Глава 12. Терапевтическое применение анксиолитических и седативно-снотворных средств 545

Другие классы лекарственных препаратов

Антидепрессанты с преимущественно седа-тивным действием, такие как амитриптилин, доксепин или тразодон, могут оказывать сно­творное действие при использовании в низких дозировках, которые в меньшей степени ассо­циируются с побочными явлениями, характер­ными для этих препаратов.

Антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин или доксиламин) могут оказы­вать снотворное действие в течение одной не­дели. Эффективность этих препаратов в более длительный период не изучалась [49, 50]. Эти средства могут оказывать выраженное антихо-линергическое побочное действие.

Барбитураты и им подобные препараты (например, хлоралгидрат), являющиеся эффек­тивными снотворными средствами, считаются гораздо менее безопасными, чем БЗД в плане развития толерантности, взаимодействия с ал­коголем и летальности при передозировке. Именно поэтому в настоящее время применять их, как правило, не рекомендуют.

Мелагонин

Garfmkel и др. (1995) изучали действие мела-тонина на качество сна у 12 испытуемых по­жилого возраста с признаками бессонницы (7 мужчин, 5 женщин; средний возраст 76 лет) [51]. Во время исследования использовались двойной слепой метод, рандомизированное и перекрестное назначение. Испытуемые на про­тяжении трех недель принимали ежедневно перед сном 2 мг чистого мелатонина или пла-цебо. После недельного перерыва испытуемые получали противоположное назначение на про­тяжении еще трех недель. В сравнении с roia-цебо мелатонин повышал качество сна у испы­туемых и хорошо ими переносился. Более того, эффективность мелатонина как снотворного средства постепенно увеличивалась при после­дующем приеме препарата на протяжении двух месяцев [51].

В ходе другого исследования девяти боль­ным пожилого возраста (от 51 до 70 лет), жа­лующимся на позднее засыпание, частые ноч-

18^,

ные пробуждения и утреннюю бессонницу, на протяжении трех дней назначался мелатонин (0,3 мг) или плацебо [52]. При приеме мелато­нина значительно снижалось число двигатель­ных аномалий во время сна. Сокращался период засыпания, уменьшалось число ночных пробуж­дений и повышалась субъективная оценка каче­ства сна. При этом мелатонин в дни его при­ема не влиял на температуру тела больного.

Результаты контролированного исследова­ния Zhdanova и др. (1995) показали, что прием мелатонина в дозировках 0,3 мг и 1 мг вызывал у шести испытуемых сокращение периода засы­пания без сопутствующих явлений последей­ствия [53].

Биологические часы настроены на 24-часо­вой цикл. Яркий свет (например, солнечный) в утренние часы является точкой отсчета в этом цикле. Высвобождение мелатонина определяет­ся временем появления этого яркого света и происходит приблизительно спустя 14 ч. При перемещении через часовые пояса (дальние пе­релеты) биологические часы остаются настро­енными на изначальный цикл, в результате чего путешественник чувствует себя утомленным и испытывает затруднения в интеллектуальной деятельности. Рациональное применение ярко­го света и назначение мелатонина позволяют перенастроить биологические часы путешест­вующего человека [54,55].

При перемещении в восточном направле­нии регуляция биологических часов осуще­ствляется обеспечением искусственного ярко­го освещения при более раннем пробуждении. Arendt (1995) рекомендует в качестве альтерна­тивного средства назначение мелатонина в пос­леобеденное время в течение двух дней, пред­шествующих поездке, и в течение четырех дней по прибытию в место назначения [55]. При пе­ремещении в западном направлении необходи­мо отходить ко сну в более поздние часы, но при этом Arendt не рекомендует утренний при­ем мелатонина в период, предшествующий пу­тешествию, поскольку это вызывает чрезмер­ную сонливость, а по прибытии следует прини­мать мелатонин в вечернее время в течение четырех дней. Для более детального знакомства с этой проблемой читателю следует обратить-

ся к работе Lewy и др., в которой приводятся но­мограммы и логические пояснения для прове­дения нормализации временного смещения биологического ритма [54].

Данные нескольких двойных слепых иссле­дований показывают целесообразность приме­нения мелатонина. Так, например, у служащих сил быстрого реагирования, направленных на Ближний Восток, назначение мелатонина ассо­циировалось с лучшим качеством выполнения определенных тестовых заданий и более про­должительным сном, чем у лиц, принимавших плацебо [56, 57]. Arendt, обобщая опыт приме­нения препарата у 386 испытуемых, показал, что назначение мелатонина способствовало улучшению в изменении биологического рит­ма у 60% людей, перемещавшихся в восточном направлении, и у 40% — в западном [55]. Мы обязаны предупредить, что, несмотря на имеющиеся сведения о целесообразности применения мелатонина, оно до сих пор не одобрено FDA, правила которого требуют получения более весомых доказательств его эффективности и безопасности.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СПОСОБЫ НЕЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

Гигиенические мероприятия, способствующие нормализации сна

Всегда следует рассматривать возможность при­менения гигиенических мероприятий в каче­стве альтернативы снотворным препаратам. Даже при назначении лекарственных препара­тов использование таких нефармакологических подходов позволяет значительно сократить ко­личество и время применения медикаментов. К таким способам терапии относятся:

• Соблюдение психогигиенических правил ре­жима сна и отдыха.

• Контроль и ограничение времени сна.

• Использование методик релаксации.

• Парадоксальное намерение.

• Обучение основам психогигиены сна.

Соблюдение психогигиенических правил режима сна и отдыха предполагает избегание

поступков, несовместимых со сном, и следо­вание режиму сна и отдыха, включая выполне­ние ряда инструкций: ложиться в постель толь­ко при возникновении чувства сонливости; покидать спальню после неудачной 15-20-ми­нутной попытки заснуть; вставать обязательно в одни и те же утренние часы, независимо от продолжительности сна, избегать кратковре­менных периодов дремоты в любое время су­ток.

Контроль и ограничение времени сна за­ключается в попытках сократить общее время пребывания в постели по отношению к истин­ной продолжительности сна. Необходимо стре­миться, чтобы фактическое время сна составля­ло 80-90% времени пребывания в постели.

Использование методик релаксации на­правлено против чрезмерного состояния бод­рствования, связанного как с соматическими, так и психическими факторами. Соматическая составляющая бодрствования может изменять­ся с помощью методик мышечной релаксации и/или методик с обратным подкреплением. Управление психической составляющей дости­гается применением методик, направленных на регуляцию процесса внимания (например, медитация, тренировка воображения). Пара­доксальное намерение направлено на поддер­жание концентрации в процессе деятельности и снижения при этом уровня сопутствующей тревоги и напряжения.

Обучение основам психогигиены сна на­правлено на коррекцию образа жизни:

• Привитие навыков здорового образа жизни (диета, физкультура, отказ от приема психо­активных веществ).

• Изменение факторов окружающей среды (ос­вещение, уровень шума, внешняя температу­ра) [13].

Поведенческая терапия

Результаты клинических исследований не позволяют прийти к единому мнению об эф­фективности различных поведенческих психо­терапевтических методик, включая методику обратного подкрепления, прогрессирующей ре­лаксации, гипноз и др. [58]. Marin и др. (1994)