1. Таз, суженный экзостозами и костными

опухолями

В настоящее время среди редко встречающихся форм узкого

таза таз, суженный экзостозами и костными опухолями, встре-

чается чаще всего. Это обусловлено увеличением транспортных

травм. Из анамнеза у женщин с такой формой таза выясняем об

автомобильной аварии, сопровождавшейся многочисленными

операциями и продолжительным лечением в травматологичес-

ком стационаре. На коже и костях таза, бедрах или голени мож-

но увидеть следы травм и хирургических вмешательств. При вла-

галищном исследовании определяют экзостозы, глубоко заходя-

щие в полость малого таза. Для решения вопроса о возможности

родоразрешения через естественные родовые пути эти беремен-

ные должны предоставить подробную выписку из истории бо-

лезни травматологического отделения и пройти дополнительное

Узкий таз

обследование (УЗИ, рентгенопельвиметрию). Если костные эк-

зостозы выпячиваются в таз больше чем на 0,8 см, травма про-

изошла накануне или во время данной беременности. В этом слу-

чае следует сделать кесарево сечение в плановом порядке. Кост-

ные опухоли чаще всего размещаются на задней поверхности

таза; особенно опасны опухоли, занимающие часть крестца или

копчика.

2. Кососмещенный таз

Кососмещенный таз в зависимости от фактора, вызвавшего

его, делится на такие типы: анкилотический (от сращения сус-

тавных поверхностей), сколиотический (из-за искривления по-

звоночника), коксалгический (травматическое повреждение та-

зобедренного или коленного сустава, переломы костей таза, бед-

ра или голени). В результате того или иного вида патологии про-

исходит неравномерная нагрузка на правую или левую тазобед-

ренную впадину, вследствие чего одна половина таза уменьша-

ется, а вторая компенсаторно расширяется (см.рис 132.4). Био-

механизм родов при кососмещенном тазе напоминает общерав-

номерносуженный таз и зависит от того, в какую (широкую или

узкую) половину таза вставляется головка. Так как головка в пре:

валирующем большинстве случаев вставляется в широкую часть

таза, то проблем во время родов не наступает. Меньше всего пре-

град для вставления головки в плоскость входа в малый таз пред-

ставляет коксалгический таз, намного хуже роды проходят при

сколиозорахитических процессах.

3. Воронкообразный таз

Воронкообразный (мужского типа) таз чаще всего встреча-

ется у женщин с атлетической конституцией, толстыми костя-

ми, увеличенной высотой таза, суженной лонной дугой, умень-

шенным лобковым углом. Этот вид патологии характеризуется

тем, что степень сужения таза увеличивается сверху вниз. Са-

мой узкой частью является плоскость выхода из малого таза. Для

диагностики этой разновидности узкого таза необходимо измерять

размеры данной плоскости. Роды при воронкообразном тазе возмож-

ны, если масса плода меньше средней (3 кг и менее) и поперечный

размер выхода из малого таза составляет не менее 8 см. Биомеха-

низм родов при воронкообразном тазе начинается, как при нормаль-

Раздел VI

Акушерские щипцы

1. Строение акушерских щипцов.

Показания, противопоказания, условия,

подготовка к операции наложения щипцов

Акушерские щипцы - это металлический инструмент для

искусственного извлечения головки живого доношенного плода

через естественные родовые пути женщины или через разрез на

матке, применяемый по строгим показаниям.

Акушерские щипцы заменяют недостаточную или отсутству-

ющую родовую деятельность. Они не могут быть использованы

для насильного уменьшения предлежащей части или ротации

головки плода в тазу матери. Головка в щипцах сама совершает

свой естественный биомеханизм родов. В современной акушер-

ской практике щипцы на ягодицы не накладываются.

Строение акушерских щипцов.

По своему строению щипцы бывают

четырех типов:

1) русские - оснащены очень под-

вижным замком, длинными ложками

и не имеют тазовой кривизны;

2) английские - оснащены доста-

точно подвижным замком, ложки

имеют тазовую кривизну;

3) немецкие имеют ограниченно

подвижный замок;

4) французские - очень длинные,

с неподвижным замком.

Щипцы Феноменова имеют две перекрещивающиеся вет-

ви, подвижно соединенные между собой. Различают правую и

левую ветви. Сначала вводят левую ветвь, оснащенную подвиж-

ным замком. Затем применяют правую ветвь, которая всегда ло-

жится на левую, поскольку не имеет замка. Каждая ветвь состо-

ит из трех частей: ложки, замка и рукоятки. Общая длина ветви

35 см (ложка - 20 см, рукоятка - 15 см). Максимальная ширина

ложки не более 4,0-4,5 см, толщина — 4 мм. Для уменьшения веса

щипцов и вероятности повреждения плода во время тракции лож-

ки имеют окна овальной формы. При правильном соединении

ветвей щипцов концы ложек всегда повернуты кверху. Расстоя-

ние между концами ложек в сложенном виде составляет 2,0-2,5

см. Ложки щипцов имеют две кривизны: головную и тазовую. В

головной кривизне ложек размещается головка плода. Расстоя-

ние между наиболее отдаленными точками внутренней поверх-

ности ложек в сложенном виде равно 8 см. Ребра ложек заокруг-

лены и выгнуты в виде дуги. Нижняя выпуклая дуга называется

тазовой кривизной (длина 7,0-7,5 см), поскольку ее форма соот-

ветствует крестцовому углублению. Верхняя дуга вогнута, так

как минует нижний край симфиза. Щипцы Симпсона-Феноме-

нова имеют подвижный замок. Замок в виде крючка расположен

на левой ветви. На правой ветви есть истончение, которое вкла-

дывается в замок левой ветви при замыкании щипцов. При этом

виде замка не так сильно сжимается головка, легче наложить,

проще замкнуть и разомкнуть щипцы. Рукоятки щипцов на внут-

ренних поверхностях оснащены вырезками, которые обрамлены

краями с гладкой поверхностью, плотно прилегающие друг к дру-

гу при соединении ветвей. Внешняя поверхность рукояток вол-

нообразная, чтобы предотвратить соскальзывание руки акушера

во время проведения операции. Верхний край рукояток имеет

крючки Буша, с помощью которых пальцы руки надежно удер-

живают щипцы во время извлечения головки. На левой рукоят-

ке крючок Буша направлен в левую сторону, на правой — в

правую.

Наложение щипцов— это акушерская операция искусствен-

ного захвата и извлечения головки живого плода с помощью ме-

таллического инструмента. Наложение акушерских щипцов по-

казано во всех случаях, когда роженице или плоду угрожает опас-

ность, требующая быстрого окончания родов.

Покозония к наложению акушерских щипцов

со стороны плода

Внутриутробная гипоксия.

Показания к наложению акушерских щипцов

со стороны матери

А. Тяжелая патология беременности

1. Слабость родовой деятельности во втором периоде родов,

не поддающаяся медикаментозному лечению.

2. Преждевременная отслойка плаценты, когда головка пло-

да находится в полости малого таза.

3. Эндометрит во время родов.

4. Тяжелая степень позднего гестоза (преэклампсия или эк-

лампсия).

5. Эмболия околоплодными водами и пр.

Б. Тяжелая экстрагенитальная патология

1. Кровоизлияние в мозг (инсульт).

2. Угроза или начало отслойки сетчатки глаза.

3. Суб- или декомпенсированные заболевания сердечно-со-

судистой системы (стенокардия, инфаркт миокарда, гипертони-

ческий криз).

4. Острая дыхательная, печёночная, почечная недостаточ-

ность.

5. Тромбоэмболия легочной артерии.

6. Кровохарканье, отек легких и др.

Противопоказания к наложению акушерских

щипцов

1. Мертвый плод.

2. Недоношенный (масса 2 кг и менее) или гигантский плод.

3. Аномалии развития плода (гидроцефалия, анцефалия и пр.).

4. Анатомически узкий таз (И, III и IV степени).

5. Разгибательные вставления головки (передний вид пере-

днеголовного, лобного, лицевого).

6. Головка плода над входом в малый таз, прижата, встави-

лась малым или большим сегментом в плоскость входа в малый

таз.

7. Большая родовая опухоль на головке плода.

Акушерские, щипцы

Условия для наложения акушерских щипцов

1. Живой доношенный плод без аномалий развития.

2. Полное раскрытие маточного зева.

3. Соответствие размеров головки плода и таза матери.

4. Головка должна быть не слишком маленькой (недоношен-

ный плод или анцефалия) или очень большой (крупный, гигант-

ский плод или гидроцефалия).

5. Головка должна полностью пройти плоскость входа в ма-

лый таз.

6. Отсутствие плодного пузыря.

Подготовка к операции наложения акушерских

щипцов

1. Опорожнить кишечник и мочевой пузырь, вскрыть плод-

ный пузырь.

2. Провести наружное и внутреннее акушерское обследова-

ния.

3. Провести обработку и дезинфекцию половых органов жен-

шины и рук акушера.

4. Выполнить пудендальную анестезию или общий наркоз.

Наркоз создает удобные условия для проведения операции: успо-

каивает роженицу, помогает введению и размещению ложек щип-

цов, вызывает расслабление мышц тазового дна, способствует со-

хранению целости промежности и т.д. Обычно наркоз необходим

при тяжелых формах поздних гестозов беременных (преэкламп-

сии и эклампсии). И все же в интересах матери и плода лучше нар-

коз не давать. Это мнение связано с тем, что наркоз сам по себе

влияет на плод, уже пребывающий в тяжелом состоянии. Кроме

этого, при наркозе исключается помощь женщины во время по-

туг. В связи с этим оператор делает тракции сильнее, чем это не-

обходимо в данном конкретном случае. При этом нарушается ос-

новное правило вытягивания плода щипцами —сила при тракци-

ях не должна превышать недостающую или отсутствующую силу

у роженицы. Две силы — изгоняющая (матери) и тянущая (аку-

шера), действующие одновременно, вызывают или сохраняют со-

гнутое положение головки на протяжении продвижения ее родо-

вым каналом, а это в свою очередь способствует более быстрому

рождению плода без травматизма родовых путей женщины, по-

скольку череп проходит наименьши-

ми размерами. После рождения ре-

бенка наркоз может вызвать наруше-

н

Рис. 155. Размыкание

замка щипцов

ие отделения и выделения детско-

го места, гипотонию или атонию

матки в ранний послеродовой пери-

од, но способствует дальнейшему

оперативному вмешательству (руч-

ному отделению и удалению детско-

го места).

5. На стерильный столик кла-

дут замкнутые щипцы таким обра-

зом, чтобы верхушки ложек были

повернуты кверху. Ветви щипцов

разъединяют(каждую соответству-

ющей рукой), левую ложку кладут на левую сторону столика (или

ту, которая ближе к оператору), а правую — на правую (рис. 155).

6. При внутреннем влагалищном исследовании ищут причи-

ну, вызвавшую задержку продвижения головки по родовым пу-

тям матери, а для этого обращают внимание на раскрытие шей-

ки матки, выпячивание плодного пузыря (если он целый, то раз-

рывают), положение головки в полости таза, размещение швов и

родничков, конфигурацию черепа, наличие головной опухоли и

патологических изменений костей таза. Очень полезно найти

уши плода, что дает возможность правильно направить ложки

щипцов.

Акушерские щипцы могут быть наложены, когда головка пло-

да находится в узкой части малого таза. Полостные щипцы мо-

гут быть использованы при заднем виде лицевого предлежания.

Сейчас акушерские щипцы при высоком стоянии головки (в

плоскости входа и в широкой части малого таза), переднеголов-

ном, лобном и переднем виде лицевого предлежания не накла-

дываются.