19.Агнозия и апроксия-

Агнозия — расстройство узнавания объектов (предметов, лиц) при сохранности элементарных форм чувствительности, зрения, слуха.

Сенситивная агнозия — невозможность узнавания и понимания предметов и явлений на основе отдельных ощущений (агнозия слуховая, вкусовая, тактиль­ная, зрительная и пр.) или их синтеза. Такие формы агнозии обычно сопряже­ны с поражением ассоциативных территорий коры, находящихся поблизости от соответствующих проекционных зон.

Пространственная агнозия — дезориентация в пространстве или игнорирова­ние части окружающего пространства, обычно его левой половины при патоло­гическом очаге в правой теменной доле.

Слуховая, или акустическая, агнозия — вариант сенситивной агнозии, при котором проявляется расстройство узнавания слышимых звуков. В случаях по­ражения ассоциативных полей в зоне локализации коркового конца слухового анализатора в доминантном полушарии, чаще слева, нарушается фоне­матический слух, а в связи с этим и понимание слышимой речи. Поражение аналогичных корковых полей справа ведет к нарушению возможности узнавать неречевые предметные звуки (шелест листвы, журчание ручья и т.п.).

Зрительная агнозия — расстройство синтеза отдельных зрительных ощуще­ний и в связи с этим невозможность или затруднение распознавания предме­тов и их изображений при сохранном зрении.

Зрительно-пространственная агнозия, или пространственная апрактагнозия — зрительная агнозия, при которой больной испытывает затруднения при состав­лении представления о пространственных отношениях между предметами. Это ведет к нарушению способности дифференцировать левое и правое, к нарушению возможности ориентировки на местности, составления плана комнаты и т.п. Возникает при поражении третичных ассоциативных зон теменно-затылочных отделов коры обычно правого полушария мозга.

Агнозия на лица (прозопагнозия) — зрительная агнозия, проявляющаяся неуз­наванием лиц или портретных изображений (рисунок, фотография и т.п.) знакомых, родственников или широко известных людей. Это признак поражения коры вторичной ассоциативной зоны в правой затылочно-теменной области.

Лечение.Агнозия не имеет специфического лечения. Реабилитация при содействии логопеда или специалиста по трудотерапии может помочь пациенту достичь компенсации заболевания. Степень восстановления зависит от размера и локализации очагов поражения, степени повреждения и возраста пациента. Восстановление большей частью происходит в пределах первых трех месяцев, но в целом длится до одного года.

Апраксия -процесс нарушения целенаправленных движений и действий при которых составляющие его элементарных движений сохраняются. Данное патологическое состояние может возникать при наличии очаговых поражений проводящих путей сплетения нервных волокон (мозолистое тело), а также коры больших полушарий головного мозга.

Апраксия может быть следствием следующих состояний:

-Инсульта (апоплексического удара);

-Опухолевых процессов головного мозга;

-травм мозга;

-инфекционных заболеваний;

20. Атактические синдромы.

Вестибуло-атактический синдром – распространенная патология, связанная с нарушениями работы сосудистой системе человеческого организма. Патологический процесс начинается с незначительной симптоматики и далее приводит к выраженным нарушениям двигательных функций.

Виды заболевания

Вестибуло-атактический синдром – это совокупность координационных и двигательных расстройств, которые возникают в результате нарушения общего и мозгового кровообращения. При этой патологии пациент может внезапно терять равновесие. На развитие вестибуло-атактического синдрома влияет дисфункция отдельных отделов головного мозга или сосудистая недостаточность в артериальном вертебробазилярном отделе.

По степени тяжести вестибуло-атактический синдром подразделяют на легкий, тяжелый и умеренный. В каждой стадии по-разному проявляются координационные и двигательные нарушения.

• Вестибуло-атактический синдром легкой степени – для него характерны незначительные двигательные дисфункции, которые выражаются в ухудшении координации и изменении походки.

• Умеренная степень - возникают сопутствующие симптомы в виде вестибулярных расстройств (шаткость при ходьбе, тошнота) и головных болей.

• Тяжелая степень – пациенту очень тяжело передвигаться и стоять, он не способен передвигаться самостоятельно.

Причины

Развитию двигательных расстройств и нарушению координации способствует такая патология:

• хроническая недостаточность кровообращения – как врожденная, так и приобретенная;

• поражения, которые возникают в лобно-стволовых долях головного мозга;

• нарушение функции мозжечка;

• атрофические изменения коры головного мозга;

• водянка мозга (гидроцефалия);

• гипертония;

• атеросклероз;

• черепно-мозговая травма;

• опухоли ствола мозга;

• остеохондроз.

Симптомы вестибуло-атактического синдрома

Вестибуло-атактический синдром проявляется головокружением, «мушками» перед глазами, головной болью, тошнотой. У таких пациентов нарушено равновесие, наблюдается шаткая походка, они могут падать без видимой причины или их «бросает» с одной стороны в другую. Концентрация внимания нарушена. При данной патологии пациенты жалуются на шум в ушах, расстройства сна, быструю утомляемость и снижение работоспособности. Симптоматика вестибуло-атактического синдрома зависит от его степени тяжести.

21. Симптомокомплекс паллидарного поражения может быть назван гипертонически-гипокинетическим, так как основными чертами, характеризующими его, является повышение мышечного тонуса и уменьшение подвижности, обеднение движениями.

Экстрапирамидная гипертония, или ригидность мускулатуры значительно отличается от таковой при пирамидном поражении. При паллидарной ригидности сопротивление, испытываемое исследующим при пассивных движениях, остается все время одинаковым от начала до конца движения, тогда как при центральном параличе или парезе спастичность особенно велика в начале движения и заметно ослабляется в конце (симптом «складного ножа»). Паллидарная ригидность носит наименование «восковидной». При пассивном разгибании предплечья, голени, круговых движениях в лучезапястном суставе можно ощутить иногда своеобразную прерывистость, ступенчатость растяжения мышц, носящую наименование симптомы «зубчатого колеса».

Гипокинезия, или олигокинезия, отнюдь не обусловливается наличием паралича; при исследовании обнаруживается, что произвольные движения совершаются в достаточном объеме и с удовлетворительной мышечной силой. Основными являются малоподвижность больного, резкое уменьшение двигательной инициативы, затруднение в переходе из покоя в движение. Больной, приняв определенную позу, долгое время сохраняет ее, хотя бы она была и неудобной, «застывает» в принятом положении, напоминая собой статую или манекен.

Обычная поза больного достаточно характерна: спина согнута, голова наклонена к груди, руки согнуты в локтевых, кисти — в лучезапястных, ноги — в коленных суставах (поза сгибателей).

Походка замедлена, напоминает старческую, шаги мелкие. Двинуться вперед удается не сразу, но в дальнейшем больной может «разойтись» и двигаться быстрее. Зато остановиться быстро он не может: при необходимости или при приказании остановиться его все еще продолжает «тянуть» вперед (propulsio).

Мимика крайне бедна, лицо принимает застывшее, маскообразное выражение (гипомимия). Улыбка, гримаса плача при эмоциях возникает с запозданием, и также с замедлением лицо возвращается к обычной мимике.

Речь больных тиха, монотонна, глуха, без достаточных модуляций и звучности.

Характерным является отсутствие или уменьшение физиологических содружественных или сопутствующих движений, синкинезий, существующих в норме и содействующих тому или иному основному движению. Так, у больных не наблюдается обычного размахивания руками в такт ходьбе, отсутствует на-морщивание лба при взгляде вверх, нет разгибания в лучеза-пястном суставе при сжатии руки в кулак и т.д. Затруднен не только переход из покоя в движение, но обычно резко замедлены и все произвольные движения (брадикинезия). Все действия больной проделывает медленно, как бы с затруднением, напоминая своими движениями автомат.

Кроме описанных симптомов, при паллидарном поражении нередко имеет место своеобразноедрожание, которое наблюдается в покое, выражено в дистальных отделах конечностей, иногда в нижней челюсти и отличается обычно малой амплитуд дои, частотой и ритмичностью. В отличие от мозжечкового интенционного дрожания, появляющегося в движении и отсут-ствующего в покое, здесь типично наличие его в покое и умень¬шение или исчезновение при движениях.

Описанный синдром паллидарного поражения носит еще название паркинсонизма, илиамиостатическогосимптомокомплекса.

При отсутствии изменений со стороны сухожильных рефлексов конечностей по другой причине при паркисонизме могут оживать так называемые аксиальные рефлексы и в первую очередь — группа рефлексов орального ав-томатизма (см. главу II). В значительной мере нарушаются рефлексы положения или позы (постуральные рефлексы)[27].

II. Симптомокомплексстриарного поражения. В отличие от паллидарного, он может быть назван гипотонически-гиперкинетическим. На фоне существующей в покое гипотонии мускулатуры возникают разнообразные непроизвольные насильственные движения, илиэкстрапирамидные гиперкинезы.

Если выключение pallidum влечет за собой обеднение дви¬жениями и затруднение перехода из покоя в действие, то пора¬жение striatum, растормаживая pallidum, вызывает появление двигательных автоматизмов, носящих диффузный, массовый ха¬рактер. Данные филогенеза, роль стрио-паллидарной системы на предшествовавших ступенях эволюции объясняют- то, что эти патологические движения напоминают иногда отдельные эле¬менты ползания, лазания, броска и т.д.

В противоположность паллидарной скованности движений, гипомимии и отсутствию физиологических сопутствующих дви¬жений, при стриарных поражениях наблюдается часто двига¬тельное беспокойство, быстрота, размашистость движений, оби¬лие синкинезий, гримасничанье. Основными формами экстрапи¬рамидных гиперкинезов являются следующие.

Атетоз, который наблюдается больше в дистальных отделах конечностей, например в кистях и пальцах рук. Наблюдаются медленные, извивающиеся, червеобразные движения с некото¬рыми интервалами, во время которых конечность принимает неестественные положения. Атетоз может быть ограниченным, может быть и распространенным, захватывая иногда всю муску¬латуру тела. Есть основания предполагать, что атетоз возникает при поражении nucleicaudati.

Торсионный спазм представляет собой атетоз туловища. Он характеризуется перегибающими, иногда штопорообразными движениями туловища, возникающими при ходьбе, которая бы¬вает часто значительно затруднена.

Хорея отличается от атетоза быстротой подергиваний: по¬следние наблюдаются в различных мышечных группах, часто в проксимальных отделах конечностей, в лице. Характерна бы¬страя смена локализации судороги: то подергиваются мимиче¬ские мышцы, то мускулатура ноги, одновременно глазные мышцы и рука и т.д. В выраженных случаях больной стано¬вится похожим на паяца. Часто наблюдается гримасничанье, причмокивание; расстраивается речь. Движения становятся размашистыми, избыточными, походка — «танцующей». Возможно, что хорея возникает при поражении наружного ядра nucleilen-ticularis (putamen) с одновременным вовлечением в процесс денто-рубральной системы (nucleusdentatus мозжечка и nucleusruber).

Миоклония по своему характеру близка к хорее. Здесь по¬дергивания также очень быстры, наблюдаются в отдельных мы¬шечных группах или одиночных мышцах. В отличие от хореи, миоклония часто не сопровождается значительным двигатель¬ным эффектом.

Локализованный спазм и некоторые формы тика могут быть также проявлением экстрапирамидного гиперкинеза. Локализо¬ванный спазм, как показывает самое название, наблюдается изо¬лированно в какой-либо одной мышечной группе, чаще всего в мышцах лица или шеи. Особенно часто это наблюдается в мус¬кулатуре, иннервируемой лицевым или добавочным нервом (n. accessorius). Эти достаточно редкие формы не следует сме¬шивать с часто наблюдающимися невротическими тиками, яв¬ляющимися привычными навязчивыми движениями, не обуслов¬ленными органическим поражением нервной системы.

Общими чертами, характерными для всех видов экстрапира¬мидных гиперкинезов, является обычное исчезновение их во сне (в отличие от корковых судорог) и усиление при волнении и про¬извольных движениях.

Как было отмечено выше, при стриарных поражениях наблюдается гипо¬тония, при паллидарных — гипертония мускулатуры. Можно допустить, что если мозжечок с его функцией поддержания тонуса находится под тормозящим влиянием паллидарной системы, то при поражении pallidum наблюдается ги-пертония за счет усиливающейся в этом отношении функции мозжечка. При поражении же striatum растормаживается pallidum, усиливающий свое тормо-зящее влияние на мозжечок; в итоге уменьшается его стимулирующее влияние на тонус и возникает гипотония (В.В. Крамер).