Глава 13- Диагностика и лечение других расстройств 583

Рис. 13.2. Схема лечения панического расстройства с агорафобией или без

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

К эффективным немедикаментозным способам лечения относятся:

• Терапия экспозицией в ситуациию.

• Когнитивная терапияю.

• Прикладные техники релаксации [104-108].

Неэкспозиционные виды терапии, соглас­но Marks, не позволяют достичь устойчивого и

надежного снижения испытываемых больным страхов [104]. Хотя выдерживание больного в ситуации, которой он опасается, вызывает у него ощущение выраженного дискомфорта, однако признаки улучшения появляются уже спустя несколько часов. Для получения макси­мального эффекта может потребоваться не­сколько недель или месяцы. Достигнутый эф­фект в некоторых случаях наблюдается спустя 4-8 лет без какой-либо медикаментозной тера­пии [109].

584 Принципы и практика психофармакотерапии

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

В нескольких исследованиях было показано, что комбинация шшпрамина с поведенческой терапией была эффективней, чем каждый из этих способов по отдельности. Терапевтическая эффективность сочетанного проведения пове­денческой терапии и БЗД систематически не изучалась [110-113]. В обзоре литературы, про­веденном Wardle, было показано, что эффектив­ность применения диазепама на фоне экспози­ционной терапии в трех исследованиях из че­тырех была выше, чем применение плацебо в сочетании с психотерапией [114].

Систематического объективного изучения эффективности комбинированной терапии БЗД и трициклическими антидепрессантами так­же не проводилось. Тем не менее некоторые практические врачи в целях достижения быст­рого терапевтического эффекта и предупреж­дения развития зависимости и возникновения выраженного синдрома "отдачи", формирую­щихся при длительном использовании и резкой отмене БЗД, прибегают к сочетанному назначе­нию альпразолама и имипрамина. В рамках та­кого комбинированного лечения дозировки альпразолама постепенно снижаются и отменя­ются по мере достижения терапевтического уровня концентрации имипрамина [115].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Паническое расстройство и связанные с ним проявления могут существенно нарушать соци­альное функционирование больных. Данные о том, что определенные способы лекарственной терапии позволяют эффективно препятствовать возникновению панических приступов, всели­ли надежду тысячам таких больных. Для дости­жения оптимальных результатов терапии тем не менее требуется дополнительное применение различных методов поведенческой терапии, для того чтобы купировать все соответствующие компоненты этого расстройства (панические приступы, предшествующую тревогу, реакции фобического избегания).

В Приложениях I и J обобщаются соответ­ствующие диагностические критерии, а на рис. 13.2 приводится схема принятия терапев­тического решения.

литература

1. Klein DF. Delineation of two drug-responsive anxiety syndromes. Psychopharmacologia 1964; 5: 397-408.

2. Carey G, Gottesman II. Twin and family studies of anxiety, phobic and obsessive disorders. In: Klein DF, Rabkin J, eds. Anxiety: new research and changing concepts. New York: Raven Press, 1981.

3. Weissman MM, Klerman GL, Markowitz JS, et al. Suicidal ideation and suicide attempts in panic disorder and attacks. N Engl J Med 1989; 321: 1209-1214.

4. Johnson J, Weissman MM, Klerman GL. Panic dis­order, comorbidity, and suicide attempts. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 805-808.

5. Fawcett J. Suicide risk factors in depressive dis­orders and in panic disorder. J Clin Psychiatry 1992; 53 (3,suppl): 9-13.

6. Lepine JP, Chignon JM, Teherani MS. Suicide at­tempts in patients with panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1993; 50:144-149.

7. Cohen M, White P. Life situations, emotions and neurocirculatory asthenia. Psychosomatic Medi­cine 1951; 13: 335-35"/.

8. Pitts FN, McClure JN. Lactate metabolism in an­xiety neurosis. N Engl J Med 1967; 277:132-136.

9. Kelly D, Mitchell-Heggs N, Sherman D. Anxiety and the effects of sodium lactate assessed clini­cally and physiologically. Br J Psychiatry 1971; 119:129-141.

10. Liebowitz RR, Gorman JM, Fyer A, etal. Lactate provocation of panic attacks. II. Biochemical and physiologic findings. Arch Gen Psychiatry 1985; 42: 709-719.

11. Nutt D, Lawson C. Panic attacks. A neurochemi-cal overview of models and mechanisms. Br J Psychiatry 1992; 160: 165-178.

12. Coryell W, Noyes R, Clancy J. Panic disorder and primary unipolar depression. A comparison of background and outcome. J Affective Disord 1983; 5:311-317.

13. Uhde TW, Boulenger JP, Roy-Byrne PP, et al. Lon­gitudinal course of panic disorder: clinical and biological considerations. Prog Neuropsycho-pharmacol Biol Psychiatry 1985; 9: 39-51.

14. Breier A, Charney DS, Heninger GR. Agoraphobia with panic attacks: development, diagnostic sta­bility and course of illness. Arch Gen Psychiatry 1986; 43:1029-1036.