13.8. Антикоагулянты

Для продолжения лечения антикоагулянтами непрямого действия после

выписки из стационара обязательна возможность контроля МНО в

амбулаторных условиях.

Как правило, антикоагулянты непрямого действия для вторичной

профилактики после ИМпST не используются из-за высокой опасности

геморрагических осложнений и практических трудностей использования

препаратов этой группы. Если больной по каким-то причинам не может

принимать АСК, то антикоагулянты непрямого действия могут быть

альтернативой клопидогрелу. МНО следует поддерживать в диапазоне 2,5-3,5.

При наличии показаний к антикоагулянтам непрямого действия (ФП или

ТП, тромбоз полости ЛЖ с высокой вероятностью фрагментации тромба и пр.)

они могут применяться в качестве монотерапии или в сочетании с АСК. При

сочетании антикоагулянтов непрямого действия с АСК целевой диапазон МНО

составил 2,0-3,0. Длительность применения препаратов этой группы зависит от

клинической ситуации. Например, при наличии флоттирующего или

негомогенного тромба в полости ЛЖ, особенно склонного к фрагментации, она

составляет не менее 3 месяцев и может быть более длительной у больных с

низким риском кровотечений.

Комбинация антикоагулянтов непрямого действия с клопидогрелом

изучена мало. Поэтому их совместное использование ограничивается случаями

и периодами, когда показания к применению антикоагулянтов весьма

настоятельны (например, флоттирующий тромб в ЛЖ).

Комбинация трех антитромботических препаратов – антикоагулянтов

непрямого действия, АСК и клопидогрела – изучена мало. Известно, что столь

активное антитромботическое лечение сопряжено с высоким риском

геморрагических осложнений. Поэтому если подобное сочетание

лекарственных средств представляется необходимым (например,

стентирование КА у больного с ФП, ТП или другими показаниями к

антикоагулянтам непрямого действия), рекомендуется ограничиться

минимальными сроками одновременного использования трех препаратов,

поддерживая МНО на нижней границе терапевтического диапазона (2,0-2,5) в

сочетании с минимально эффективной дозой АСК (75 мг 1 раз в сутки). 117

13.9. Блокаторы β-адренергических рецепторов

Должны принимать неопределенно долго все перенесшие ИМ и не

имеющие противопоказаний к их использованию. Особенно необходимы они

больным со сниженной сократительной функцией ЛЖ, а также при

электрической нестабильности сердца. После выписки из стационара

продолжают лечение, подобранное в остром периоде заболевания или

начинают его, если ранее оно не использовалось. Не следует a priori лишать

больного лечения β-блокаторами при наличии формальных (относительных)

противопоказаний, включая СД и обструктивные заболевания легких, не

попытавшись очень осторожно в условиях тщательного контроля в стационаре

попробовать их прием, начиная с минимальных доз. Предпочтение отдается

препаратам селективного действия.

13.10. Ингибиторы раас

После ИМпST иАПФ должны применяться неограниченно долго у всех

больных, не имеющих противопоказаний к их использованию. Препараты этой

группы особенно эффективны при сниженной сократительной функции ЛЖ (ФВ

≤40%, СН. В подобных случаях они дополнительно спасают >50 жизней на

каждую 1 тыс. леченых больных в течение ближайших 5 лет. Вместе с тем

иАПФ улучшают прогноз и у больных без клинически значимого снижения ФВ,

хотя благоприятное влияние при этом меньше (положительный результат

получен с применением рамиприла в целевой дозе 10 мг/сут и периндоприла в

дозе 8 мг/сут). иАПФ особенно показаны больным с АГ, СД, хроническими

заболеваниями почек, а также в случаях, когда недостаточно хорошо

контролируются сердечно-сосудистые факторы риска.

Наиболее частое осложнение лечения иАПФ – артериальная гипотензия.

При САД <100 мм рт.ст. лечение иАПФ не показано. Их следует временно

отменить, а после восстановления АД вернуться к этой терапии, уменьшив дозу

препарата. В процессе лечения иАПФ следует контролировать содержание

креатинина и калия в крови, особенно у больных с нарушенной функцией почек.

Примерно такой же клинический эффект оказывает блокада РААС и на

другом уровне – с помощью блокаторов рецепторов ангиотензина II

(валсартан). Они могут использоваться вместо иАПФ в случае

непереносимости последних, однако, опыт длительного применения118

блокаторов рецепторов ангиотензина II после ИМпST значительно меньше.

Поэтому к блокаторам рецепторов ангиотензина II обычно прибегают у больных

с непереносимостью иАПФ при ФВ ≤40% и/или СН, а также при наличии АГ.

У больных, перенесших ИМ, с ФВ ≤40% в сочетании с симптомами СН

или СД, к АСК, β-блокаторам и терапевтическим дозам иАПФ рекомендуется

добавить блокаторы рецептора альдостерона (эплеренон или, возможно,

спиронолактон). Обязательным условием для начала лечения является

уровень креатинина в крови у мужчин <2,5 мг/дл (220 ммоль/л), у женщин <2,0

мг/дл (175 ммоль/л), а также концентрация калия не более 5 ммоль/л.

Начальная доза препаратов составляет 25 мг 1 раз в сутки, при хорошей

переносимости дозу можно увеличить до 50 мг 1 раз в сутки. Во время лечения

необходимо контролировать уровень креатинина и калия к крови (последний не

должен превышать 5,5 ммоль/л). Данные о целесообразности применения

препаратов этой группы более двух лет после ИМ отсутствуют.