным рассечением сли­ зистой оболочки кишки. Удаляют гной. В прямую кишку вставляют марлевый тампон с мазью на водорастворимой основе, содержащей антисептики, антибиотики и ферменты.

При анаэробном парапроктите широким разрезом вскрывают седа- лищно-прямокишечные либо тазово-прямокишечные клетчаточные пространства в зависимости от локализации первичного очага. Кроме того, широко рассекают участки инфильтрации и некроза тканей в области промежности, бедер, мошонки, ягодиц и нижней части живота. Участки некротизированных тканей при гнилостно-некро­ тической форме анаэробного парапроктита иссекают, рану тщатель­ но промывают раствором перекиси водорода, перманганата калия и рыхло тампонируют. Повязки меняют 2-3 раза в день. Появившиеся инфильтраты вскрывают.

При анаэробном парапроктите проводят специфическое лечение, оксигенотерапию на фоне массивной антибактериальной и детоксикационной терапии по принципу лечения газовой гангрены.

При двустороннем (подковообразном) парапроктите техника операции такая же, как при его односторонней локализации. Широким полулун­ ным разрезом вскрывают абсцесс, расположенный в седалищно-пря- мокишечной ямке, края раны расширяют крючками, эвакуируют гной, разделяют перемычки. В тоннель, соединяющий оба абсцесса, вводят замкнутый зажим Бильрота или палец. Выпячивающийся на противо­ положной стороне участок кожи рассекают небольшим полулунным разрезом, обе полости дренируют раздельно. В прямую кишку вводят газоотводную трубку. При подковообразном парапроктите с локали­ зацией гнойников в подкожной жировой клетчатке, когда внутреннее отверстие абсцесса располагается кнутри от сфинктера заднего прохода, Б.Л. Канделис (1980) рекомендует производить вскрытие гнойника в просвет кишки с иссечением некротизированных тканей и 1—2 задне­ проходных пазух вместе с внутренним отверстием по типу операции Габриэля. Раны обрабатывают, как обычно, раствором перекиси водоро­ да и фурацилина, после чего вводят тампон с антисептической мазью.

Один из главных моментов лечения — правильный послеопераци­ онный режим. Стул должен отсутствовать в течение 3-4 дней после операции. Необходим строгий постельный режим. При рефлекторной задержке мочи больным вводят внутривенно 5—10 мл 40 % раствора

гексаметилентетралина, кладут теплую грелку на область мочевого пузы­ ря. Первую перевязку делают на следующий день после операции: удаля­ ют тампон из полости гнойника, назначают ванну с раствором перманганата калия (1:1000), в дальнейшем — ежедневную ванну после дефекации. С появлением здоровых грануляций в полость гнойника вводят тампон с мазью (синтомициновая эмульсия, мази с антисептиками и антибиотика­ ми на водорастворимой основе — левомеколь и др.). Тампонаду полости продолжают до заполнения ее грануляционной тканью.

Хирургическое пособие при специфических парапроктитах, воз­ никающих у больных с открытой формой туберкулеза легких, сифи­ лисом, актиномикозом, гонореей, раком прямой кишки и др., не отличается от общепринятого. Методы операции выбираются соот­ ветственно локализации параректального абсцесса, но имеются отли­ чия в принципах ведения послеоперационного периода. После вскры­ тия параректальных абсцессов у больных сифилисом, гонореей прямой кишки лечение проводят, как при неспецифических парапроктитах, с обязательным направлением больных в соответствующие стацио­ нары. После вскрытия гнойника туберкулезной этиологии лечение целесообразно продолжить в отделении хирургического туберкулеза, где применяют специфическое лечение в комплексе с противотубер­ кулезной терапией. Затем необходимо диспансерное наблюдение.

11.9.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ

Этиология и патогенез. Хронической формой гнойного парапро­ ктита являются параректальные и перианальные свищи.

Прямокишечные свищи возникают, как правило, вследствие остро­ го парапроктита, при котором в одной из заднепроходных пазух всегда имеется точечное отверстие. Если это отверстие в результате лечения острого парапроктита прочно заживает, наступает стойкое выздоров­ ление; если оно остается зияющим, формируется свищ прямой кишки. Большинство свищей прямой кишки (92—96 %) — полные, т.е. имеют как внутреннее, так и наружное отверстие. Различают чрессфинктерные, внесфинктерные и комбинированные свищи. Ход подкожно-под- слизистых свищей располагается на внутренней поверхности сфин­ ктера заднего прохода; чрессфинктерный свищевой ход пересекает волокна сфинктера; ход сложного свища, или свища высокого уровня, располагается кнаружи от волокон сфинктера (рис. 11.18).

Рис. 11.18. Параректальные свищи: а - полные свищи; б — неполные свищи. 1 — подкожно-подслизистый; 2 — ишиоректальный; 3 — пельвиоректальный; 4 — внутренний пельвиоректальный; 5 — наружный чрессфинктерный иши­ оректальный; 6 — наружный пельвиоректальный; 7 — наружный ишиорек­ тальный

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина сви­ щей прямой кишки зависит от их характера и распространенности. Основной признак — выделение гноя из наружного кожного отвер­ стия свища. В начальной стадии заболевания обильно и постоянно выделяется сливкообразный гной, который в дальнейшем становит­ ся более скудным и жидким. В более поздние сроки заболевания количество гноя зависит от длины и ширины свищевого хода, а также определяется количеством ответвлений и наличием полостей. Как правило, спустя 3—4 мес после самопроизвольного вскрытия свища отмечается скудное гнойное отделяемое: от нескольких капель до 2—3 мл в сутки. Бактериологическое исследование чаще всего обна­ руживает аэробную флору, иногда в сочетании с анаэробами.

При наружных неполных свищах больного беспокоят постоянное раздражение кожных покровов около свищевого отверстия, влаж­ ность и зуд. Незначительная боль, сопровождающая свищ, при нару­ шении оттока гноя из закрывшегося свища усиливается, становится интенсивной и постоянной. В ряде случаев долго, иногда в течение нескольких лет, свищи проявляют себя только скудными выделениями

гноя из наружного свищевого отверстия. В период ремиссии возмож­ но усиление болей, которое указывает на недостаточный отток гноя и формирование гнойника. Обострение бывает от 1 раза в 2—3 года до 5—6 раз в год. Вновь сформированный гнойник прорывается или в старый свищевой ход, или на новом месте, по соседству с предыдущим или на некотором расстоянии от него.

Диагностика наружного свища прямой кишки не вызывает затруд­ нений. Иногда отверстие представлено небольшим выбуханием гра­ нуляционной ткани. В ряде случаев оно бывает очень маленьким, и обнаружить его можно по выделению капли гноя при надавливании на соседние ткани. Диагностировав свищ, необходимо определить его отношение к сфинктерам заднего прохода. При внутренних неполных свищах прямой кишки выделение гноя происходит только во время дефекации. Снаружи никаких признаков заболевания установить не удается. Эти свищи особенно склонны к периодическим обострени­ ям, во время которых отчетливо выявляются признаки внутреннего свища: боли в прямой кишке, тенезмы, иногда определяется болезнен­ ный инфильтрат в каком-либо секторе сфинктера заднего прохода.

Свищ исследуют в хорошо освещенной перевязочной. Удалив волосы с промежности до нижней поверхности мошонки или задней поверхности больших половых губ, после опорожнения кишечника с помощью очистительных клизм больного укладывают в положение, как для промежностного камнесечения. Сначала пальпируют ткани анальной области, затем проводят пальцевое исследование прямой кишки, зондирование свищевого хода, исследование свищевого хода при помощи введения раствора метиленового синего (или бриллиан­ тового зеленого) через наружное свищевое отверстие, осматривают конечный отрезок прямой кишки, задний проход и заднепроход­ ный канал при помощи ректального зеркала (аноили ректоскопа). Рентгенологическое исследование — рентгенофистулоскопия (рентгенофистулография) проводится с использованием водорастворимых контрастных веществ (йодистые препараты). Этот метод позволяет определить форму, размеры и локализацию свища, установить отно­ шение свищевого хода к прямой кишке, костям таза и проч.

Хронический парапроктит необходимо дифференцировать с рядом хирургических заболеваний соседних областей.

Эпителиальные копчиковые ходы имеют более или менее длин­ ный, выстланный эпителием слепой канал, расположенный по сред­ ней линии в проекции копчика; наружное отверстие свищевого хода