12.1. Оценка функции лж. Выявление и оценка

жизнеспособного миокарда

Оценка функционального состояния ЛЖ после ИМпST – один из

важнейших прогностических критериев. Она основывается на комплексе

показателей, начиная с жалоб больного и данных физикального обследования

(наличие одышки, кардиомегалия, ритма галопа, оценка наполненности вен

шеи, их пульсации и пр.), признаков застоя в малом круге кровообращения по

данным рентгенографии, величины ФВ и геометрии ЛЖ. ФВ ЛЖ, его объемы в

конце систолы и диастолы могут быть определены с помощью контрастной

вентрикулографии, радионуклидной вентрикулографии и УЗИ сердца. Данные,

полученные с использованием разных методов, не всегда полностью

совпадают, однако снижение ФВ <40% – всегда свидетельство клинически и

прогностически значимого ухудшения функции сердца. Независимо от

используемого метода при прочих равных условиях, чем ниже ФВ, тем хуже

прогноз.

Неинвазивность, безопасность и относительно низкая стоимость УЗИ

сердца позволяют проводить повторные исследования и тем самым обеспечить

динамическое наблюдение за функциональным состоянием сердца и его

изменениями под влиянием проводимого лечения. Следует иметь в виду, что в

остром периоде заболевания даже после успешно проведенной

реперфузионной терапии потенциал сократительной функции ЛЖ обычно

занижается в силу существования участков жизнеспособного, но не

функционирующего миокарда (феномены гибернации и оглушения,

последствия реперфузионного синдрома). Более точно о состоянии ЛЖ у

больного ИМпST с целью отдаленного прогнозирования и построения

перспективного плана лечения можно судить через 4-6 недель после начала

болезни.

У этих больных улучшение функционального состояния ЛЖ в

значительной мере зависит от оптимальной реваскуляризации миокарда, не

всегда доступной и оправданной в остром периоде. Поэтому обнаружение и

оценка жизнеспособного, но не функционирующего или слабо

функционирующего миокарда у перенесших ИМпST и сниженной ФВ или109

клинически выраженной недостаточностью кровообращения – важный элемент

прогноза и выработки дальнейшего плана лечения, в первую очередь

реваскуляризации сердца.

Для выявления и оценки жизнеспособного миокарда используются

различные подходы. Один из наиболее распространенных – изучение

локальной и глобальной ФВ под влиянием возрастающих доз добутамина,

обычно с помощью УЗИ сердца. Реакция миокарда на добутамин может быть

извращена, если проба проводится на фоне приема β-блокаторов.

Другой подход – радионуклидное исследование перфузии миокарда и его

динамика при введении дипиридамола и аденозина. В последнее время с этой

целью все шире прибегают к более точным методам: МРТ с контрастированием

и ПЭТ.

12.2. КАГ

КАГ перед выпиской выполняется не только для стратификации риска и

определения прогноза, но и для уточнения показаний к реваскуляризации,

возможности ее проведения, выбора метода (ТБА или операция КШ) и времени

вмешательства, если она не проводилась в остром периоде заболевания.

КАГ показана больным с ФВ ≤40% и/или симптомами СН, а также лицам,

у которых к моменту выписки сохраняется стенокардия или имеется явная

ишемия во время теста с ФН (или фармакологического ЭхоКГ стресс-теста),

при наличии опасных для жизни нарушений ритма сердца или их появлении на

фоне стресс-теста, при сопутствующем СД, ранее (до настоящего эпизода)

перенесшим реваскуляризацию миокарда, при подозрении на нетипичную

причину окклюзии КА (спазм, эмболия и пр.). При отсутствии в стационаре

ангиографической службы, больного целесообразно направить в учреждение, в

котором регулярно выполняется КАГ и инвазивное лечение КБС.