Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 645

ровании состояния ажитации, что позволяет некоторым ученым высказывать предположе­ние об общих физиологических механизмах в развитии психотических состояний и ажита­ции. Несомненно, эмпирические данные свиде­тельствуют о том, что антипсихотические пре­параты эффективны в терапии состояний ажи­тации, а анксиолитические препараты при тех же состояниях обычно малоэффективны. Одна­ко мы точно не знаем, являются ли антипсихо­тические препараты единственными показан­ными препаратами при состояниях ажитации у больных пожилого возраста, у которых раньше никогда не наблюдались психотические состо­яния. Частично это связано с тем, что в ходе большинства научных исследований ажитиро-ванных больных, не страдавших в прошлом психотическими расстройствами, включают в одну группу с больными шизофренией, психо­тической депрессией или другими основными формами психических расстройств, сопровож­дающихся состояниями возбуждения. В резуль­тате выработка обобщенных терапевтических показаний для больных в состоянии ажитации не представляется возможной. Правильно спла­нированное исследование должно включать только больных с установленным вторичным происхождением психотической симптомати­ки как следствия возраста или органического поражения головного мозга.

По нашим сведениям, до настоящего вре­мени было проведено только два контролиро­ванных двойных слепых исследования [7, 8].

Данные обоих показывают, что при терапии со­стояний ажитации у больных пожилого возра­ста антипсихотические препараты обладали преимуществом по сравнению с плацебо. Так­же было проведено пять двойных слепых иссле­дований в гериатрических государственных стационарах по поводу лечения больных с органическими психотическими расстройства­ми [9-13] (табл. 14.3).

Известен ряд исследований, целью которых было изучение психотических состояний как последствий различных органических пораже­ний головного мозга [14]. Эта популяция, конеч­но, должна включать больных пожилого возра­ста с признаками органического слабоумия и явлениями ажитации, которые несколько отли­чаются от обычных пациентов в домах-интер­натах для престарелых, где основную пробле­му представляют признаки деменции, а не пси­хотические симптомы.

Эти ограниченные данные свидетельству­ют, что антипсихотические препараты имеют несомненное преимущество по сравнению с плацебо (как при рассмотрении их в отдельнос­ти, так и при обобщении их с помощью мета-анализа).

Терапевтический кальвинизм при лечении состояний ажитации в домах-интернатах для престарелых

Несомненно, что больные пожилого возраста, принимающие различные лекарственные сред­ства в большей степени подвержены послед-

Таблица 14.3.

Лекарственное лечение психотических состояний органического происхождения

Исследование	Число больных	Число больных с положительной терапевтической реакцией на антипсихотические препараты, %	Число больных с положительной терапевтической реакцией на плацебо, %	Различие, %
Hamilton L, Bennett J (1962) Sugerman А и др. (1964) RadaR, Kellner R (1976) PetrieWn др. (1982) Stotsky В (1984)	27 18 42 59 363	22 56 45 35 79	0 0 20 9 43	22 56 25 26 36
Итого	509	66%	35%	31%

Среднее квадратическов отклонение равно 64; p-1x10~^is.

646 Принципы и практика психофармакотерапии

ствиям взаимодействия лекарства с лекарством, лекарств с болезненным процессом и лекарств с процессом возрастных изменений. У больных с органическим поражением головного мозга назначение седативных средств может ухуд­шить и без того нарушенные познавательные функции, что, в свою очередь, ведет к наруше­нию поведения. Аналогично врачи должны из­бегать назначения препаратов с антихолинер-гическим действием, которые могут избира­тельно вызывать ухудшение памяти у больных, страдающих мнестическими расстройствами. Например, дифенгидрамин не может быть ан-тигистаминным или седативным препаратом выбора у больных пожилого возраста, посколь­ку он обладает существенными антихолинер-гическими свойствами. Кальвинистический подход в последнее время возобладал, и это привело к тому, что многие препараты стали считаться не только не необходимыми, но и даже вредными. Так, в одном сообщении указы­вается, что сокращение количества выписыва­емых лекарств не привело к дополнительным расходам по содержанию больных в домах-ин­тернатах для престарелых и было связано толь­ко с незначительным ухудшением в состоянии больных [15].

Такая позиция выразилась в том, что феде­ральные органы, основываясь на документах о неправильном использовании лекарственных средств, предписали значительно сократить использование психотропных препаратов. Эм­пирические исследования показали, что в ре­зультате этого в течение первого года после выхода инструкций использование антипсихо­тических препаратов сократилось на 37% при уменьшении назначаемых дозировок препара­тов на 20%. Однако при этом вырос уровень смертности среди пациентов домов-интер­натов. Последнее было отмечено и в нашем эмпирическом исследовании, когда в группе плацебо были зафиксированы четыре случая смерти [7]. Следовательно, существует вероят­ность, что нелеченные состояния ажитации могут способствовать декомпенсации части больных пожилого возраста, что ведет к значи­тельному повышению уровня заболеваемости и даже смертности.

Мы склоняемся в пользу рационально­го отношения к выбору медикаментозных препаратов и не соглашаемся с представ­лением, что все лекарства являются вред­ными и служат исключительно для того, чтобы облегчать жизнь персоналу. 6 этом смысле огромное значение имеет подбор дози­ровок препаратов опытным путем, что требует обязательного наблюдения и регулярных оце­нок со стороны персонала.

Антидепрессанты

Частота возникновения депрессивной симп­томатики в общей популяции людей старше 65 лет составляет 15% [16]. Распространенность депрессивного расстройства среди людей по­жилого возраста составляет приблизительно 3%. Интересно, что у 13% людей, принятых в дома-интернаты для престарелых, в течение первого года пребывания там развивается де­прессивное расстройство. Предрасположен­ность людей пожилого возраста к возникнове­нию депрессивного состояния выше, чем у бо­лее молодых людей. Это определяется:

• Наличием сопутствующих соматических расстройств.

• Хроническими болевыми синдромами.

• Значительным количеством принимаемых лекарственных препаратов, как выписыва­емых, так и безрецептурных.

• Огорчениями и потерями, присущими этому возрастному периоду.

• Социальной изоляцией.

Депрессия является одним из типичных психологических состояний в позднем возрас­те, однако она часто не диагностируется или принимается за проявления другого расстрой­ства (например, деменция). Например, многие больные пожилого возраста жалуются на нару­шения познавательных функций или на выра­женные соматические признаки, которые соот­ветствуют другим часто встречающимся или со­путствующим соматическим заболеваниям. Однако эти жалобы, как правило, не сопровож­даются четкими объективными физическими признаками соматических расстройств.