Глава 10. Применение стабилизаторов настроения 471

означает, что разъяснение больным послед­ствий резкой отмены назначений лития значи­тельно снижает вероятность обострений.

Используя данные совместного исследова­ния под эгидой Национального института пси­хического здоровья, Shapiro и др. провели по­вторную оценку терапевтической реакции на поддерживающую терапию у 117 больных би­полярным расстройством [24]. Больные были распределены на группы, согласно диагнозу при госпитализации, — депрессивная или ма­ниакальная фаза. Предварительный 2-месячный этап заключался в купировании острого состо­яния и установлении адекватного уровня кон­центрации в крови лития и имипрамина для поддержания стабильного состояния. После этого больные рандомизированно распреде­лялись на 3 группы, в которых на протяжении 24 месяцев или до возникновения обострения они продолжали получать либо комбинацию лития и имипрамина (37 больных), либо толь­ко имипрамин (35 больных), либо только ли­тий (45 больных). Авторы пришли к заключе­нию, что монотерапия имипрамином являлась наименее благоприятным видом профилакти­ческого лечения, а комбинация лития и ими­прамина оказывала наибольший профилакти­ческий эффект в обеих диагностических груп­пах. Данные о том, что подобная комбинация может быть действенной профилактикой после перенесенного депрессивного эпизода, не со­гласуются с результатами более раннего иссле­дования Prien и др. (1984) [25]. Возможно, это расхождение связано с различием в методиках исследования.

Strober и др. провели 18-месячное наблю­дение 37 больных подросткового возраста (13-17 лет) с биполярным расстройством I типа в состоянии ремиссии на фоне поддерживающей терапии литием. Они показали, что частота воз­никновения рецидива была в три раза выше среди больных, которые прекратили прием поддерживающей терапии (92%), по сравнению с теми, кто продолжал соблюдать режим про­филактического лечения (38%) [26]. Они также пришли к заключению, что раннее возникно­вение первого приступа болезни соответствует в дальнейшем более злокачественному течению

и терапевтической устойчивости к литию, что требует подбора других стабилизаторов настро­ения. Можно указать на ряд методологических недостатков в этой работе, в том числе незна­чительность выборки больных, отсутствие дан­ных оценки личностных расстройств и особен­ностей микросоциальной обстановки, недоста­точная продолжительность предварительного этапа установления режима профилактической терапии и отсутствие методов объективного контроля соблюдения больными терапевтичес­кого режима.

Сравнение профилактической эффективности лития в отношении маниакальной и депрессивной фаз биполярного расстройства

Существует необходимость разграничения профилактического действия лития в от­ношении маниакальной и депрессивной фаз биполярного расстройства, а также его свойства оказывать профилактическое действие при фазовых депрессивных со­стояниях в рамках униполярного рас­стройства.

В подобной оценке необходимо отличать статистическую значимость результатов от аб­солютной величины полученного эффекта. Так, высокие абсолютные показатели, полученные при наблюдении пяти больных, могут едва до­стигать степени статистической значимости, а слабая корреляция, наблюдаемая у нескольких тысяч больных, может проявиться в высокой статистической значимости. Таким образом, ве­личина эффекта заключается в разнице между процентом больных, перенесших обострение на фоне терапии литием и плацебо, а статис­тическая значимость зависит как от разницы в ' частоте обострений, так и от величины выбор­ки больных. В большинстве исследований, рас­сматриваемых здесь, величина выборки боль­ных с биполярным расстройством существен­но больше, чем величина выборки больных с униполярным расстройством. Таким образом, статистическая значимость результатов, полу­ченная в каждой группе, не позволяет адекват­но сопоставлять величину достигнутого в этих группах эффекта (табл. 10.8).

Таблица 10.8.

Сравнительная эффективность лития в предотвращении маниакальной и депрессивной фаз биполярного расстройства* __ ___

Исследование Маниакальная Маниакальная Депрессивная Депрессивная

фаза — плацебо фаза — литий фаза — плацебо фаза — литий

Сорреп А и др. (1963, 1971)
средние значения коэффициента обострений	0,33±0,05	0,0910,05	0,31±0,06	0,07±0,03
Baastrup P и др. (1970)
Число больных, перенесших обострение	6	10	5	10
Число больных без обострений	0	28	0	28
Cundall R и др. (1972)
Число больных, перенесших обострение	9	1	5	3
Число больных без обострений	3	11	7	9
Prien R и др. (1984)
Число больных, перенесших обострение	76	34	35	20
Число больных без обострений	41	85	82	99

"Адаптировано по: Appleton WS, Davis JM. Practical clinical psychopharmacology. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1988; 125-126.

Кроме того, в некоторых работах не сооб­щают о частоте обострений в виде маниакаль­ной и депрессивной фазы по отдельности. Ис­ключение составляет работа Сорреп и др. (1963, 1971), которые приводят средние значения ко­эффициента обострений для больных в фазе мании, принимающих плацебо (среднее значе­ние равно 0,33, среднее квадратическое откло­нение равно 0,06) или литий (среднее значение равно 0,09, среднее квадратическое отклонение равно 0,03), а затем сообщают эти цифры для группы больных с обострениями в виде де­прессивной фазы: плацебо — среднее значение 0,31, среднее квадратическое отклонение рав­но 0,06; литий - среднее значение 0,07, сред­нее квадратическое отклонение равно 0,03 [19, 20]. Таким образом, результаты этой работы де­монстрируют почти одинаковый профилакти­ческий эффект при различных фазах биполяр­ного расстройства. Baastrup и сотр. наблюдали у больных биполярным расстройством сопо­ставимое число обострений в виде маниакаль­ного или депрессивного состояния (из 22 боль­ных рецидив возник у 12, из которых у 6 на­блюдалось маниакальное состояние, у 5 — депрессивное, а у 1 — смешанное) [14]. Prien и др. и Cundall и др. в своих работах, напротив, показали, что литий в большей степени оказы­вает профилактическое действие в отношении периодического возникновения фаз мании [21, 25]. В целом литий был эффективен в предотв­ращении обеих фаз биполярного расстройства.

Сопоставление профилактической

эффективности лития

при биполярном и униполярном

расстройствах

Существует значительное число свидетельств по данным клинических наблюдений и генети­ческих исследований о том, что биполярное и униполярное аффективные расстройства явля­ются самостоятельными заболеваниями (т. е. ге­нетически они наследуются раздельно; см. так­же разд. "Механизм действия" этой главы). Обобщив данные нескольких исследований по изучению биполярного и униполярного рас­стройств, мы пришли к заключению, что литий по сравнению с плацебо обладал большей эф­фективностью в предотвращении рецидива как при биполярном, так и при униполярном рас­стройстве (табл. 10.9 и 10.10).

Лекарственные испытания

в обычных клинических условиях

Мы сделали обзор лонгитудинальных клини­ческих совместных исследований, проведенных в трех европейских странах [27-29]. Хотя ме­тодически они не отвечали критериям иссле­дования первого класса, эти работы содержали данные о большом числе больных и в них ис­пользовалась методика двойного слепого сопо­ставления.

Для изучения сравнительной эффективнос­ти лития на течение биполярного и рекуррент­ного униполярного расстройств ученные Да-