Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 609

жать возникновения высоких пиков концен­трации препарата в крови.

• При необходимости применения карбамазепи-на или дивалпроэкса следует обращать внима­ние на формирование дефектов при закладке нервной трубки (в особенности при комбини­рованном применении этих двух препаратов).

• При использовании противосудорожных средств ежедневный анализ содержания со­лей фолиевой кислоты в крови позволяет контролировать вероятность формирования дефектов при закладке нервной трубки, а на­значение витамина К до некоторой степени предотвращает вызываемые этими препара­тами кровотечения.

• У больных, страдающих биполярным рас­стройством, в связи с повышенным риском возникновения послеродовых психозов под­держивающее лечение следует возобновлять сразу после родов.

Анксиолитические препараты

Показаний для назначения анксиолитических препаратов при беременности вполне доста­точно, потому что беременность сама по себе связана с возникновением тревоги [10]. В этом разделе мы в основном рассматриваем вопрос | применения бензодиазепинов (БЗД), однако для I лечения различных тревожных расстройств в течение этого периода могут также использо­ваться антидепрессанты и буспирон. Наиболее часто описываемым осложнением, связанным с применением БЗД (диазепама, альпразолама и триазолама), является синдром отмены у ново­рожденных. Дополнительно можно отметить указание на возможную связь применения диа­зепама с формированием таких дефектов, как заячья губа и волчья пасть. К возможным кли­ническим проблемам и терапевтическим под­ходам в этой области относятся:

• Альтернативные немедикаментозные способы воздействия на существующую тревогу (напри­мер, поведенческая терапия, методы релакса­ции, другие виды психотерапии, отмена пи­щевых раздражителей, таких как кофеин).

• При необходимости назначения БЗД пред­почтение следует отдавать лоразепаму, так

20 ^

как он в меньшей степени накапливается в тканях плода; с целью предотвращения развития дефектов ротовой полости на­значения диазепама следует прекратить за 10 недель до предполагаемой бере­менности.

• Постепенная отмена БЗД до наступления родов с целью предотвратить развитие у но­ворожденного синдрома отмены.

• Отказ от применения дифенгидрамина в свя­зи с присущими ему как тератогенным дейст­вием, так и свойством вызывать синдром от­мены [11].

• Проявления токсического воздействия на плод и новорожденного могут быть купированы назначением флумазенила [12].

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОЕ

ДИСФОРИЧЕСКОЕ

РАССТРОЙСТВО

Предменструальное дисфорическое расстрой­ство (ПМДР) наблюдается у 3-8% женщин ре­продуктивного возраста. ПМДР, в отличие от ме­нее выраженного и более распространенного предменструального синдрома, характеризует­ся следующими симптомами:

• Постоянная раздражительность или выра­женная гневливость.

• Эмоциональное напряжение, выраженная тревога.

• Дисфория, ощущение безысходности, чувство вины.

• Изменчивость настроения, утомляемость, снижение энергичности.

• Расстройства сна.

• Изменение аппетита.

• Ощущение утраты самоконтроля.

• Другие соматические признаки.

Такое состояние существенно влияет на стиль жизни, качество общения женщин с дру­гими людьми и требует вмешательства специа­листа. Обычно на протяжении последней неде­ли лютеиновой фазы должны наблюдаться как минимум пять симптомов в течение большин­ства менструальных циклов за последний год, которые исчезают в течение нескольких дней

610 Принципы и практика психофармакотерапии

после начала фоликулярной фазы и полностью отсутствуют первую неделю после месячных [13]. Медикаментозная терапия этого расстрой­ства предполагает использование нескольких различных классов лекарственных веществ, включая:

• Литий.

• Альпразолам.

• Различные антидепрессанты [14].

Результаты контролированных испытаний применения лития при этом расстройстве ни­чего, кроме огорчения, не принесли. В ряде со­общений указывается на целесообразность применения альпразолама (0,75-4 мг/сут) на протяжении лютеиновой фазы у женщин с уста­новленной периодичностью описанных симп­томов [15-19]. Данные большинства исследова­ний с положительными результатами указыва­ют, что представители последнего поколения антидепрессантов, особенно с выраженным се-ротонинергическим действием, при назначе­нии их больным с ПМДР отличаются высокой терапевтической эффективностью и более ран­ним развитием клинического действия [20]. Так, многообещающие результаты были получены во всех исследованиях с применением SSRI (флуоксетина, сертралина), нефазодона, венла-факсина и кломипрамина.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В целом следует отметить, что наилучшее ре­шение о применении психотропных препара­тов в период беременности требует учета мно­гих факторов с точки зрения здоровья матери и ребенка, хотя часто наиболее выгодным мо­жет оказаться отказ от медикаментозной тера­пии. Абсолютные противопоказания для при­менения в этот период существуют только для нескольких препаратов, поэтому очень важно, чтобы решение о назначении психотропных лекарственных средств при участии врача при­нимали сама больная и ее семья.

ПМДР является весьма распространенным заболеванием среди женщин репродуктивного возраста. В настоящее время известны различ­ные многообещающие способы медикаментоз­ного лечения этого расстройства. В дополнение

к ним можно использовать такие немедикамен¹ тозные подходы, как физические упражнения, методики релаксации, поведенческую терапию [21].

литература

1. Coyle I, Wayner MJ, Singer G. Behavioral tera-togenesis: a critical evaluation. Pharmacol Bio-chem Behav 1976; 4:191-200.

2. Miller LJ. Clinical strategies for the use of psy-chtropic drugs during pregnancy. Janicak PG, Da-vis JM, guest eds. Psychiatr Med 1991; 9 (2): 275-298.

3. Miller LJ. Psychiatric medication during pregnancy; understanding and minimizing risks. Janiac PG, Guest ed. Psychiatric Ann 1994; 24 (2): 69-79.

4. Burr WA, Falek A, Strauss LT, et al. Fertility in psy­chiatric outpatients. Hosp Comm Psychiatry 1979; 30:527-531.

5. Cohen LS, Heller VL, Rosenbaum JF. Treatment guidelines for psychotropic drug use pregnancy. Psychosomatics 1989; 30: 25-33.

6. Calabrese JR, GJlledge AD. Psychotropics during pregnancy and lactation: a review. Psychosomat­ics 1985; 26:413-426.

7. Jacobsen SS, Jones K., Johnson K, Ceolin L, Kaur P, Sahn D. Prospective multicentered study of preg­nancy outcome after lithium exposure during the first trimester. Lancet 1992; 339: 530-533.

8. Kaneko S. A rational antiepileptic drug therapy of epileptic women in child bearing age. Jpn J Psychiatry Neurol 1988; 42:473-482.

9. Murasaki 0, Yoshitake K, Tachiki H, et al. Reex-amination of the teratological effect of antiepi­leptic drugs. Jpn J Psychiatry Neurol 1988; 42: 592-593.

10. Cohen LS. Psychotropic drug use in pregnancy. Hosp Comm Psychiatry 1989; 40: 566-567.

11. Saxen I. Cleft palate and maternal diphenhydra-mine intake. Lancet 1974; 1:407-408.

12. Stahl MM, Saldeen P, Vinge E. Reversal of fetal benzodiazepine intoxication using flumazenil. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:185-188.

13. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Associa­tion, 1994; 711-718.

14. Yonkers KA, Brown WA. Pharmacologic treat­ments for premenstrual dysphoric disorder. Psy­chiatric Ann 1996; 26 (9): 596-589.