Глава 11. Показания для назначения анксиолитических и седативно-снотворных средств 519

стройства, тем не менее наблюдаются призна­ки, соответствующие специфическим фобичес-ким расстройствам) [10].

СОЦИАЛЬНАЯ ФОБИЯ

Социальная фобия заключается в постоянном страхе больного стать предметом обсуждения окружающими и/или в чувстве смущения и за­мешательства в ситуациях представления на людях, а также присутствия в общественных местах (например, неспособность отвечать на вопросы на публике, страх поперхнуться во вре­мя еды в присутствии посторонних). Попадание больного в ситуацию, которой он опасается, немедленно вызывает у него реакцию тревоги. В результате больной стремится избегать фо-бических ситуаций или переносит их с чувст­вом выраженной тревоги. Следствием этого яв­ляется нарушение социального функциони­рования такого больного (но при этом он не обязательно становится несостоятельным), а наличие этих необоснованных опасений при­чиняет ему значительные страдания. Обычно больной осведомлен о чрезмерности или не­обоснованности своих опасений. Диагноз не выставляется только на основании того, что человек стремится избегать общественных си­туаций, которые обычно требуют определенно­го эмоционального напряжения как, например, общественные выступления. При наличии забо­леваний в рамках диагностической оси I или еще одного расстройства по оси II диагноз со­циальной фобии выставляется только в случа­ях, когда опасения больного не имеют отноше­ния к этим состояниям. Социальная фобия, в прошлом одно из наименее изученных психических расстройств, стала предме­том интенсивных научных исследований, результатом которых стало расширение наших знаний относительно его определе­ния, этиологии, распространенности, па­тофизиологии, критериев оценки и лече­ния. При проведении дифференциального диа­гноза следует учитывать:

• Другие тревожные расстройства.

• Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности.

• Генерализованное тревожное расстройство.

• Специфические виды фобий, характеризую­щиеся страхом специфических объектов или ситуаций, отличающимися от опасений подвер­гнуться обсуждению или быть смущенным.

• Агорафобия с паническим расстройством, характеризующаяся избеганием определен­ных ситуаций из-за страха возможного раз­вития приступа паники (см. гл. 13).

• Тревожные сомнения в процессе какой-либо деятельности.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ (ИЗОЛИРОВАННЫЕ) ФОБИИ

Специфические фобии, называемые в прошлом простыми фобиями, характеризуются наличи­ем выраженного, чрезмерного или необосно­ванного длительно существующего страха оп­ределенных объектов или ситуаций (таких как змеи, высота или гроза). При столкновении с раздражителями, являющимися предметом фо­бий, у больного мгновенно возникает состоя­ние выраженной тревоги, которое он признает как чрезмерное или бессмысленное. Выражен­ность расстройства часто зависит от того, на­сколько часто в обыденной жизни встречают­ся объект или ситуация, вызывающие опасения или насколько легко их можно избегать. Диаг­ноз болезни выставляется, только когда избега­ющее поведение нарушает обычный способ жизнедеятельности человека и его взаимоотно­шения с другими людьми или при наличии у человека выраженных переживаний по поводу имеющихся у него страхов. Дифференциаль­ный диагноз может включать:

• Агорафобию с паническим расстройством

• Социальную фобию.

• Шизофрению или другие психотические рас­стройства, характеризующиеся избегающим поведением больного вследствие бредовых представлений.

• Посттравматическое стрессовое расстрой­ство, характеризующееся избеганием ситуа­ций, ассоциирующихся с психотравмирую-щими обстоятельствами.

• Обсеесивно-компульсивное расстройство, ха­рактеризующееся избеганием ситуаций, ассо­циирующихся с грязью или загрязнением.

520 Принципы и практика психофармакотерапии

Психологические факторы, влияющие на соматическое состояние

Психологические факторы, влияющие на сомати­ческое состояние прежде назывались психосома­тическими (DSM-I) или психофизиологическими (DSM-II) расстройствами. Диагноз выставляется тогда, когда психологически значимые внешние факторы связаны по времени с началом или обо­стрением объективно существующего органичес-

кого заболевания (например, ревматоидный арт­рит) или известного патофизиологического процесса (например, мигрень). Это соматичес­кое состояние не должно также соответствовать критериям соматоформного расстройства, кото­рое проявляется соматическими симптомами, но без объективной соматической патологии.

Расстройства сна

Расстройства сна подразделяются на первичные нарушения (диссомнии и парасомнии); связан­ные с другими психическими расстройствами; связанные с соматическими заболеваниями; вызванные употреблением психоактивных ве­ществ. Так же, как и состояния тревоги, рас­стройства сна могут наблюдаться время от вре­мени у любого человека. Нарушения сна, так же как и тревога, могут проявляться в виде:

• Преходящего явления, связанного или не свя­занного с определенным раздражителем

• Следствия различных соматических и/или психопатологических состояний

• Первичного самостоятельного расстройства

Международная классификация расстройств сна приводит 88 типов расстройств, при кото­рых бессонница является наиболее существен­ным признаком для многих из них [11]. DSM-IV подразделяет первичные расстройства на две основные группы: диссомнии, при которых рас­стройство в основном связано с количествен­ными, качественными или временными нару­шениями сна и парасомнии, при которых пре­обладающим расстройством являются патоло­гические признаки во время сна.

ДИССОМНИИ

Первичная бессонница

Бессонница является наиболее типичной про­блемой при расстройствах сна, но при этом она не считается болезнью, если наблюдается ме­нее одного месяца.

Первичная бессонница характеризуется трудностью засыпания или поддержания состо­яния сна, а также отсутствием ощущения насы­щения сном, несмотря на адекватную продол­жительность сна, которые наблюдаются на про­тяжении как минимум одного месяца. Это расстройство причиняет выраженные страда­ния и приводит к ухудшению социального функ­ционирования больных. Такое состояние недо­статочности сна может наблюдаться на протя­жении почти всей жизни как конституцио­нальная особенность или может возникать в ответ на стрессовые влияния и продолжаться после дезактуализации этих факторов. В днев­ное время оно сочетается с чрезмерными опа­сениями больного о том, что он может заснуть на ходу и упасть, или о том, что он не сможет бодрствовать в рабочее время. Таким образом, тревога участвует в формировании порочного