Глава 8. Электросудорожная терапия и другие виды биологической терапии 395

К одним из показаний относятся положи­тельная реакция на ЭСТ в прошлом и устойчи­вость к (или непереносимость) стандартной фармакотерапии. Более того, для больных с высоким риском суицидального поведения или утяжеления соматического состояния ЭСТ на­значается в порядке неотложной помощи. И в заключение, для больных, предпочитающих этот эффективный, быстро действующий, от­носительно кратковременный способ лече­ния, ЭСТ может быть средством первого выбо­ра. Например, в одном из недавних сообщений указывается, что ЭСТ по сравнению с фармако-терапией в значительно большей степени со­кращает сроки стационарного лечения и умень­шает расходы на лечение больных с депрессив­ными расстройствами [7].

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

ЭСТ вызывает улучшение:

• Эмоционального состояния.

• Сна.

• Аппетита, с сопутствующей прибавкой в весе.

• Полового влечения.

• Общей социальной активности больного.

Биологический механизм действия ЭСТ неизвестен, но в большинстве существующих теорий проводится параллель с предполагае­мым механизмом действия антидепрессантов (см. также разд. "Механизм действия" гл. 7).

Нейротрсжсмиттерные теории

Аминная теория депрессивных расстройств указывает на ведущее значение нарушений в регуляции действия одного или нескольких нейромедиаторов, например, норадреналина или серотонина (5-НТ), которое ведет к появ­лению характерных психических и вегетатив­ных признаков. У животных электрошок вызы­вает увеличение синтеза норадреналина, серо­тонина и дофамина в центральной нервной системе. Это влечет за собой снижение чув­ствительности постсинаптических норадренер-гических р]-рецепторов и в отличие от трицик-лических антидепрессантов (ТЦА) и ингибито­ров моноаминоксидазы (ИМАО) повышение

чувствительности 5-НТ2 постсинаптических рецепторов [8-10]. Несовпадение результатов исследований на животных и у людей связано со следующими отличиями:

• Использование в экспериментальных работах тканей головного мозга животных, тогда как у людей берутся для работы периферические ткани, а также различия в действии электро­шока у животных и людей.

• Преобладание в ЦНС норадренергических Pi-рецепторов, а в периферических тканях — норадренергических р₂-рецепторов.

• Данные о функциональной активности ре­цепторов у здоровых молодых особей живот­ных отличаются и зачастую не могут быть по­ложены в основу объяснения активности рецепторов после проведения терапии у лю­дей, здоровых или страдающих депрессивны­ми расстройствами.

Дальнейшая детальная разработка этих тео­рий акцентирует внимание на модулирующем взаимодействии нескольких нейромедиаторных систем (например, теория разрешающего меха­низма; теория холинергтески-адренергическо-го равновесия}. Считается возможным также участие других медиаторов (дофамина, гамма-аминомаслянной кислоты (ГАМК) и эндогенных опиатов), действие которых проявляется в фор­мировании вегетативных нарушений, характер­ных для депрессивных расстройств. Интересно, что на основании данных об эффективности ЭСТ у больных, страдающих болезнью Паркин-сона, было высказано предположение о связи депрессии с функциями дофамина и ГАМК (см. разд. "Механизм действия" гл. 7) [11,12].

Нейроэндокринная теория

В другой теории рассматривается действие раз­личных лигандов на соответствующие им ре­цепторы в диэнцефальной и мезотемпоральной областях головного мозга. Кластеры клеток в гипоталамусе координируют нормальное регу­лирование вегетативных функций (сон, аппе­тит, половое влечение), которые обычно нару­шаются при депрессии. Кроме того, в лимбичес-кой области модулируются различные компо­ненты психической деятельности и эмоциональ-

396 Принципы и практика психофармакотерапии

ного состояния, нарушение которых происхо­дит при возникновении депрессии.

Fink и Nemeroff высказывают предположе­ние о существовании нейропептида "антиде-прессина", который выделяется при стимуляции диэнцефальной зоны и влияет на функциони­рование гипоталамической и, возможно, лим-бической систем [13]. Периодические судорож­ные приступы, вызываемые действием ЭСТ, приводят к увеличению уровня содержания аце-тилхолина, что в свою очередь может усилить процесс образования этого предполагаемого пептида. В поддержку своей теории они пред­лагают несколько доказательств. Используя ана­логию с ролью инсулина в развитии диабета, они обращают внимание на следующее:

• ЭСТ усиливает образование и выделение не­скольких нейропептидов (включая инсулин), некоторые из которых, например, тиреотро-пин-рилизинг-гормон (ТРГ), проявляют пре­ходящее антидепрессивное действие.

• Под действием ЭСТ происходит уменьшение выраженности нарушений регуляции вегета­тивных (например, аппетит, сон, половое влечение) и нейроэндокринных (например, повышение уровня кортизола) функций, ко­торое опосредуется структурами ЦНС и явля­ется характерным для состояний выраженной депрессии.

• Повышение проницаемости гематоэнцефали-ческого барьера, вызванное действием ЭСТ, облег­чает распространение нейропептидов в ЦНС.

Нейрофизиологические теории

После серии судорожных приступов в течение определенного периода времени (обычно 2-3 раза в неделю на протяжении 3-5 недель) на­блюдается увеличение мозгового кровотока (прежде всего из-за увеличения его в системе большого круга кровообращения), а также быст­рое и продолжительное повышение уровня ме­таболизма в головном мозге. Типичным измене­нием после нескольких сеансов ЭСТ является замедление ритма на ЭЭГ, которое ассоцииру­ется с повышением активности ацетилхолина. Такое изменение амплитуды и частоты, похоже, может влиять на таламокортикальные и ди-

энцефальные структуры, которые ответственны за сформировавшиеся психические нарушения в виде психотических или меланхолических симптомов.

ЭЭГ в межприступные периоды характери­зуется десинхронизацией в покое, ведущей к высокоамплитудным синхронным паттернам и симметричным всплескам функциональной ак­тивности как показателя судорожных явлений центрального происхождения. При успешном лечении происходит снижение средней часто­ты и повышение амплитуды электрофизиоло­гической активности, что является обязатель­ной, хотя и не достаточной характеристикой антидепрессивного действия. После 2-8 недель курса ЭСТ, картина ЭЭГ возвращается к обыч­ному ритму а-волн, сопоставимому с ритмом на исходных электроэнцефалограммах.

Изменения в физиологической структуре сна включают сокращение фазы быстрого дви­жения глаз, 4-й стадии сна и увеличение общей продолжительности сна. Авторы изучали дей­ствие ЭСТ на структуру сна у пяти депрессив­ных больных. Улучшение клинического состо­яния больных совпало с нормализацией всех параметров сна (продолжительность, насыща­емость сном и др.), кроме продолжительности фазы быстрого движения глаз. Интересно, что длительность этой фазы, прежде чем прийти в норму к концу курса ЭСТ, сначала еще больше сокращается [14]. Предварительно можно пред­положить, что такое неожиданное первоначаль­ное сокращение фазы быстрого движения глаз может являться предиктором окончательных результатов лечения.

Для объяснения эффективности ЭСТ и не­которых противоэпилептических препаратов при лечении аффективных расстройств была предложена ^ипротивосудорожная" гипотеза. Антиконвульсанты (например, карбамазепин и дивалпроэкс) влияют на судорожную актив­ность следующим образом:

• Увеличивают порог возникновения приступа.

• Уменьшают общую продолжительность при­ступа.

• Снижают выраженность метаболической ре­акции на судорожный приступ.

• Уменьшают проявления киндлинг-эффекта.