4. Наружное акушерское обследование

Наружное акушерское обследование проводят с помощью

четырех приемов Леопольда.

Первый наружный прием(рис. 39). Акушер садится справа

от беременной, лицом к ней. Ладонные поверхности рук кладет

на дно матки, пробует свести между собой ногтевые фаланги

пальцев. Благодаря этому приему определяют высоту стояния

(срок беременности) и форму дна матки (нормальная, седловид-

ная, двурогая), часть плода, находящуюся на ее дне (если здесь

широкая, мягкая часть - ягодички, то предлежание головное или,

наоборот, на дне матки расположена маленькая, твердая часть —

головка, то предлежание тазовое). Если пальцы сходятся между

собой но центру дна матки - продольное положение плода, сбо-

ку от средней линии — косое, не сходятся совсем и дно матки

расположено ниже пупка — поперечное положение.

Второй наружный прием(рис. 40). Врач опускает обе руки

со дна матки на боковые стенки живота и поочередно то одной,

то второй рукой, осуществляет пальпацию. Если определяет на

одной стороне гладкую, широкую, выгнутую поверхность —

спинку (слева — первая позиция, справа — вторая позиция), ко-

торая повернута кпереди (передний вид) или кзади (задний вид),

а на противоположной стороне определяются мелкие подвиж-

ные бугры, то это значит, что членорасположение правильное,

плод живой. Если ладони обеих рук размещены параллельно и

близко одна к другой, — продольное положение, косо — косое

положение, далеко одна от другой и ниже пупка — поперечное

положение, спинка или затылок головки слева - I позиция или

справа — II позиция, спинка повернута кпереди - передний вид

или кзади — задний вид. Если круглые связки подходят к матке

под острым углом или идут параллельно друг к другу, то пла-

цента размещается на задней стенке матки, а если они расходят-

ся, — на передней стенке матки(Если живот блестит, перерастя-

нут, матка шаровидной или бочковидной формы, определяются

колебания жидкостиL плод очень плохо пальпируется, следует

заподозрить многоводие. Если матка в тонусе, на одной из ее сте-

нок пальпируется резко болезненное тестовидной консистенции

опухолевидное выпячивание, — преждевременная отслойка пла-

центы. Если при пальпации живота не удается определить поло-

жение, позицию и вид плода из-за болезненного постоянного

напряжения матки, контракционное кольцо расположено косо

на уровне пупка или выше, можно считать, что у роженицы уг-

роза разрыва матки. Если между затылком и спинкой плода

образуется прямой угол, туловище плода смещается от центра к

боковой поверхности живота, можно заподозрить лицевое встав-

ление головки.

Третий наружный прием(рис. 41). Акушер ладонью и разве-

денными большим и четырьмя другими пальцами правой руки

охватывает и сжимает часть плода, размещенную над входом в

малый таз, делает попытку сместить ее в правую или левую сто-

рону, проверяя наличие или отсутствие'симптома баллотирова-

ния-Если над лобковым сочленением пальпирутся мягкая и

широкая часть, то можно заподозрить тазовое предлежание пло-

да, а если твердая и округлой формы - головное вставление пло-

да. Если при этом расстояние между большим и указательным

пальцами незначительное, — сгибательное вставление головки

или недоношенный плод, большое — разгибательное предлежа-

ние, большой или гигантский плод; предлежащая часть твердая

— переношенная беременность. Если предлежащая часть движет-

ся над симфизом, — головка над входом в малый таз смещается

после применения силы — прижата к входу, совсем не движется

- вставилась в малый таз. Если при первом обследовании голов-

ка была неподвижна, а сейчас стала подвижной, дает положитель-

ный симптом баллотирования, резко болезненный живот с яв-

лениями раздражения брюшины - произошел разрыв матки. С

левой стороны головки пальпируется гладкая поверхность, а с

правой стороны неровная — I позиция плода, если получены про-

тивоположные данные, — II позиция плода. Если предлежащая

часть после толчка большим пальцем смещается по направлению

к указательному пальцу и передает ему толчок, то это указывает,

что симптом баллотирования положительный; головка подвиж-

на, находится над входом в малый таз и наоборот — не смещает-

ся, это значит, что симптом баллотирования отрицательный,

предлежащая часть (по всей видимости, ягодицы) вставилась в

полость малого таза.

Четвертый наружный прием (рис. 42). Акушер становится

лицом к согнутым в коленях ногам беременной и кончиками ла-

донных поверхностей пальцев обеих рук осторожно и постепен-

но скользит по боковой поверхности предлежащей части вниз,

проникая между ней и плоскостью входа в малый таз, и возвра-

щается назад вверх, проверяя полученные результаты. При по-

перечном положении плода предлежащая часть над лобковым

сочленением не пальпируется и пальцы сходятся между собой.

При головном предлежании этот прием дает возможность опре-

делить место ее размещения. Если предлежащая часть находит-

ся над входом в малый таз, то пальцы обеих рук свобода&-е£о-

дятся под ней, а когда возвращаются назад, - расходятся. Если

головка расположена высоко над лобковым сочленением, то она

дает положительный результат при использовании приема бал-

лотирования: толчок ее, сделанный правой рукой, направляет

головку влево и она передает толчок левой руке (простое балло-

тирование), после этого быстро возвращается на прежнее место

и иногда передает толчок правой руке (двойное баллотирование).

Если предлежащая часть прижата ко входу в малый тазло паль-

цы обеих рук после применения небольшого усилия сходятся под

ней, а возвращаясь назад, — расходятся. Если предлежащая часть

вставилась малым сегментом в плоскость входа в малый таз, то

пальцы, продвигаясь книзу, сходятся, но полностью сойтись уже

не могут из-за фиксированной небольнюй части головки, а воз-

вращаясь назад, — расходятся.) Если головка, вставилась боль-

шим сегментом в плоскость входа в малый таз, руки при продви-

жении вниз расходятся, а возвращаясь назад, "сходятся. Если

головка находится высоко над входом, прижата к входу или вста-

вилась малым сегментом в плоскость входа, можно получить

представление о размерах головки, о месте размещения затылка

и лица плода. Например, затылок повернут влево и вперед — I

позиция, передний вид; лицо влево и вперед - II позиция, зад-

ний вид. Кроме этого, благодаря четвертому приему можно оп-

ределить налпчне угла между затылком и сцинкой плода, на ос-

новании чего можно заподозрить лицевое вставление головки в

плоскость входа в малый таз.

В тех случаях, когда определить позицию плода точно невоз-

можно, используют следующие дополнительные приемы:

1) одной рукой нажимают на дно матки, чтобы спинка пло-

да сильнее согнулась, а второй рукой осуществляют пальпацию

(рис. 43);

2) осторожно втискивают концы пальцев обеих рук в боко-

вые поверхности живота — сопротивление значительно больше

там, где находится спинка плода, и меньше — со стороны мелких

частей плода (рис. 44);

3) одной рукой охватывают дно и боковую стенку матки, а

концы четырех пальцев другой руки втискивают в живот с про-

тивоположной стороны: со стороны спинки плода чувствуется

большее сопротивление передней брюшной стенки, чем в том ме-

сте, где размещены конечности (рис. 45);

4) для улучшения пальпации спинки плода вторым при-

емом наружного акушерского исследования ассистент продви-

гает руку за матку и отодвигает ее к передней брюшной стенке;

5) для проведения сравнительной оценки и уточнения пред-

лежания плода мы проводим третий прием наружного акушерс-