5. Кровоснабжение женских половых

органов

Половые органы женщины получают кровь (рис. 12) из двух

источников: 1) подчревной (внутренней подвздошной) артерии

(a. hipogastrica s. a. iliaca interna); 2) яичниковой (внутренней

семенной) артерии (a. ovarica s. a. spermatica interna). Брюшная

аорта на уровне IV поясничного позвонка делится на две (левую

и правую) общие подвздошные артерии (а.а. iliacae communes).

Обе общие артерии направляются наружу и вниз по внутренне-

му краю большой поясничной мышцы. В области крестцово-под-

вздошного сочленения общая подвздошная артерия (a. iliaca

communis) делится на два сосуда: наружную подвздошную арте-

рию (a. iliaca externa), которая толще, и внутреннюю подвздош-

ную артерию (a. iliaca interna) или подчревную артерию (а.

Анатомия и физиология женских половых органов

Ofipa). Последняя спускается вниз по заднебоковой стен-

ртн малого таза и, достигнув верхнего края foramen

т majus, делится на переднюю и заднюю ветви.

От передней ветви подчревной артерии отходят: внутренняя

срамная артерия (a. pudenda interna), маточная артерия (а.

ill ( T i n a ) , пупковая артерия ( a . umbilicalis), нижняя артерия мо-

•|гн( нчшузыря (a. vesicalis inferior), средняя артерия прямой киш-

I м (a. haemoirhoidalis media), нижняя седалищная артерия (а.

ijulaca inferior). От задней ветви (a. hipogastrica) отходят следу-

миис артерии: подвздошно-поясничная (a. iliolumbalis), боковая

крестцовая (a. sacralis lateralis), запирательная (а. obturatoria),

верхняя седалищная (а.

glutaea superior), осуще-

ствляющие кровоснаб-

жение стенок и мышц ма-

лого таза.

Из сосудов, отходя-

щих от внутренней под-

вздошной артерии (рис.

13), клиническое значе-

ние имеют следующие:

внутренняя срамная ар-

терия (a. pudenda

interna) отходит от пере-

дней ветви подчревной

артерии, идет вниз и на-

ружу, оставляя полость

Рис. 13. Артерии промежности (по Р.Д.

( инельникову). 1. A. dorsalis clitoridis;

') A. profunda clitoridis; 3. A. clitoridis;

'I A. buibi vestibuli; 5. A. pudenda interna;

6 A. haemorrhoidalis inferior, 7. M.

i/lutaeus maximus; 8. Anus; 9. M. sphincter

ani externus; 10. M. levator ani; 11.

A. glutaea inferior; 12. Lig. sacrotuberosum

(перерезана); 13. Tuber верстие, входит в клет-

ischiadicum; 14. A. perinei; 15. Vagina; 16. A. a. labiales; 17. Clitor

малого таза через боль-

шое седалищное отвер-

стие ниже грушевидной

мышцы, огибает сзади

седалищную ость и на-

правляется вперед и ме-

диально, возвращается в

полость малого таза че-

рез малое седалищное от-

кишечной ямки. Под се-

чатку седалищно-прямо-

Половыеорганы женщины получают кровь (рис. 12) из двух

источников: 1) подчревной (внутренней подвздошной) артерии

(a. hipogastrica s. a. iliaca interna)] 2) яичниковой (внутренней

семенной) артерии (a. ovarica s. a. spermatica interna). Брюшная

аорта на уровне IV поясничного позвонка делится на две (левую

и правую) общие подвздошные артерии (а.а. iliacae communes).

Обе общие артерии направляются наружу и вниз по внутренне-

му краю большой поясничной мышцы. В области крестцово-под-

вздошного сочленения общая подвздошная артерия (a. iliaca

communis) делится на два сосуда: наружную подвздошную арте-

рию (a. iliaca externa), которая толще, и внутреннюю ПОДВЗДОШ-

НУЮ артерию (a. iliaca interna) или подчревную артерию (а.

Рис. 12. Артериальная система внутренних женских половых орга-

нов (вид сзади, по В.П. Воробьеву). 1. Uterus', 2. Ramus ascendens;

3. Tuba uterina; 4. Ovaria; 5. Ramus tubarius a. uterina; 6. Ramus

ovaricus a. uterina; 7. A. ovarica; 8. A. iliaca interna; 9. A. umbilicalis;

10. A. obturatoria; 11. A. uterina; 12. A. pudenda interna; 13. A.

rectalis; 14. Vagina; 15. Rectum; 16. A.recta/is inferior, 17.

M.obturatorius internus; 18. A. vaginalis', 19. Ureter, 20. A. glutea

inferior, 21. A. glutea superior, 22. A. iliaca externa; 23. M.psoas

major, 24. A. iliaca interna; 25. A. iliaca communis; 26. M. iliacus

Анатомия и физиология жепских половых органов

hipogastric а). Последняя спускается вниз по заднебоковой стен-

ке полости малого таза и, достигнув верхнего края foramen

/м hiadicum majus, делится на переднюю и заднюю ветви.

()т передней ветви подчревной артерии отходят: внутренняя

(| мм пая артерия (a. pudenda interna), маточная артерия (а.

himna), пупковая артерия (а. umbilicalis), нижняя артерия мо-

к ш и оиузыря (а. vesicalis inferior), средняя артерия прямой киш-

ки (a haemonhoidalis media), нижняя седалищная артерия (а.

i'liiiaca inferior). От задней ветви (a. hipogastrica) отходят следу-

1ИЩЦС артерии: подвздошно-поясничная (a. iliolumbalis), боковая

крг< гцомая (a. sacralis lateralis), запирательная (a. obturatoria),

glutaeasuperior), осуще-

ствляющие кровоснаб-

жение стенок и мышц ма-

лого таза.

Из сосудов, отходя-

щих от внутренней под-

вздошной артерии (рис.

13), клиническое значе-

ние имеют следующие:

внутренняя срамная ар-

терия (а. pudenda

interna) отходит от пере-

дней ветви подчревной

артерии, идет вниз и на-

ружу, оставляя полость

малого таза через боль-

шое седалищное отвер-

стие промежности (по Р.Д. стие ниже грушевидной

ининмт*»' »ау) I Л dorsalis clitoridis

I Д iih^lunJii I htoridis; 3. A.clitoridis

мышцы, огибает сзади

седалищную ость и на-

правляется вперед и медиально, возвращается в

полость малого таза через малое седалищное от верстие, входит в клет-

чатку седалищно-прямокишечной ямки. Под се-

далищным бугром от нее отходят 2 -3 ветви нижней артерии пря-

мой кишки (а. a. haemorrhoidales inferiores). Затем основной ствол

внутренней срамной артерии достигает заднего края diaphragma

urogenitale, где разделяется на две конечные ветви: a. perinei et а.

clitoridis. Артерия промежности (a. perinei s. a. perinealis) прохо-

дит над т. transversus perinei superficialis, поднимается вверх по

ходу т. ischiocavernosus, отдавая веточки к задней поверхности

срамных губ (a. a. labiales posteriores) и мышц переднего отдела

промежности. Артерия клитора (a. clitoridis) проходит под т.

transversus perinei superficialis, поднимаясь вверх по т. transversus

perinei prof undus, отдавая в середину этой мышцы артерию луко-

вицы преддверия (a. buibi vestibule vaginae) и артерию мочеис-

пускательного канала (a. urethral is), углубляется в промежуток

между т. isclioccavemosus и т. bulbocavernous, подходит к ниж-

нему краю симфиза и заканчивается двумя веточками: глубокой

артерией клитора (a. profunda clitoridis) и артерией спинки кли-

тора (a. dorsalis clitoridis).

В кровоснабжении больших половых губ принимает участие

парная внутренняя срамная артерия (a. pudenda interna), отхо-

дящая от начальной части бедренной артерии (a. fernoralis) и от-

дающая передние ветви (a. a. labiales anteriores) большим срам-

ным губам.

Маточная артерия (a. uterina) — основной источник крово-

снабжения внутренних половых органов женщины. После отхож-

дения от передней ветви подчревной артерии маточная артерия

на протяжении 4 -5 см расположена под брюшиной на внутрен-

ней боковой стенке таза на 12-16 см ниже от безымянной ли-

нии. После этого она направляется медиально и вперед над фас-

цией т. levator ani, вступает в основание широкой связки, отдает

ветвь к мочевому пузырю (ramus vesicates). Затем маточная арте-

рия проходит околоматочную клетчатку спереди от мочеиспус-

кательного канала, отдает ему тоненькую веточку, подходит к пе-

решейку матки и на расстоянии 1,5-2,0 см или около самого ребра

матки делится на две ветви: нисходящую (тоньше) и восходя-

щую (более толстую). Учитывая такое топографо-анатомичес-

кое размещение маточной артерии, Генкель предложил при ги-

потонических кровотечениях накладывать на параметрий пер-

пендикулярно к ребру матки щипцы Мюзо

Анатомия и физиология женских половых органов

В связи с опасностью по-

вреждения мочевого пузыря,

мочеточников и низкой эффек-

тивности данного метода И.Е.

Тиканадзе пережимал маточ-

ную артерию с помощью кишеч-

ных зажимов. Сначала В. П. Гу-

барев (рис. 15), а затем Kervin et

Muller (рис. 16) с этой целью на-

чали прошивать маточные сосуд ы ч е р е з влагалищный свод.

.Аналогичным способом Н.С. Бакшеев исполь-

н мы I окопчатые щипцы (рис. 17, б).

Нисходящая ветвь маточной артерии (ramus descendens а.

ни >m<i) идет косо сверху вниз и снаружи во внутрь, обеспечивает

()н.и<м'цаГ)Ж(Ч1ие шейки матки и верхнего отдела влагалища, со-

• ними к я с аналогичной ветвью противоположной стороны. Бла-

| • • |арч I а кому направлению и малым размерам просвета нисходя-

Im I М|.. .циинмин-ммiочной Рис. 16. Прошивание маточной

• I * t | | • » tun п • 1ЩИЦМЫЙ артерии через влагалищный

-м м I ,' • • 11и• ну) свод (по Кервину и Мюллеру)

Рис. 17, б. Накладывание окончатых щипцов на маточную артерию через влагалищныйсвод

и полость матки (по Бакшееву)

Рис.18. Схема кровоснабжения матки 1.ramus ascendns; 2.a.uterina;

3.ramus descendens;

щветви маточной артерии кровотечения из разрыва шейки мат-

ки может и не быть, что затрудняет диагностику этого вида пато-

логии без осмотра шейки матки с помощью зеркал в ранний пос-

леродовой период. После отдачи нисходящей ветви основной ствол

маточной артерии поднимается вверх у нерожавших женщин в

виде прямого ствола на расстоянии 0,5-1,0 см от ребра матки, а у

рожавших - извиваясь и плотно прилегая к боковой поверхности

органа.

Восходящие ветви маточной артерии (ramus ascendens а.

uterina) отдают по 18-20 ответвлений к передней и задней стен-

кам матки, соединяющимся между собой по средней линии. Из

рис. 18 становится понятно, почему при корпоральном кесаре-

вом сечении кровопотеря намного больше, чем при операциях

выполняемых в области перешейка матки. В области перешей-

ка, немного выше места отхождения ramus descendens от основ-

ного ствола a. uterina, артериальные ветви I, II, III и IV порядка

размещаются горизонтально, и здесь на матке расположена ма-

лососудистая зона, в области которой лучше всего производить

поперечный разрез во время операции кесарева сечения. В обла

сти ниже от вну треннего зева артериальные ветви, отходящие от

ramus descendens a. uterina, направляются под острым углом вниз

и во внутрь шейки матки, поэтому здесь необходимы дугообраз

ные разрезы вершинои

вниз. Выше от перешейка

до тела матки артериаль-

ные ветви ramus ascendens

a. uterina проходят косо

снизу вверх и вовнутрь,

поэтому в этих областях

органа необходимы дуго-

образные разрезы верши-

ной вверх. По мере при-

ближения ко дну матки

косое направление артери-

альных ветвей основного

ствола a. uterina становит-

ся не таким крутым, а в об-

I и, III ( хема кровоснабжения мат- ласти дна - дугообразным

... I А'.тип, ascendens; 2. A uterina; и л и горизонтальным в за-

I А\,пт; descendens висимости от формы дна

моному здесь необходимы соответствующие разрезы.

и».. .11 мини ветвь маточной артерии, достигнув места отхожде-

ним . м(и ми иной яичниковой связки, отдает большую ветвь, ко-

' • • | • * I *I г 1миорл;шо идет ко дну матки. От последней отходит труб-

• • HI и. ми. маточной артерии (ramus tubarius a. uterina), которая

ирм .м ш I но нижнему краю органа от интерстициальной к ампу-

• ((.ими ча< in Трубная ветвь дает очень много сосудов, которые

mi и им к < кчмее грубы, разделяются до 6-7-го порядка, соеди-

ним. I MI м, iv собой и образуя густое сплетешь. Вероятно, эти осо-

I кровоснабжения маточных труб определяют большие

» рмимм чтим, иоаникающие при нарушенной трубной внематоч-

«• с мппнн"in. Другая ветвь восходящей маточной артерии

и и . I 1 |., I ion маючпой связке, в области которой встречается

» и» мил. ,i rpifuntrica inferior. Основной ствол восходящей вет-

ип in* iii арм'рии (ramus ovaricus) меняет свое направление с

и |<ми . п. и п.* |орнаонтальное, идет до ворот яичника, дает

•мни мим. м.пмг нсinn для меаосальпинксаи также соединяется

и I п.. мi.iмггру яичниковой артерией (a.ovarica) около

• t »« HIM нмн Iм ирач

|»м,|.м I Iн 1МЧ1МИ.ММ кровоснабжения внутренних половых

н|м.ммн. 11 и ил им I ни I яичниковая, или внутренняя семен-

ная артерия (a. ovarica s. a. spematica interna), отходящая длин-

ным тонким стволом от брюшной аорты (ниже почечных арте-

рий). Иногда левая яичниковая артерия может бра ть начало от

левой почечной артерии (a. renalissinistга). Mini 1 иковыс артерии

забрюшинно опускаются вдоль задней стенки брюшной полос-

ти но большим поясничным мышцам, перекрещивают мочеточ-

ники, пересекают безымянную линию, проходят и подвешиваю-

щей связке, а затем между листками широком связки отдают вет-

ви яичникам и маточным трубам, соединяются с конечными вет-

вями маточных артерий, создавая с ними артериальные дуги.

Таким образом, кровоснабжение яичников происходит из

маточной и яичниковой артерий одновременно. Наблюдения

многих авторов доказали, что для яичников превалирующей си-

стемой кровоснабжения является маточная артерия, ибо после

ее перевязки и удаления матки функция яичников резко ухуд-

шается, если не произойдет компенсаторное улучшение крове-

наполнения их из яичниковой артерии.

Клинические наблюдения показали, что двусторонняя пере-

вязка восходящих ветвей маточной артерии у 90% пациенток

вызывает прекращение гипотонического кровотечения. Соглас-

но методу II.С. Бакшеева, после лапаротомии матку захватыва-

ют, поднимают кверху, затем большой иглой с толстой ниткой

проводят через миометрий и безсосудистый сегмент широкой

связки и осуществляют перевязку маточных сосудов. Во время

выполнения этой манипуляции акушер должен знать локализа-

цию мочеточников, чтобы случайно их не повредить. Лучше ис-

пользовать метод И.Н. Рембеза, при котором с обеих сторон пе-

ресекаются круглые связки, опускается plica vesico-uterina и под

визуальным контролем проводится прошивание восходящих вет-

вей маточных артерий. Если кровотечение продолжается, тогда

можно использовать метод Д.Р. Цицишвили и сделать дополни-

тельную перевязку сосудов в области круглой связки матки. Для

того, чтобы ликвидировать анастомоз между маточной и яични-

ковой артериями, можно провести дотирование сосудов в под-

вешивающей связке (lig. suspensorium ovarii). I (еревязка внутрен-

ней подвздошной артерии чаще всего используется при много-

кратных повреждениях маточной артерии и боковых разрывах

матки. Использование этого метода при гипотонических крово-

течениях не настолько эффективно (остановка кровотечения

Анатомия и физиология женских половых органов

наступает только у половины пациенток). Для определения мес-

та прохождения a. hipogastrica используют мыс. Приблизитель-

но на 3 см в сторону от него терминальную линию пересекает

внутренняя подвздошная артерия, которая опускается в полость

малого таза по крестцово-подвздошному сочленению вместе с

мочеточником, который поднимается выше, выполняет перис-

тальтические движения и при выскальзывании из пальцев дает

характерный хлопающий звук. Париетальный листок брюшины

рассекают, мочеточник отводят медиально, тупым и острым пу-

тем отделяют внутреннюю подвздошную артерию, иммобилизи-

руют сосуд от соединительнотканной оболочки. Внутреннюю

подвздошную артерию перевязывают кетгутовой или лавсано-

вой лигатурой, которую подводят под сосуд с помощью тупоко-

нечной иглы Дешана. Подводить эту иглу следует очень осторож-

но, чтобы не повредить внутреннюю подвздошную вену, прохо-

дящую в этом месте иод одноименной артерией. Желательно ли-

гатуру накладывать немного дальше бифуркации общей под-

вздошной артерии. Намного безопаснее, если перевязывается пе-

редняя ветвь внутренней подвздошной артерии, однако ее выде-

ление и подведение под нее лигатуры технически намного труд-

нее, чем произвести перевязку основного ствола на расстоянии

1,5-2,0 см после бифуркации. Продолжение кровотечения пос-

ле перевязки внутренней подвздошной артерии связано с нача-

лом функционирования трех пар анастомозов: 1) между пояс-

нично-подвздошными артериями, отходящими от заднего ство-

ла внутренней подвздошной артерии, и поясничными артерия-

ми, отходящими от брюшной области аорты; 2) между латераль-

ными и средними крестцовыми артериями (первые отходят от

заднего ствола внутренней подвздошной артерии, а вторые яв-

ляются непарной ветвью брюшной аорты); 3) между средними

прямокишечными артериями, являющимися ветвями внутрен-

ней подвздошной артерии, и верхними прямокишечными

артериями, которые отходят от внутренней срамной артерии. При

правильной перевязке внутренней подвздошной артерии функ-

ционируют первые две пары анастомозов, обеспечивая достаточ-

ное кровоснабжение матки. Третья пара подключается только в

случае неадекватно низкой перевязки внутренней подвздошной

артерии. Суровая билатеральность анастомозов позволяет про-

водить одностороннюю перевязку внутренней подвздошной ар-

терии при разрыве матки и повреждении ее сосудов с одной сто-

роны. В настоящее время считают, что при перевязке внутрен-

ней подвздошной артерии кровь поступает в ее просвет через ана-

стомозы пояснично-подвздошной боковой крестцовой артерии,

в которой поток крови приобретает обратное направление. Пос-

ле перевязки внутренней подвздошной артерии сразу начинают

функционировать анастомозы, однако кровь, проходящая через

малые сосуды, теряет свои реологические свойства и по своим

характеристикам приближается к венозной. В послеоперацион-

ном периоде система анастомозов обеспечивает адекватное кро-

воснабжение матки, достаточное для развития последующей бе-

ременности.

Венозная система женских половых органов намного боль-

ше, чем артериальная. Эта особенность обусловлена тем, что каж-

дую артерию сопровождают минимум две вены, много раз соеди-

няющиеся между собой (рис. 19). Кроме того, вены образуют сле-

дующие сплетения: в области клитора, возле краев луковиц пред-

дверия влагалища, вокруг мочевого пузыря, прямой кишки, вла-

галища, матки и ячников. Эта особенность венозной системы

приводит к тому, что даже при незначительной травме половых

органов возникают мас-

сивные кровопотери, ко-

торые очень тяжело оста-

новить без знания их то-

пографической анатомии.