Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 635

Этот симптомокомплекс преимущественно обнаруживается у девочек-подростков, которым свойственны кратковременные приступы жа­лости к себе, периоды раздражительности и по­давленности, утрата социальных контактов, им­пульсивность, пренебрежение существующими моральными правилами и стремление к сиюми­нутным удовольствиям. Исследователи показа­ли, что при назначении имипрамина улучшение наступало у 67% больных, а при назначении хлорпромазина — у 81%, что значительно пре­восходило число положительных реакций при назначении плацебо [20, 21].

Rifkin исследовал 21 больного с признаками характерологической эмоциональной неста­бильности, у которых происходила смена деп­рессивного и гипоманиакального состояний в течение часов или дней [22]. Клиническая симп­томатика у этих больных, даже при наличии указаний на социальную неустойчивость (про­гулы, отрицательные трудовые характеристи­ки), напоминает проявления биполярного рас­стройства или циклотимии. В этом контексте становится понятным, почему литий оказывал положительное действие на колебания настро­ения у этих больных. Cowdry и Gardner сооб­щили, что у 10 из 11 подобных больных карба-мазепин оказывал умеренное положительное действие [7].

Как уже отмечалось, SSRI и ИМАО положи­тельно влияли на проявления импульсивности при ПЛР. Эти же исследования указывают, что некоторые из данных препаратов могут быть эффективными в предотвращении эмоциональ­ных колебаний. Поскольку эти больные склонны к совершению суицидальных попыток, необхо­димо всегда иметь в виду возможность леталь­ного исхода при назначении трициклических антидепрессантов и ИМАО. SSRI являются наи­более безопасными лекарственными средства­ми и обладают не только антидепрессивными свойствами, но и могут подавлять проявления агрессивности и импульсивности.

Психотическая симптоматика

Эффективность антипсихотических пре­паратов при лечении ПЛР была подтверж­дена результатами ряда плацебо контроли-

рованных исследований. Например, Gold-berg и др. в двойном слепом исследовании с плацебо контролем показали, что в процессе лечения 50 больных с шизотипальным лично­стным расстройством тиотиксен (средняя су­точная дозировка составила 8,7 мг) был эф­фективнее плацебо. При этом наибольшее улуч­шение отмечалось в редукции иллюзорного восприятия, идей отношения и проявлений пси-хотизма [23]. Правда, необходимо отметить, что в исследуемую группу вошли 7 больных с по­граничным личностным расстройством, 6 с ши­зотипальным и 11 со смешанной симптомати­кой. Описанное улучшение в основном наблю­далось только у больных последних двух групп. В ходе многостороннего перекрестного иссле­дования Cowdry и Gardner сравнивали трифлу-операзин с транилципромином, карбамазепи-ном, альпразоламом и плацебо в процессе ле­чения 16 женщин с ПЛР [7]. Значительная часть больных плохо переносила назначение нейро-лептического препарата, а у некоторых наблю­далось ухудшение состояния. Только у пяти больных к концу исследования отмечалось не­значительное улучшение.

Результаты нескольких открытых клини­ческих испытаний свидетельствуют о целесооб­разности применения антипсихотических пре­паратов при лечении ПЛР [23-25]. Например, в исследовании Leone было показано, что локса-пин и хлорпромазин были в одинаковой степе­ни эффективны при лечении подобных боль­ных [26]. Frankenburg и Zanarini провели откры­тое клиническое испытание у 15 больных, состояние которых соответствовало диагности­ческим критериям ПЛР, но у них также наблю­дались в существенной мере и психотические признаки [27]. У этих больных наиболее выра­женными показателями по Шкале краткой пси­хиатрической оценки (Brief Psychiatric Rating Sscale) были подозрительность, галлюцинации и необычные по содержанию мысли. Продол­жительный прием клозапина вызывал значи­тельное улучшение психического состояния, несмотря на резистентность больных к тради­ционным нейролептикам в прошлом. Данное испытание проводилось среди стационарных больных и в некоторых случаях их состояние

636 Принципы и практика психофармакотерапии

в значительной степени соответствовало при­знакам шизофрении. Поэтому эффективность клозапина можно в большей степени связывать с воздействием на коморбидное заболевание, нежели с непосредственным действием на по­граничное расстройство. В противоположность этому применение альпразолама было неэф­фективным, а у 7 из 12 больных на фоне его приема отмечались суицидальные попытки и признаки агрессивного поведения.

Soloff и др. сравнивали эффективность га-лоперидола, амитриптилина и плацебо в про­цессе лечения 61 больного с ПЛР. Галоперидол по своей эффективности превосходил ами-триптилин и плацебо, особенно в отношении психотической симптоматики (например, пара­ноидные идеи, психотизм). Он так же, как и амитриптилин, положительно влиял на общую выраженность симптоматики и на депрессив­ные признаки [28]. Это исследование примеча­тельно достаточно большой выборкой больных.

Serban и Siegal при изучении популяции больных с пограничными шизотипальными расстройствами отмечали большую эффектив­ность тиотиксена по сравнению с галоперидо-лом [29]. Однако у больных в изучаемой ими популяции в меньшей степени наблюдалась психотическая симптоматика. Cornelius и др. наблюдали в течение четырех месяцев действие галоперидола, фенелзина и плацебо при при­менении их у подобных больных [30]. Ухудше­ние состояния больных возникало быстрее на фоне приема галоперидола. И при этом 2/3 таких больных прекращали прием лекарств в течение первых восьми недель по сравнению с 1/4 больных, принимавших плацебо. У боль­ных, принимавших галоперидол, чаще отмеча­лось появление депрессивной симптоматики, в особенности по сравнению с фенелзином. В це­лом нельзя было говорить о существенных раз­личиях в действии препаратов по шкале обще­го клинического впечатления.

В процессе открытого клинического испы­тания применения антипсихотических препа­ратов при амбулаторном лечении больных ПЛР, проведенном Teicher и сотр., у трех больных развилось продолжительное депрессивное состояние, что потребовало отмены нейролеп-

тиков и назначения антидепрессантов [31]. Аналогично Gardner и Cowdry сообщили о раз­витии депрессии у больных, принимавших кар-бамазепин, что также привело к отмене назна­чений и проведению в дальнейшем антидепрес­сивной терапии [32]. Практический врач должен всегда учитывать возможность развития у таких больных депрессивных состояний и быть гото­вым к проведению антидепрессивной терапии.

В упоминавшейся ранее работе Cole по рет­роспективной оценке историй болезни боль­ных ПЛР отмечается, что состояние всех девяти больных, составивших группу с преимуществен­но шизофреническими признаками, значитель­но улучшилось при назначении антипсихоти­ческих препаратов. Терапия антипсихотически­ми препаратами привела также к улучшению состояния у четырех больных с признаками депрессивного расстройства. Напротив, назна­чение антипсихотических препаратов больным с пограничными личностными расстройствами, но без психотических или депрессивных при­знаков не вызывало улучшения клинического состояния.

Пограничное личностное расстройство может стать угрожающим жизни заболеванием с выраженными обострениями, требующими помещения больного в стационар. В случае уме­ренного протекания этого расстройства амбу­латорное лечение бывает вполне достаточным. Различие в выраженности симптоматики в вы­борках может сказываться на результатах иссле­дований терапии этих больных. Необходимо также указать, что в ходе нескольких исследо­ваний в выборку включались больные как ши-зотипальным, так и пограничным личностным расстройством. При анализе результатов таких исследований всегда следует рассматривать эти группы раздельно.

АСОЦИАЛЬНОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО

Данное расстройство характеризуется явным пренебрежением к правам других людей или их нарушением. Связь между асоциальным лично­стным расстройством и алкоголизмом II типа еще не достаточно ясна, однако существуют