- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 369
- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 371
- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 373
- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 375
- •6WernickeJ, et al. Low dosefluoxetine therapy fw depression. Psychopharmacol Bull 1988; 24: 183-188.
- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 377
- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 383
- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 385
- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 387
- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 389
- •Глава 7. Терапия антидепрессантами 391
- •Глава 8. Электросудорожная терапия и другие виды биологической терапии 395
- •Глава 8. Электросудорожная терапия и другие виды биологической терапии 397
- •Глава 8. Элекгросудорожная терапия и другие виды биологической терапии 399
- •Глава 8. Электросудорожная терапия и другие виды биологической терапии 409
- •Глава 8. Электросудорожная терапия и другие виды биологической терапии 411
- •Глава 8. Элекгросудорожная терапия и другие виды биологической терапии 413
- •Глава 8. Электросудорожная терапия и другие виды биологической терапии 415
- •Глава 8. Электросудорожная терапия и другие виды биологической терапии 417
- •Глава 8. Электросудорожная терапия и другие виды биологической терапии 419
- •Глава 8. Электросудорожная терапия и другие виды биологической терапии 421
- •Глава 8. Электросудорожная терапия и другие виды биологической терапии 423
- •Глава 9. Показания для назначения стабилизаторов настроения 425
- •Глава 9. Показания для назначения стабилизаторов настроения 427
- •Глава 9. Показания для назначения стабилизаторов настроения 429
- •Глава 9. Показания для назначения стабилизаторов настроения 431
- •Глава 9. Показания для назначения стабилизаторов настроения 433
- •Глава 9. Показания для назначения стабилизаторов настроения 435
- •Глава 9. Показания для назначения стабилизаторов настроения 437
Глава 7. Терапия антидепрессантами 385
Практический врач должен помнить о длительном периоде полувыведения (до нескольких дней) флуоксетина в связи с тем, что вероятность такого осложнения, как серотониновый синдром, сохраняется до тех пор, пока в организме присутствует его активный метаболит норфлуоксетин. Этот период может длиться до шести недель в зависимости от величины использовавшейся дозировки.
Ингибиторы моноаминоксидазы
Среди всех антидепрессантов ИМАО обладают наиболее выраженной способностью к фармакодинамическому взаимодействию. Они потенцируют гипертензывное действие большинства симпатомиметических аминов, а также тирамина, что является основанием для отказа от приема любых безрецептурных препаратов, содержащих эти вещества, и употребления пищевых продуктов, содержащих тирамин [99,100]. Как уже обсуждалось выше, ИМАО может вызывать серотониновый синдром при сочетанием назначении с SSRI, венлафаксином, триптофаном, 5-гидрокси-триптофаном и некоторыми наркотическими аналъгетиками [50]. ИМАО также могут потенцировать подавляющее влияние на дыхательную систему и седативное действие наркотических анальгетиков.
Бупропион
Бупропион, подавляя обратный захват дофами-на, является непрямым агонистом этого нейро-трасмиттера [101, 102]. Следовательно, бупро-пион может усиливать действие других агонис-тов дофамина. Это взаимодействие не вызывает серьезных побочных явлений, а в некоторых случаях, например, при лечении депрессивных состояний у больных, страдающих болезнью Паркинсона, может оказаться важным преимуществом.
Нефазодон и тразодон
Аффинность нефазодона к ацетилхолину, гис-тамину и а-адренергическим рецепторам выражена меньше, чем у третичных аминов ТЦА, но несколько сильнее, чем ту SSRI и венлафакси-
13 _
на. С другой стороны, его аффинность к гиста-мину и <х2-адренергическим рецепторам слабее, чем у тразодона [61, 103, 104]. Таким образом, можно ожидать, что нефазодон будет в меньшей степени взаимодействовать с препаратами, обладающими аналогичным способом действия, чем ТЦА или тразодон. Незначительное число проведенных исследований не показало каких-либо серьезных побочных явлений в результате фармакодинамического лекарственного взаимодействия нефазодона. Например, нефазодон (200 мг/сут и 400 мг/сут в течение восьми дней) не вызывал усиления седативно-снотворного действия алкоголя у здоровых испытуемых [105]. Хотя и не было проведено прямого сравнения с другими антидепрессантами, однако с учетом фармакологии нефазодона этот препарат по своему влиянию на действие алкоголя и седативных средств на ЦНС занимает промежуточное положение между ТЦА и тразодоном, с одной стороны, и SSRI и венлафаксином, с другой [105].
Поскольку нефазодон может подавлять обратный захват серотонина, на него также распространяется противопоказание к комбинированному назначению с ИМАО. Тем не менее существуют причины, позволяющие предположить, что последствия подобной комбинации будут менее тяжелыми. Во-первых, сведения о том, что тразодон является одним из немногих препаратов, которые проявляют лекарственное взаимодействие в подобной комбинации. Во-вторых, наиболее выраженным действием нефазодона является блокада 5-НТ2д рецепторов, а не подавление обратного захвата серотонина. Тем не менее в настоящее время мы рекомендуем консервативный подход, предлагающий избегать подобную комбинацию, в особенности при высоких дозировках (свыше 400 мг/сут).
Миртазапин
Действие миртазапина по блокированию гиста-миновых рецепторов выражено в такой же степени, как и у многих третичных аминов ТЦА [106]. В соответствии с этим миртазапин может усиливать седативное действие алкоголя и диазепама. Этот феномен, как и можно
386 Принципы и практика психофармакотерапии
было ожидать, распространяется на все бензо-диазепины и другие седативно-снотворные средства. По этой причине при назначении миртазапина следует соблюдать такую же осторожность, что и при применении третичных аминов ТЦА, в плане комбинации его с алкоголем или другими с седативно-снотворными средствами [107]. Кроме указанных работ, до настоящего времени практически не проводилось изучения возможного фармакодинами-ческого взаимодействия миртазапина с другими лекарственными препаратами. Следовательно, до накопления достаточных сведений (экспериментальных и клинических) практическому врачу необходимо соблюдать осторожность при назначении такого нового препарата, как миртазапин.
ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ, ИМЕЮЩИЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ
Одной из сложных проблем в практике врача является решения вопроса, до какой степени следует опасаться медикаментозных назначений женщинам в детородном возрасте и, конечно же, в период беременности (см. также разд. "Больные в период беременности" гл. 14). Постановка подобного вопроса справедлива и в отношении антидепрессантов.
Основанием для подобных опасений является то, что психотропные препараты по сути своего предназначения способны влиять на функциональную активность нейрохимических модуляторов (например, биогенных аминов) в организме. В психиатрии в основном рассматривают их роль как медиаторов в деятельности сформировавшегося мозга, однако они играют важное значение в качестве хемотаксических агентов в процессе закладки мозга и других органов в утробном состоянии. Таким образом, существует вероятность, что воздействие этих веществ на плод может вызвать тонкие, но очень важные изменения в развитии органов и систем, которые не всегда можно обнаружить у новорожденных. В процессе немногочисленных исследований эта проблема изучалась в связи с применением антидепрессантов.
Данный вопрос особенно важен в отношении антидепрессантов как наиболее часто назначаемых психотропных препаратов. Они особенно часто назначаются женщинам в детородном возрасте, поскольку именно в этом возрасте чаще всего диагностируются депрессивные расстройства.
По понятным причинам возможность проведения формальных исследований ограничена и доступная информация основана на клиническом опыте применения лекарств и попытках выбора контрольной группы из наиболее подходящей популяционной категории. Однако различия в таких группах неизбежны, и одно из основных различии — это причина, по которой одни женщины принимают лекарственные назначения, а другие — нет. Другими словами, болезнь, которая привела к необходимости медикаментозного лечения (в данном случае расстройство настроения), может сама по себе быть фактором риска, снижающим фетальную жизнеспособность либо увеличивающим частоту перинатальных осложнений или врожденных пороков развития, включая проблемы развития нервной системы, а также основные структурные аномалии (например, волчья пасть, расщелина позвоночника).
Большинство подобных исследований с антидепрессантами ограничиваются ТЦА и SSRI как наиболее часто назначаемыми препаратами. Результаты свидетельствуют, что женщина может беременеть на фоне приема этих препаратов или, будучи беременной, их принимать [108,109]. Положительным является уже то, что в этих работах не приведено никаких свидетельств повышенного риска возникновения структурных аномалий. Однако в ходе данных исследований оценивалось состояние ребенка сразу после рождения, и, таким образом, трудно говорить об отсутствии проблем при дальнейшем формировании нервной системы, которые могут быть обнаружены значительно позднее (например, интеллектуальные или поведенческие нарушения).
SSRI и беременность
SSRI являются наиболее изученными препаратами в плане возможной тератогенности, и мы