Раздел X. Плодоразрушающие операции 216

1. Классификация илодоразрушающих операций .216

Подготовка к плодоразрушающей операции ....'217

2. Плодоразрушающие операции при продольном

положении плода 217

Краниотомия предлежащей головки плода 217

Техника краниотомии предлежащей головки

плода при головном вставлении 218

Краниотомия последующей головки плода 223

Клейдотомия плода 225

3. 11лодоразрушающие операции при поперечном

положении плода 227

Декапитация плода 228

Эвисцерация (экзентерация) плода 232

Спондилотомия 233

Экзартикуляция плода по методу

ОТ. Рекашева - П. Березовского 234

Техника операции экзартикуляции плода по

методу О. Г. Рекашева - П. Березовского 235

11рофилактика осложнений после

илодоразрушающих опереций 236

Предисловие

До настоящего времени очень мало издано учебников по фан-

томному курсу акушерства. Общеизвестно, что усвоить эту дис-

циплину невозможно без занятий на фантоме, которые дают воз-

можность постепенно перейти от изучения теоретических воп-

росов к практической деятельности врача-акушера. Особенно это

важно сейчас, когда проводится обучение в субординатуре, ин-

тернатуре, магистратуре, а также изменились требования к под-

готовке врачей-курсантов. Сейчас от специалиста акушера-ги-

неколога после окончания обучения требуется не только уметь

осмотреть беременную или роженицу, но и оказать ей оператив-

ную помощь в полном объеме в зависимости от конкретной аку-

шерской ситуации.

Всем этим требованиям соответствует настоящее пособие

составленное сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии

факультета последипломного образования Тернопольской меди-

цинской академии им. И.Я. Горбачевского во главе с её заведую-

щим доктором медицинских наук, профессором Н.И. Жиляевым.

В учебном пособии представлены такие разделы акушерства:

анатомия и физиология женских половых органов, методы аку-

шерского обследования, биомеханизм родов при переднем и зад-

нем виде затылочных предлежаний, переднеголовном, лобном,

лицевом вставлении головки плода, индивидуальные особенно-

сти строения и биомеханизм родов при различных типах узкого

таза, акушерские щипцы (выходные и полостные), тазовые пред-

лежания плода, акушерские операции при тазовых предлежани-

ях плода, наружные профилактические повороты плода, наруж-

но-внутренние комбинированные повороты плода при полном и

неполном открытии шейки матки, плодоразрушающие операции.

Пособие иллюстрировано 354 рисунками.

Член-корреспондент АМН Украины, России,

НАН Украины, академик УАННП, доктор

медицинских наук, профессор JI.B. Тимошенко

Раздел 1

Анатомия и физиология женских половых органов

I. Женский таз с акушерской точки зрения

Таз взрослой женщнны состоит из четырех костей:

двух безымянных, одной крестцовой и одной копчиковой (рис. 1).

Безымянная, или тазовая кость

(os. innominata,

os. coxae) образуется от

слияния в одну трех костей

— п о д в з д о ш н о й

(os. ileum), лобковой (os.

pubis) и седалищной (os.

ischii). Па подвздошной ко-

сти различают верхний от-

дел — крыло II нижний от-

6 дел - тело. На месте их со-

единения образуется сгиб.

Рис. 1. Женский таз (по Р.Д. Синельникову). 1. Os sacrum-, 2. Os ileum; 3. Х°Д,1Т на внутренней сто-

Гв/vls major, 4. Pelvis minor, 5. Os Р о н с сгиба дугообразной,

coxae, 6. Os ischii; 7. Os pubis или безымянной, линией

(limea arcuata, s.

innominata). Верхний утолщенный край крыла безымянной кос-

I и образует подвздошный гребень (crista iliaca). Спереди и сзади

он имеет передний (spina iliaca superior anterior) и задний (spina

iliaca superior posterior) выступы.

Лобковая кость(os. pubis) состоит из тела и двух ветвей: вер-

хней и нижней.

Седалищная кость(os. ischii) состоит из тела, принимающе-

III участие в создании тазобедренной впадины, и двух ветвей. На

седaлищной кости различают две вырезки: большую седалищную (incisura ischiadica major), оканчивающуюся острым высту-

пим седалищной костью (spina ischiadica), и малую седалищ-

ную (incisura ischiadica minor), которая переходит в массивный

седалищный бугор (tuber ischiadicum).

Крестцовая кость(os. sacrum) имеет форму треугольника с

вогнутой передней и выпуклой задней поверхностями, состоит

из 5-6 неподвижно соединенных друг с другом позвонков. По-

звонки образуют костные поперечные неровные линии, указы-

вающие на места их сочленения. На месте соединения I крестцо-

вого позвонка с V поясничным образуется костный выступ — мыс

(promontorium).

Копчиковая кость(os. coccygeum) состоит из 4-5 позвонков

сросшихся между собой.

Безымянные кости соединяются между собой спереди с по-

мощью малоподвижного лобкового сочленения (symphysis ossium

pubis), которое закрепляется верхней лобковой связкой

(lig. pubicum superius) и нижне-дугообразной лобковой (lig.

arcuatum pubis) связкой (рис. 2).

Сзади обе безымянные кости соединяются с крестцовой кос-

тью с помощью малопод-

2 вижного крестцово-под-

вздошного сустава

(articulatio sacroiliaca), а

также межкостными (lig.

sacroiliacum interosea) пе-

редними и задними кре-

стцово-подвздошными

связками (lig.

sacroiliacum anterius et

posterius). С акушерской

точки зрения, наиболее

практическое значение

имеют две связки:

1) крестцово-остистая, которая берет начало от свободного края крестцовой кости и Iкопчикового позвонка и прикрепляется в виде пластинки от внешнего края крестцовой кости, копчиковой кости, задних остей подвздошной кости к седалищным буграм. Эти две связки разделяют малый таз на два отверстия: большое и малое седалищные отверстия (foramen ischiadicum majus et minus), через которые проходят мышцы, сосуды и нервы. Верхушка крестца соединена с основой копчика с помощью подвижного крестцово-копчикового сочленения

{symphysis sacrococcygea), а также передних и задних крестцово-

коичиковых связок (lig. sacrococcugeum). Все эти соединения об-

разуют малоподвижное плотное костное кольцо — таз (pelvis).

Во время беременности хрящи и связки утолщаются и размягча-

ются, что вызывает увеличение диаметра тазового кольца во вре-

мя родов до 34 см.

По безымянной или пограничной линии таз делят на две час-

Ти: большой и малый. Все, что расположено выше этой линии,

составляет большой таз (pelvis major), а то, что лежит ниже, об-

разует малый таз (pelvis

minor). Большой таз при-

способлен для размеще-

ния плода во время бере-

менности. Через малый

таз плод проходит во вре-

мя родов.

Малый таз имеет 4

плоскости: входа, широ-

кой части, узкой части и

выхода из малого таза

(рис. 3).

Плоскость входа в

малый тазограничена:

спереди - симфизом, сза-

ди — мысом, по бокам -

Рис.3. Прямые размеры плоскостей малого таза. 1. Плоскость входа в малый таз. 2.Плоскость широкой части полости малого таза. 3.Плоскость узкой части полости малого таза. 4.Плоскость выхода из малого таза до отклонения копчика. 5.Плоскость выхода из малого таза после отклонения копчика.

безымянной линией. В

норме имеет такие разме-

ры: а) прямой (истинная

коньюгата) – 11 см- от верхнее-внутренней части лобка до мыса;

б) косой (12 см) — от верхней ча-

сти подвздошно-крестнового сочленения до бугра лобковой кости. В зависимости от

сочленения, от которого идет линия, косой размер делится на пра-

вый и левый; в) поперечный (13 см)- между наиболее отдален-

ными точками безымянной линии.

Плоскость широкой части полости малого тазаограничена:

спереди — серединой внутренней поверхности лобкового сочле-

нения, по бокам — средней частью внутренней пластины тазо-

бедренного углубления, сзади — местом соединения II и III кре-

стцовых позвонков. Размеры: а) прямой (12,5 см)- от середины

лобкового сочленения до места соединения II и III крестцовых

позвонков; б) косой (условный — 13 см) - от средней части кре-

стцово-подвздошного сочленения до внутренней поверхности

лобковой кости. В зависимости от какого сочленения идет ли-

ния, косой размер условно делится на правый и левый; в) попе-

речный (12,5 см) - между внутренними пластинками тазобед-

ренного углубления.

Плоскость узкой части полости малого тазаограничена: спе-

реди - нижним краем лобкового сочленения, по бокам - остя-

ми седалищных костей, сзади — верхушкой крестцовой кости.

Размеры: а) прямой (11 см) - от нижнего края лобкового сочле-

нения до верхушки крестцовой кости; б) поперечный (10 см) —

между остями седалищных костей.

Плоскость выхода из малого таза ограничена: спереди — ниж-

ним краем лобкового сочленения, по бокам — буфами седалищ-

ных костей, сзади - верхушкой копчика. Размеры: а) прямой (9,0

см) — от нижнего края лобкового сочленения до верхушки копчи-

ка (во время родов копчик отклоняется назад и этот размер увели-

чивается на 2 см — до 11 см); б) поперечный (11 см) — между внут-

ренними поверхностями бугров седалищных костей.

Проводная ось таза — это линия, которая проходит через се-

редину всех прямых размеров малого таза.

Женский таз с акушерской точки зрения отличается от муж-

ского по таким признакам: 1) кости женского таза тоньше и име-

ют гладкую поверхность; 2) женский таз ниже, он шире и более

емкий; 3) крылья подвздошных костей у женского таза развер-

нуты больше, вследствие чего внешние размеры таза намного

больше; 4) плоскость входа в малый таз у женщин имеет попе-

речно-овальную форму, а у мужчин — вид "карточного" сердца;

5) вход в малый таз у женщин больший (34 см) и более емкий;

Анатомия и физиология женских половых органов

6) полость малого таза у женщин имеет вид цилиндра, а у муж-

чин — воронки; 7) плоскость выхода из малого таза у женщин

шире, чем у мужчин; 8) лобковый угол у женщин тупой (90-100°),

а у мужчин — острый (70-75°).