Глава 8. Электросудорожная терапия и другие виды биологической терапии 397

Интересно, что ЭСТ вызывает те же эффекты (см. разд. "Механизм действия" гл. 10). Таким образом, хотя ЭСТ и вызывает судорожные явления, окончательным результа­том лечения является противосудорожное дей­ствие. Известно, что электрошок уменьшает яв­ления киндлинга в эксперименте на животных моделях [15J. Этот нейроэлектрический фено­мен, вызываемый стрессовыми факторами, име­ет также значение в течении некоторых бипо­лярных расстройств. Поэтому он служит в ка­честве эвристической, негомологичной модели патогенеза определенных аффективных рас­стройств [16].

В заключение Small и коллеги предложили концепцию гемисферного равновесия, которая соотносит эффективность ЭСТ с процессом восстановления равновесия между правосто­ронними и левосторонними функциями голов­ного мозга [17].

ПОКАЗАНИЯ

И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Как уже отмечалось выше, несмотря не то что чаще всего ЭСТ используется как "крайнее сред­ство", существуют ситуации, когда к ней прибе­гают как к основному виду терапии. В послед­нем докладе Американской ассоциации психи­атров об основных задачах ЭСТ обсуждаются 4 конкретные ситуации:

• Лечение больных с высоким риском суици­дального поведения.

• Лечение больных с быстро прогрессирую­щим ухудшением соматического или психи­ческого состояния (или обоих).

• Лечение больных с положительной в прош­лом терапевтической реакцией на ЭСТ или недостаточной реакцией на фармакотера-пию.

• Лечение больных, которые предпочитают этот вид терапии длительному и порой безус­пешному подбору медикаментозного лечения [18].

К этому списку мы могли бы добавить де­прессивные состояния с бредовой (или психо­тической) симптоматикой (см. также гл. 6 и 7).

Некоторые специалисты утверждают, что отсут­ствие у больного реакции на адекватную фар-макотерапию является также предиктором пло­хой реакции на ЭСТ [19, 20]. Другие приводят доводы в пользу преимущества этого метода терапии над антидепрессантами (как в виде монотерапии, так и в комбинации с антипси­хотическими препаратами) при лечении боль­ных с психотическими и непсихотическими депрессивными состояниями, резистентными к лекарственной терапии [21-23]. В поддержку этого положения высказались в своем обсужде­нии Schatzberg и Rothschild (1992) [24].

Помимо депрессивных расстройств показа­ниями для назначения ЭСТ являются:

• Маниакальные расстройства (особенно на фоне делириозного нарушения сознания).

• Шизофренические расстройства (особенно с "продуктивными" признаками).

• Двигательное торможение (кататония), сопутствующее аффективным расстройствам, шизофрении или органическим аффектив­ным расстройствам (например, при систем­ной красной волчанке) [24а].

• Вторичные аффективные нарушения при органических процессах.

Как это ни парадоксально, но ЭСТ одина­ково эффективна при острых состояниях как в маниакальной, так и в депрессивной фазах би­полярного расстройства, являясь, по сути, един­ственным бимодальным видом терапии. Так, например, в своем литературном обзоре Mukherjee и др. показали, что применение ЭСТ ассоциируется с выраженным клиническим улучшением или ремиссией в 80% случаев при лечении острых маниакальных состояний [25]. То же вряд ли можно утверждать в отношении лития, дивалпроэкса или карбамазепина, которые в лучшем случае обладают относительно сла­бым антидепрессивным эффектом. Примене­ние лекарственной терапии может спровоциро­вать переключение с депрессивной на маниа­кальную фазу, тогда как ЭСТ может контро­лировать обе фазы заболевания.

При шизофрении ЭСТ, так же как антипси­хотические препараты, наиболее эффективна при лечении больных с острыми психотичес-

398 Принципы и практика психофармакотерапии

кими состояниями на раннем этапе становле­ния болезни. Кататония с явлениями негативиз­ма характеризуется обездвиженностью, невоз­можностью общения и неспособностью выпол­нять элементарные функции по уходу за собой, что со временем может представлять угрозу для жизни больного. Такое состояние блестяще ку­пируется применением ЭСТ.

Клинический пример: У больного мужчины в возрасте 31 года наблюдались устойчивая пси­хотическая симптоматика, депрессивные эпизо­ды с явлениями ажитации и сопутствующими попытками самоповреждения. На протяжении последних пяти лет он находился в стационар­ных условиях (за исключением нескольких месяцев амбулаторного лечения). Назначение хлорпромазина, тиоридазина, локсапина, лития, амитриптилина и диазепама было малоэффек­тивным. До проведения ЭСТ он получал назна­чения флуфенезина 120 мг/сут и при этом про­должал испытывать императивные слуховые галлюцинации, приказывающие ему нанести самоповреждения, а также бредовые идеи пре­следования и религиозного содержания. На этом фоне усилились депрессивные пережива­ния и ажитация. В течение этого периода боль­ной пытался разбить себе лицо, расцарапать мошонку и кусал себя за руки. Пероральный прием антипсихотических препаратов был пре­кращен и больному было назначено 15 сеансов унилатеральной недоминантной ЭСТ, в резуль­тате которой исчезло двигательное беспокой­ство и склонность к самоповреждениям. Затем был возобновлен пероральный прием флуфе-назана с последующим переводом на депо фор­му (4,0 мл каждые 2 недели). Больной был пе­реведен на режим дневного стационара с вовле­чением в трудотерапию. Спустя год состояние больного оставалось благополучным, и его не помещали в больницу.____

К другим расстройствам, при которых мо­жет применяться ЭСТ, относятся:

• Органические психические расстройства.

• Судорожные приступы, трудно поддающие­ся лечению.

• Болезнь Паркинсона.

• Птопитуитризм.

• Злокачественный нейролептический синд­ром (ЗНС).

В частности, была проведена оценка сооб­щений об использовании ЭСТ в течение или вскоре после эпизода ЗНС. Основной целью было установление возможных летальных ос­ложнений этого метода при лечении ЗНС. Davis и др. (1991) сделали обзор сообщений в миро­вой периодике и обнаружили сведения о при­близительно 1000 случаях ЗНС у 755 больных [26]. Используя показатель смертности, они со­поставили результаты лечения среди больных, получавших только поддерживающую неспеци­фическую терапию, специфическую терапию (агонисты допамина или дантролен) в сочета­нии с поддерживающей терапией, а также ЭСТ. Уровень смертности составил в этих группах соответственно 21,9,7 и 10,7%. Среди умерших или испытывавших тяжелые побочные явления больных, леченных ЭСТ, большинство про­должало получать нейролептические средства. В результате можно утверждать, что примене­ние ЭСТ было клинически эффективным, что подтверждается одинаковым уровнем смертно­сти в группе больных, получавших ЭСТ, и в группе больных, получавших специфическую лекарственную терапию. Этот уровень был в два раза ниже, чем в группе больных, получавших неспецифическую поддерживающую терапию. Количественный состав группы больных (28 че­ловек), получавших ЭСТ, не позволял говорить о статистической значимости полученных ре­зультатов.

В последнем докладе Американской ассоциации психиатров об Основных за­дачах ЭСТ высказывается концепция отно­сительных противопоказаний и не пред­лагаются никакие абсолютные противо­показания для применения ЭСТ [18]. В частности, излагается призыв к определенной осторожности в связи с возможным повышени­ем риска летального исхода при следующих состояниях:

• Обширные супратенториалъные поврежде­ния головного мозга.

• Недавно перенесенный инфаркт миокарда (менее чем три месяца назад).

• Недавние внутричерепные кровоизлияния.