5.11. Оценка размеров очага поражения

Современные методы оценки размеров очага поражения в клинических

условиях дают лишь приблизительные результаты, особенно если пытаться

оценить объем некротизированного миокарда в граммах. Более доступна

полуколичественная оценка. При ЭКГ исследовании обращают внимание на

количество отведений, в которых регистрируются признаки некроза миокарда, и

в какой-то степени их выраженность («глубина» зубца Q). Для этой же цели

используют серийное исследование биомаркеров некроза (МВ КФК) и об

объеме поражений судят по максимуму содержания (активности) фермента или

пользуются специальными формулами расчета по площади под кривой

содержания (активности).

УЗИ сердца дает косвенное представление о величине очага поражения

миокарда, однако на его результат могут влиять поражения сердечной мышцы,

имевшие место ранее. Более точные данные могут быть получены с помощью

таких методов как томография: МРТ и ПЭТ. Минус последних – относительно28

методическая сложность, которая реально позволяет оценивать размер очага

поражения ретроспективно.

5.12. Необходимые и достаточные признаки для диагностики

ИМ

Критерии ОИМ

Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза ОИМ:

• Типичное повышение и постепенное снижение (сердечные

тропонины) или более быстрое повышение и снижение (МВ КФК)

биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании с одним из

следующих признаков:

а) клиническая картина ОКС;

б) появление патологических зубцов Q на ЭКГ;

в) изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда:

возникновение подъема или депрессии сегмента ST, блокады ЛНПГ;

г) появление признаков потери жизнеспособного миокарда или

нарушений локальной сократимости при использовании методик,

позволяющих визуализировать сердце.

• Признаки ОИМ, выявленные при патологоанатомическом

исследовании.

Критерии ранее перенесенного ИМ

• Появление новых патологических зубцов Q на нескольких ЭКГ.

Пациент может помнить или не помнить предшествующие

симптомы. Биохимические маркеры могут нормализоваться в

зависимости от времени, прошедшего с момента начала ИМ.

• Признаки зажившего или заживающего ИМ, выявленные при

патологоанатомическом исследовании.

Более полные критерии ИМ изложены в Приложении 4.

6. Общие принципы организации медицинской помощи

больным ИМпST

Важнейшая характеристика ИМпST и других форм ОКС – быстрота

развития патологического процесса и значительно более высокая вероятность29

возникновения опасных для жизни осложнений и летального исхода в первые

минуты и часы заболевания. До 50% смертей от ОКС наступает в первые 1,5-2

ч от начала ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до

прибытия бригады СМП. Поэтому самые большие усилия должны быть

предприняты, чтобы первая медицинская помощь была оказана больному как

можно раньше, и чтобы объем этой помощи был оптимален.

Каждая бригада СМП, в т.ч. фельдшерская, должна быть готова к

проведению активного лечения больного ИМпST. Двухстепенная система, когда

при подозрении на ИМ линейная бригада СМП вызывает на себя

«специализированную», которая собственно начинает лечение и

транспортирует больного в стационар, ведет к неоправданной потере времени.

В крупных городах может быть 1-2 бригады СМП, выполняющие

консультативные функции, но основные задачи по лечению и транспортировке

этих больных лежат на линейных бригадах.

Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и

противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой

приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение

тромболитиков (если не планируется инвазивное восстановление

проходимости КА), а при развитии осложнений – необходимую терапию,

включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации. Схема лечения

неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе представлена в Приложении

5.

Необходимо как можно быстрее транспортировать больного в

ближайшее специализированное учреждение, в котором будет уточнен диагноз

и продолжено лечение.

Таким образом, лечение больного ИМпST представляет собой единый

процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в

стационаре. Для этого бригады СМП и стационары, куда поступают больные с

ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых

принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов.

Бригады СМП в каждом населенном пункте должны иметь четкие

инструкции, в какие стационары необходимо транспортировать больных ИМпST

или с подозрением на ИМпST. Врачи этих стационаров при необходимости

оказывают СМП соответствующую консультативную помощь в сложных и

спорных случаях. Фельдшерские бригады СМП могут передать в стационар30

(или другой консультативный пункт) ЭКГ для уточнения диагностики или,

например, решения вопроса о проведении ТЛТ. Однако эти мероприятия не

должны продолжаться >10-15 мин, особенно если на догоспитальном этапе нет

возможности осуществлять ТЛТ.

Персонал бригад СМП должен пройти подготовку по диагностике и

лечению больных с ОКС.

Каждая линейная бригада СМП должна быть оснащена необходимым

оборудованием, в т.ч.:

1. Портативный ЭКГ с автономным питанием;

2. Портативный аппарат для ЭИТ с автономным питанием и

желательно с возможностью контроля за ритмом сердца с собственных

электродов;

3. Набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая

аппарат для проведения ручной ИВЛ;

4. Оборудование для инфузионной терапии, включая

приспособления для точного дозирования лекарств;

5. Набор для установки в/в катетера;

6. Кардиоскоп;

7. ЭКС;

8. Удобные носилки с приспособлением для перекладывания

тяжелобольных;

9. Система для дистанционной передачи ЭКГ;

10. Система мобильной связи;

11. Отсос;

12. Аппаратуру общего освещения и освещения операционного поля.

Лекарства, необходимые для базовой терапии больных ИМпST (в

соответствии с настоящими рекомендациями, возможно, за исключением

наркотиков), целесообразно иметь в специальной укладке.

Вторая составная часть системы оказания помощи больным с ОКС –

стационар. Необходимо, чтобы максимальная часть больных поступала в

крупные специализированные центры, в которых может быть круглосуточно

обеспечена диагностика и лечение больных ИМпST с использованием всех

современных методов, включая эндоваскулярные вмешательства. Создание

таких центров (городских и межрайонных) оправдано с организационной и

экономической точек зрения, если население региона, из которого происходит31

госпитализация, составляет ≥500 тыс. Если больной поступает в стационар, не

имеющий базы для эндоваскулярных вмешательств, при клинических

показаниях (осложненное течение ИМ, развитие ранней постинфарктной

стенокардии и т.п.) он должен быть переведен в центр, где необходимая

помощь может быть оказана, при условии, что такой перевод осуществляется

специализированным транспортом и в соответствующие сроки.

Стационарное лечение больных ИМпST в остром периоде заболевания

проводится в БИК.