Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 495

нию, что рисперидон может успешно приме­няться при лечении определенных категорий больных аффективными расстройствами. Но, поскольку в этой работе не проводилось срав­нительных исследований, нельзя говорить о возможных преимуществах рисперидона по сравнению со стандартными нейролептиками. Клинические данные, которые приводят Singh и Catalan, позволили им предположить, что рисперидон может обладать терапевтичес­кой эффективностью и безопасностью при ле­чении больных СПЩом с вторичной психоти­ческой и маниакальной симптоматикой [87].

Клозапин:

лонгитудинальные исследования

В ходе клинического исследования Banov и др. показали, что клозапин обладал терапевтичес­кой эффективностью в процессе длительного лечения аффективных расстройств и, в част­ности, больных, терапевтически устойчивых к стандартным способам лечения [88]. Согласно анализу историй болезни, авторы выделили 193 больных с явлениями терапевтической устой­чивости, включая:

• 52 больного с биполярным расстройством.

• 14 больных с униполярным расстройством.

• 40 больных шизофренией.

• 81 больной с шизоаффективным расстрой­ством.

• 6 больных с другими состояниями.

Эти больные, принимавшие клозапин, наб­людались в среднем 18,7 месяцев. Оценка про­водилась с помощью структурированного ин­тервью специалистами, не посвященными в ис­ходный диагноз. Положительная динамика в состоянии больных с аффективными расстрой­ствами была такой же, как и в группе больных шизофренией, с несколько большей положи­тельной тенденцией в отношении маниакальной симптоматики по сравнению с депрессивной. Можно также отметить, что уровень социально­го функционирования был выше среди больных с аффективными расстройствами по сравнению с больными шизофренией.

Zarate и сотр. провели систематизирован­ное катамнестическое наблюдение со сравни-

тельной оценкой частоты госпитализации больных за 5-летний период, предшествующий назначению клозапина, и повторных госпита­лизаций в течение пяти лет после начала прие­ма клозапина [89]. Они показали, что при мо­нотерапии клозапином у семнадцати больных аффективными расстройствами значительно уменьшилось число приступов болезни и по­вторных госпитализаций. Частота госпитализа­ций до этого лечения составляла 0,8±1,2 в год, а на фоне терапии клозапином была 0,4±1,2, что представляет собой статистически значимую раз­ницу. Наиболее низкий уровень повторных гос­питализаций был среди больных шизофренией, биполярным шизоаффективным расстройством и депрессивным шизоаффективным расстрой­ством, а частота возникновения обострений была выше среди депрессивных больных с униполяр­ным и биполярным расстройствами.

В своей публикации о катамнестическом исследовании применения клозапина в лечении больных с тяжелыми аффективными расстрой­ствами Zarate и др. указали, что у 71, 2% (п=94) больных с биполярным расстройством и у 69,6% (п=221) больных с шизоаффективным расстройством наблюдалось клинически значи­мое улучшение состояния, которое сохранялось в дальнейшем при поддерживающей терапии препаратом (самостоятельно или в комбинации с другими препаратами) на протяжении пери­ода от 49 дней до 4 лет [90]. Положительная те­рапевтическая реакция на назначения клозапи­на проявлялась у больных шизоаффективным и биполярным расстройством в состоянии ма­ниакального или психотического приступа чаще, чем у больных шизофренией. Обобщен­ные результаты приведенных исследований, хотя многие из них и страдают методологическими недостатками, позволяют утверждать, что мани­акальные, психотические и смешанные состо­яния в рамках биполярного расстройства осо­бенно хорошо поддаются лечению клозапином. Свой вывод авторы оговорили тем, что в связи с риском развития агранулоцитоза, клозапин следует назначать больным психотическими аф­фективными расстройствами только в случае, когда у них отмечается устойчивость в отноше­нии стандартных терапевтических средств.

496 Принципы и практика психофармакотерапии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На рис. 10.3 приведена модифицированная схе­ма лечения острого маниакального состояния, впервые предложенная авторами в своей ран­ней работе [1]. Больным с умеренной или сред­ней степенью выраженности симптоматики первоначально должен назначаться литий при уровне концентрации его в крови в пределах 0,8-1,2 мэкв/л или дивалпроэкс в дозировках, достаточных для достижения концентрации его в крови 50-125 мкг/мл. Дополнительное на­значение бензодиазепинов целесообразно в следующих случаях:

• Состояние больного осложняется длительно существующими выраженными проявления­ми тревоги, ажитации и бессонницы.

• Имеются опасения относительно возникно­вения побочных явлений при назначении ан­типсихотических препаратов.

• Длительное время терапевтическая реакция на проводимую терапию является недоста­точной.

Своевременная отмена сопутствующего назначения антидепрессантов и/или добавок тиреоидных гормонов может способствовать проявлению реакции у терапевтически резис-тентных больных и препятствовать формиро­ванию течения заболевания в виде быстрой смены фаз.

Кратковременное интенсивное назначение бензодиазепинов в некоторых случаях позволя­ет избежать применения антипсихотических препаратов. В этом смысле многообещающим является применение лоразепама (1-2 мг), на­значаемого каждые 4 ча до 12 мг/сут, а также клоназапама.

Антипсихотические препараты следует при­менять в тех случаях, когда у больного наблю­дается:

• Сопутствующая психотическая симптома­тика.

• Психомоторное возбуждение.

• Длительно существующие признаки терапев­тической резистентности.

• Частичная терапевтическая реакция.

В случаях значительной клинической вы­раженности приступа болезни монотерапия

препаратами — стабилизаторами настроения обычно является малоэффективной и соответ­ственно первоначальное лечение предполагает использование в качестве дополнительных на­значений антипсихотических препаратов. В по­добной ситуации мы рекомендуем схему посте­пенного наращивание дозировок этих препа­ратов (например, галоперидол 2-10 мг/сут; рисперидон 1-4 мг/сут).

Дивалпроэкс на начальных этапах лечения назначается в следующих случаях:

• Результаты предыдущего лечения литием были неудовлетворительными.

• В анамнезе у больных имеются указания на течение заболевания с быстрой сменой фаз.

• Состояние больного характеризуется как сме­шанный или дисфорический маниакальный приступ.

• Имеющееся аффективное расстройство у дан­ного больного трактуется как проявление органического заболевания.

Дивалпроэкс может использоваться в виде монотерапии или в сочетании с литием или антипсихотическими препаратами. Вопрос о назначении карбамазепина следует рассматри­вать после того, как применение лития или ди-валпроэкса не приносит желаемых результатов.

Вслед за этим с соблюдением осторожнос­ти могут рассматриваться различные комбина­ции стабилизаторов настроения и антипсихо­тических препаратов. Клозапин не следует при­менять в комбинации с финлепсином в связи с возможностью развития агранулоцитоза и по­давления функций костного мозга, однако он вполне применим в сочетании с литием или дивалпроэксом.

ЭСТ назначается в случае отсутствия адек­ватной терапевтической реакции или состоя­ния маниакальной спутанности, при котором больной представляет непосредственную опас­ность для самого себя или окружающих. Била­теральное расположение электродов является предпочтительным (только предположитель­но), по сравнению с унилатеральным доминан­тным или унилатеральным недоминантным расположением. И наконец, у наиболее терапев­тически резистентных больных, возможно, це­лесообразно использовать комбинации ЭСТ