3. Индивидуальные особенности строения

и биомеханизма родов при узком тазе

А. Часто встречаемые формы узкого таза

1. Поперечно-суженный тоз

В настоящее время среди узких тазов поперечносуженный таз

встречается чаще всего (до 25%). У женщин с этим видом патоло-

гии низкий рост и мужеподобное строение тела. Поперечносужен-

ный таз может наблюдаться у беременных с двусторонним анки-

лозом крестцово-подвздошных сочленений и проявлениями ин-

фантилизма. Характеризуется эта разновидность узкого таза

уменьшением поперечных размеров входа и выхода из малого таза,

поперечного размера крестцового ромба, ширины симфиза, ост-

рым лобковым углом, уплощением крестцового углубления, сбли-

жением седалищных костей, исчез

казателями Д.К. и Д.С., относительным увеличением прямых ди-

аметров входа, широкой, узкой части полости малого таза и высо-

ты лонного сочленения. В связи с этими изменениями вход в ма-

лый таз приобретает продольно-овальную или кругообразную

форму. В конце беременности дно матки размещается под мече-

видным отростком, предлежащая над входом в малый таз часть

малых размеров или легко отталкивается от входа, стреловидный

шов - в прямом размере плоскости входа. Малый родничок мо-

Рис. 135. Сгибание головки при по-

перечносуженном тазе: 1 — пере-

дний вид; 2 — задний вид

жет размещаться возле лобка

(передний вид) или возле

мыса (задний вид). После

преждевременного или ран-

него отхождения околоплод-

ных вод при относительно

большом прямом размере

таза происходит высокое

прямое вставление стрело-

видного шва. Передний вид

этого вставления благопри-

ятный для родов. Задний вид

прямого вставления сагит-

тального шва более опасный

для женщины, если не произойдет внутренний поворот головки.

Если степень уменьшения поперечного размера очень большая, то

головка вставляется в прямой размер плоскости входа в малый таз

частями, стреловидный шов прижимается к костям таза, возника-

ет косой асинклитизм или клинически узкий таз, что требует опе-

ративного родоразрешения.

Биомеханизм родов при переднем виде вставления

головки в поперечносуженный таз

Этот биомеханизм родов имеет 4 момента:

I момент— сгибание головки плода (рис. 135). Перед нача-

лом родов наблюдается высокое прямое стояние стреловидного

шва. После разрыва плодного пузыря или начала родовой дея-

тельности головка своим сагиттальным швом вставляется в пря-

мой размер плоскости входа в малый таз так, чтобы малый род-

ничок был возле симфиза. Здесь происходит сгибание головки

тем сильнее, чем короче истинная конъюгата. Благодаря этому

образуется долихоцефалическая форма головки и малый родни-

чок становится ведущей точкой. Пройдя плоскость входа, широ-

кой и узкой части малого таза, головка, не выполняя внутрен-

ний поворот, опускается на тазовое дно.

II момент— разгибание головки плода. Разгибание головки

происходит после образования точки фиксации между подзаты-

лочной ямкой и нижним краем симфиза.

III момент- наружный поворот головки плода. После рож-

дения головки плечики своим межакромиальным размером

вставляются в прямой размер плоскости входа в малый таз и без

внутреннего поворота опускаются на тазовое дно. Эти движения

плечиков вызывают наружный поворот затылка головки в сто-

рону соответствующей позиции.

IV момент— рождение туловища плода плода. Между верх-

ней третью переднего плечика и нижним краем симфиза образу-

ется вторая точка фиксации. Вокруг этой точки присходит сги-

бание туловища в шейно-грудном отделе — рождается заднее, а

затем переднее плечико плода. После рождения плечиков без пре-

пятствий рождается вторая часть туловища плода, поскольку

размеры тазового конца намного меньше, чем плечиков.

Биомеханизм родов при заднем виде вставления головки

в поперечносуженный таз

Этот биомеханизм родов состоит из таких моментов:

I момент— максимальное сгибание головки плода. Головка

своим стреловидным швом вставляется в прямой размер плоско-

сти входа в малый таз таким образом, чтобы малый родничок был

размещен у мыса. В связи с относительно небольшим размером

истинной конъюгаты происходит максимальное сгибание и зна-

чительная конфигурация головки. Малый родничок становится

ведущей точкой.

II момент— внутренний поворот головки плода. Может про-

изойти лишь тогда, когда ее размеры небольшие, поперечные раз-

меры таза изменены незначительно и наступила энергичная родо-

вая деятельность. При этом головка, не изменяя своего положе-

ния, проходит широкую и узкую части малого таза и опускается

на тазовое дно. Стреловидный шов на тазовом дне (больше про-

странства для поворота головки) переходит из прямого размера в

один из косых, далее в поперечный, противоположный косой и,

наконец, в прямой размер плоскости выхода из малого таза, но уже

затылком к симфизу. Если головка больших размеров, сужение

поперечных размеров значительно выражено, родовая деятель-

ность слабая, то внутренний поворот не происходит, роды прекра-

щаются или возникает угроза разрыва матки, что вынуждает про-

вести оперативное родоразрешение, а при интранатальной гибели

ребенка — плодоразрушающую операцию.

III и IV моментыбиомеханизма родов после внутреннего

поворота головки плода происходят так же, как во время родов

при переднем виде затылочного предлежания.

Простой таз (см. рис. 130, 2) встречается в 25% слу-

чаев узкого таза. Женщины с этой разновидностью узкого таза

имеют нормальное строение тела. Простой плоский таз характе- у

ризуется укорочением всех прямых размеров за счет полного

продвижения крестцовой кости в середину полости малого таза

из-за тяжелого физического труда девочки в детстве или ноше- ^ 7

ния одежды из джинсовой ткани. При этом виде патологии

уменьшаются все прямые размеры малого таза, укорачиваются

высота верхнего треугольника и вертикальный размеры крест-

цового ромба, увеличивается его горизонтальный размер (см.

рис. 132). Уменьшение прямых размеров таза вызывает компен-

саторное увеличение поперечного диаметра входа в малый таз.

В конце беременности дно матки находится под мечевидным от-

ростком, предлежащая часть больших размеров, у первородящих

можно наблюдать острый живот, а у повторнородящих — отвис-

лый. При влагалищном исследовании после преждевременного

или раннего отхождения вод можно установить широкую лоб-

ковую дугу, уменьшение размера диагональной и истинной конъ-

югаты. Во время родов наблюдается низкое поперечное стояние

стреловидного шва.

Биомеханизм родов при простом плоском тазе

Этот биомеханизм родов состоит из 6 моментов:

I момент— разгибание головки плода. Головка своим стрело-

видным швом в превалирующем большинстве случаев вставляет-

ся в поперечный размер плоскости входа в малый таз и долго здесь

стоит, поскольку не может пройти, как в том случае, когда встав-

ляется в согнутом виде своим большим поперечным размером (9

см) через уменьшенную истинную конъюгату входа в малый таз.

В связи с тем что головка клинообразно сужается от теменных

бугров к лобной части, то для того, чтобы вставиться, она разгиба-

ется и проходит своим малым поперечным размером (8 см) через

суженный прямой размер плоскости входа. Если истинная конъ-

югата имеет еще меньший размер, то головка с теменными бугра-

ми и малым родничком отодвигается от центра в прямые размеры

боковой части таза матери, а в центре его устанавливается лобная

часть черепа с большим родничком. При дальнейшем разгиба-

нии головки теменные бугры задерживаются в боковой части таза

(поскольку они имеют самый большой поперечный размер), а

большой родничок опускается все

ниже и ниже и становится ведущей

точкой. В зависимости от величи-

ны сужения таза возникает разги-

бание головки различной степени:

при незначительном уменьшении

истинной конъюгаты — I степень

разгибания (переднеголовное

вставление, которое наблюдается

чаще всего), при средней степени

с

Рис.136. Принцип вставления эллипсоидного тела в трубку диаметра (по Зельгейму)

ужения — II степень (лобное

вставление) и при значительном

уменьшении истинной конъюгаты

— III степень разгибания (лицевое

вставление).

II момент— асинклитическое

вставление головки плода. Если го-

ловка, разогнувшись, не может

пройти через уменьшенный прямой

размер плоскости входа в малый

Рис. 136. Принцип вставле- таз, то она начинает продвигаться

ния эллипсоидного тело в частями. Из рис. 136 видно, что эл-

трубку меньшего диаметра липсоидное тело, имеющее диаметр

(по Зельгейму) больше, чем просвет трубки, может

вставиться и войти в нее лишь тогда, когда оно поделится на две

равные части и войдет в трубку косо по частям (по Зельгейму).

Из этого рисунка следует, что когда головка должна пройти че-

рез уменьшенную прямую конъюгату, она входит в малый таз не

синклитически, то есть равномерно и одновременно обоими те-

менными буграми (рис. 137), а асинклитически — так, что одна

теменная косточка будет первой постепенно опускаться вниз,

прикрывая вход второй, которая остается над входом в малый

таз. Если в плоскость входа в малый таз первой вставляется пе-

редняя теменная косточка, то это передний асинклитизм или от-

клонение Негеля (рис. 138). При вставлении первой задней те-

менной косточки — это задний асинклитизм или отклонение Лит-

цманна (рис. 139). В зависимости от того, какая теменная кос-

точка вставляется в плоскость входа в малый таз первой, стрело-

видный шов может проходить возле мыса или симфиза.

От чего зависит возникновение

переднего или заднего асинклитиз-

ма? Передний асинклитизм чаще

встречается у повторно родящих

беременных с перерастянутыми

мышцами передней брюшной стен-

ки, большим углом наклона таза,

высоким стоянием и горизонталь-

ным выступанием мыса (промон-

ториума) в просвет газа, когда зад-

ний теменной бугор упирается в

него, фиксируется и остается там

до тех пор, пока в малый таз полно-

стью не опустится передняя темен-

ная косточка. При переднем асин-

клитизме опустившаяся головка в

дальнейшем не ощущает преград в

полости малого таза, поскольку она

располагается в крестцовой впади-

не, а переднее плечико упирается в

переднюю брюшную стенку и тоже

не встречает противодействия. В

связи с этим считают, что передний

асинклитизм более благоприятен

для рожениц и рождения живого

малотравмированного ребенка.

Задний асинклитизм чаще воз-

никает у первородящих с упругой

брюшной стенкой, малым углом

наклона таза, низким стоянием кре-

стцовой кости и пологим выступа-

нием мыса. При этих особенностях

таза головка отходит вперед, будто

сползает с промонториума, упира-

ясь передней теменной косточкой

в симфиз. При наружном акушерс-

ком исследовании, в связи с тем,

что передняя теменная косточка

стоит над симфизом, можно уста-

Рис. 138. Передний асинк-

литизм

Рис. 139. Задний асинкли-

тизм

Рис. 137. Синклитическое

вставление головки

новить симптом Вастена (см. рис. 133) "вровень" или "положи-

тельный". При влагалищном исследовании можно отметить, что

вся крестцовая впадина почти полностью свободна, легко про-

щупывается даже первый крестцовый позвонок, задняя темен-

ная кость расположена низко и закрывает передний отдел таза,

сагиттальный шов расположен в поперечном размере плоскости

входа в малый таз, но не по центру, а ближе к симфизу. При зад-

нетеменном вставлении опускающаяся головка плода упирает-

ся в лобок роженицы, который препятствует дальнейшему ее

продвижению. Если передний теменной бугор минует лобок, то

заднее плечико, опускающееся за головкой, упирается в мыс и

препятствует дальнейшему опусканию черепа плода в последу-

ющие плоскости малого таза. Если задний асинклитизм не ис-

правляется, то роды могут прекратиться самостоятельно, что

повлечет разрыв матки, гибель плода и роженицы. В некоторых

случаях задний теменной бугор, опускаясь в малый таз, обходит

нромонториум и заполняет крестцовую впадину, тогда в просвет

таза начинает опускаться передняя теменная косточка, отклоняя

еще больше назад заднюю теменную косточку. По мере опуска-

ния передних теменных бугров в полость таза сагиттальный шов

начинает отклоняться от симфиза ксредине, указывая на благо-

приятный прогноз родов.

III момент — внутренний поворот головки плода. При ис-

правлении переднего и заднего асинклитизма головка постепен-

но опускается в полость таза таким образом, что сагиттальный

шов становится посредине между симфизом и мысом как в ши-

рокой, так и в узкой части малого таза. Для биомеханизма родов

при простом плоском тазе характерно низкое поперечное стояние

стреловидного шва, внутренний поворот головки осуществляет-

ся па тазовом дне. Иногда можно наблюдать, что внутренний

поворот сагиттального шва происходит в момент врезывания или

даже прорезывания головки.

IV момент— сгибание головки плода и V момент — разгиба-

ние головки плода осуществляется так, как и при переднеголов-

ном вставлении.

VI момент— внутренний поворот плечиков и наружный по-

ворот головки плода осуществляется так, как и при переднего-

ловном вставлении головки.