6. Техника наложения полостных акушерских

щипцов при затылочном вставлении головки,

переднем виде, II позиции

При этом виде и позиции затылочного предлежания головка

плода находится в узкой части малого таза, стреловидный шов -

в левом косом размере, малый родничок - сверху (спереди) и

справа, а щипцы накладывают в правом косом размере. Эта опе-

рация, как и предыдущая, состоит из 5 моментов.

I момент — введение и размещение ложек щипцов. Опера-

гор левой рукой берет рукоятку левой "блуждающей" ветви щип-

цов и под контролем правой полу руки вводит в левую нижнюю

половину таза матери (рис. 197). Чтобы она разместилась в вер-

хней левой половине таза матери, рукоятку опускают немного

книзу и большим пальцем правой руки "блуждающую" ложку на-

правляют по выпуклой поверхности головки вверх в направле-

нии симфиза. После введения и размещения левой ложки руко-

ятка становится косо, так, чтобы крючок Буша был направлен

вправо от роженицы и вверх (вперед). Акушер правой рукой бе-

рет рукоятку правой ветви щинцов и под контролем левой полу-

руки вводит в правую половину таза роженицы. При этом пра-

вая "неподвижная" ложка оказывается в замке щипцов и ее бо-

ковой отросток поворачивается косо назад и влево.

II момент - замыкание ветвей

щ

Рис. 198. Фиксация ветвей щипцов двумя руками акушера ( по Н.А. Цовьянову)

ипцов проводится аналогично

тому, как при I позиции переднего

вида затылочного вставления го-

ловки плода.

III момент — пробная тракция

влечени я головкии IV момент —

рабочие тракции извлечения го-

ловки проводятся вниз и на себя,

что вызывает вращение головки

плода и щипцов по часовой стрел-

ке на 45°. Внутренний поворот го-

ловки заканчивается, когда она

опускается на тазовое дно, а стре-

ловидный шов станет в прямом

размере плоскости выхода из мало-

м|>и ютылочном вставлении

юловки, переднем виде, II

Схема перемеще-

нии "блуждающей" ветви

щинцов

го таза. Далее тракции выполняются, как при выходных акушер-

ских щипцах, — горизонтально на себя, до образования точки

фиксации подзатылочная ямка — нижний край лонного сочле-

нения. Последующие тракции - на себя и вверх под углом 45°

проводят обычным способом.

V момент — снятие щипцов выполняется, как при выходных

акушерских щипцах.

7. Применение щипцов по методу

H.R. Цовьянова

Автор этого способа считает, что успех наложения акушерс-

ких щипцов зависит от точной разработки показаний, наличия

соответствующих условий и техники выполнения самой опера-

ции. Способствуют успеху операции следующие моменты:

— точное установление акушером положения головки пло-

да в тазу роженицы;

— определение причины остановки поступательного движе-

ния головки;

— ясное представление оператором будущего варианта био-

механизма родов;

— правильный захват головки щипцами;

— возможность точно воспроизвести биомеханизм родов с

помощью щипцов;

— полусидячее положение роженицы.

Данный метод захвата щипцов и выполнения тракций по

сравнению со старым способом, по мнению автора, имеет следу-

ющие преимущества:

— при операции не раздваиваются мышечные ощущения

акушера;

— исключается возможность использования большой силы

при тракциях;

— головка удерживается и сжимается в щипцах под опреде-

ленным и неизменным давлением на протяжении всей операции;

— благодаря перемещению точек прикладывания силы в

щипцах от замка к головке облегчается влияние на последнюю в

желаемом и необходимом направлении;

— пальцы акушера, размещаясь над и под щипцами, действу-

ют одновременно в разных направлениях, обеспечивая выпол-

нение тракций по проводной оси родовых путей;

— при тракциях головка легче отводится от лобковых кос-

тей по направлению к крестцу, чем облегчается сведение ее вниз

и выведение черепа;

— предплечья оператора, находясь под щипцами, замещают со-

бой сложные рычага французских щипцов с осевыми тракциями.

Критерием правильного сведения и выведения головки щип-

цами служат:

— положение малого родничка (ведущая точка) по отноше-

нию к продольной оси наложенных щипцов;

— расстояние между малым родничком и нижним краем лон-

ного сочленения не должно быть меньше 3-4 см;

— характерны изменения, наступающие в самом заднепро-

ходном отверстии и в окружающем его участке промежности.

Техника наложения акушерских щипцов и извлечения го-

ловки по методу Н.А. Цовьянова состоит из 5 моментов:

1. Введение и размещение ложек щипцов.

2. Замыкание ветвей щипцов.

3. Захват щипцов.

4. Рабочие тракции извлечения головки.

5. Снятие щипцов.

I момент — введение и размещение ложек и II момент — за-

мыкание ветвей щипцов выполняются таким же образом, как

при наложении обыкновенных щипцов.

III момент — захват щипцов начинают с того, что указатель-

ным и средним пальцами обеих рук захватывают боковые повер-

хности обеих рукояток таким образом, чтобы между ними раз-

мещались крючки Буша (рис. 198). Упомянутые пальцы пере-

плетаются между собой и сгибаются в виде крючков вокруг ру-

Рис. 198. Фиксация ветвей ногтевые фаланги пальцев правой

щипцов двумя руками акуше- руки ложатся на боковую поверх-

кояток. При этом основные фалан-

ги II и III пальцев размещаются на

наружных поверхностях рукояток,

средние фаланги тех же пальцев —

на верхних поверхностях, а ногте-

вые фаланги — на наружных по-

верхностях противоположной сто-

роны рукояток щипцов. Например,

pa (по Н.А. Цовьянову) ность рукояток левой ветви щип-

цов и в обратном направлении. Безымянные пальцы, согнутые в

виде крючков, захватывают боковые, верхние и внутренние по-

верхности параллельных ветвей щипцов, отходящих от замка.

Мякоть ногтевых фаланг разогнутых V пальцев продвигают по

верхней поверхности ложек как можно дальше и ближе к голов-

ке. Лучше, если кончики V пальцев касаются головки. Большие

пальцы, находясь под рукоятками, мякотью ногтевых фаланг

упираются в среднюю треть нижней поверхности рукояток, ос-

тавляя свободной ее наружную треть.

IV момент — рабочие тракции извлечения головки

(рис. 199). Влияние щипцов состоит из таких взаимодействую-

щих сил. Указательные и средние пальцы обеих рук сжимают ру-

коятки щипцов на уровне бушевских крючков, не давая им ра-

зойтись во время тракций, удерживая головку между ложками

под определенным и неизменным давлением в течение всей опе-

рации. Давление больших пальцев на нижнюю поверхность ру-

кояток способствует иммобилизации ветвей щипцов и ограни-

чению подвижности в замке. Основная работа по извлечению го-

ловки щипцами выпадает на долю IV и V пальцев. Давление этих

Рис. 199. Выполнение разных этапов рабочих тракций полостных

щипцов Н.А. Цовьяновым (рисунки с фото Е.В. Бутакова)

пальцев на верхнюю поверхность ветвей щипцов отводит голов-

ку плода от лобкового сочленения и направляет ее в крестцовую

впадину по проводной оси таза. Способствуют этому направле-

нию и извлечению головки из родовых путей большие пальцы,

нажимающие на нижнюю поверхность рукояток, направляя их

кверху, а ложки щипцов соответственно книзу. При низведении

и выведении головки в щипцах обычным способом сила акуше-

ра прикладывается к замку и концу рукоятки таким образом,

чтобы влиять на короткое плечо рычагов. Поэтому она должна

быть большей, чем необходимо.

По методу, предложенном Н.А. Цовьяновым, акушер прикла-

дывает силу к длинному плечу (в месте перехода параллельных

ветвей в головную кривизну щипцов), поэтому может быть на-

много меньше, поскольку сила, которую затрачивают на извле-

чение головки плода, обратно пропорциональна длине рычага.

Кроме того, при использовании классических щипцов акушер

нажимает на концы рукояток книзу, направляя тем самим вер-

хушки ложек кверху, которые трутся о лобковое сочленение и

препятствуют продвижению головки плода вниз через крестцо-

вое углубление. При использовании метода Повьянова головка

отводится от симфиза к крестцу, поэтому продвигается по про-

водной оси таза, что облегчает извлечение головки плода. Плав-

ному выведению головки способствует общая слаженная работа

пальцев обеих рук, выполняющих синхронную функцию на про-

тяжении всей экстракции. При обычном низведении и выведе-

нии головки в щипцах обе руки выполняют различные функции,

постоянно изменяющиеся во время тракций.

V момент — снятие щипцов. Автор метода считает, что сня-

тие щипцов перед прорезыванием головки плода увеличивает

шансы сохранения целости промежности при условии строгого

соблюдения существующих правил защиты промежности и плода

при самопроизвольных родах. Техника снятия щипцов была опи-

сана ранее. Н.А. Цовьянов рекомендует снятие щипцов прово-

дить под бедро роженицы, а помощнику удерживать продвиже-

ние головки во время последующей схватки.

Рис. 199. Выполнение разных этапов рабочих тракций полостных щипцов Н.А. Цовьяновым (рисунки с фото Е.В. Бутакова)