Лабораторные и инструментальные данные

• общий анализ крови: нередко анемия, лейкопения, относительный лимфоцитоз (в норме в лейкоцитарной формуле число лимфоцитов составляет 18-45%), эозинофилия (в норме 1-6%), увеличение СОЭ;

• тенденция к гипогликемии (нижняя граница нормы - 3,3ммоль/л);

• снижение в крови электролитов: Na⁺ (норма 136-145 мэкв/л, ммоль/л), хлоридов (норма 96-106 мэкв/л, ммоль/л); повышение K⁺ (норма 3,5-5,5 мэкв/л, ммоль/л), Са⁺⁺ (норма 2,1-2,6 ммоль/л);

• анализ мочи: гипо- (низкий удельный вес) и изостенурия (монотонный удельный вес);

• наличие аутоантител в крови к ткани надпочечников (при аутоиммунной форме Аддисоновой болезни);

• обнаружение туберкулезного процесса: очаги в легких, кальцинаты в области надпочечников при R-логическом исследовании. Положительные туберкулиновые пробы;

• снижение содержания кортизола в плазме крови (в норме его концентрация в 8 часов утра составляет 0,14-0,55 мкмоль/л, в 20 часов – < 0,28 мкмоль/л). Если уровень кортизола в 8 часов утра меньше 0,14 мкмоль/л, то недостаточность коры надпочечников достоверна;

• снижение с мочой экскреции 17-ОКС (оксикортикостероидов) и 17-КС (кетостероидов). В норме в моче за сутки выделяется 11-37 мкмоль/сут 17-ОКС, 28-86 мкмоль/сут (мужчины) и 17-62 мкмоль/сут (женщины) 11-КС;

При помощи УЗИ, компьютерной томографии (КТ) надпочечников, ЯМР выявляют их атрофию, туберкулезный процесс в надпочечниках, кальцинаты, опухоли.

Возможна чрезкожная биопсия надпочечников для уточнения характера поражения ткани;

Используются различные провокационные пробы.

Самая простая и надежная для диагностики недостаточности коры надпочечников – проба с АКТГ. Методика выполнения пробы следующая: определяют исходное, до проведения пробы, содержание кортикостероидов в крови. Затем внутримышечно или внутривенно вводят 0,25 мг синтетического АКТГ – Синактена. Спустя 30 и 60 мин концентрация кортикостероидов в крови исследуется вновь. Если функция коры нормальная, то наблюдается двукратное и более повышение содержания кортикостероидов. Если уровень гормонов не повышается, это свидетельствует об отсутствии резервов коры надпочечников.

Для диагноза недостаточности коры надпочечников ведущими являются симптомы: астения, меланодермия, артериальная гипотензия, проба с АКТГ (Синактеном).

Тяжесть течения Аддисоновой болезни:

• легкая степень: клинический эффект достигается режимом и диетой, иногда требуется добавление небольшой дозы глюкокортикоидов;

• средняя тяжесть: для достижения клинического эффекта необходима заместительная гормональная терапия (глюкокортикоиды);

• тяжелое течение: выражена склонность к развитию аддисонических кризов; клинический эффект достигается заместительной терапией глюко- и минералкортикоидами.

Дифференциаьный диагноз

1. Нейроциркуляторная дистония

Общее: слабость, утомляемость, раздражительность, анорексия, иногда гипотензия.

Различия:

Таблица 29

Признак	Надпочечниковая недостаточность	НЦД
Гиперпигментация	+	–
Общая слабость	Нарастает в течение дня, выражена к вечеру	Выражена с утра, к концу дня исчезает
Гипотония	+	–, +
Гипертония	–	+, –
Нарушения электролитного обмена	+	–
Проба с АКТГ (синактеном)	Низкий ответ	Не изменена
Содержание кортизола в плазме	Низкое	N

2. Заболевания ЖКТ

Общее: анорексия, снижение массы тела, тошнота, рвота, расстройство стула, боли в животе.

Различия:

Таблица 30

Признак	Надпочечниковая недостаточность	Поражение ЖКТ
Гиперпигментация	+	–
Гипотония	Стойкая	Лабильная
Уровень глюкокортикоидов в плазме	Низкий	N, слегка снижен
Проба с АКТГ (синактеном)	Низкий ответ	Не изменена

3. Заболевания, сопровождающиеся гиперпигментацией: гемохроматоз, пеллагра, дерматомиозит, склеродермия, отравление солями тяжелых металлов

Общее: гиперпигментация.

Различия:

Таблица 31

Признак	Надпочечниковая недостаточность	Другие гиперпигментации
Пигментация кожи	Диффузная	Локальная
Пигментация линий ладони	+	–
Пигментация слизистых	+	–
Уровень глюкокортикоидов	Низкий	N, слегка снижен
Проба с АКТГ (синактеном)	Низкий ответ	Не изменена

4. Вторичная надпочечниковая недостаточность

Общее: большинство симптомов.

Различия:

Таблица 32

Признак	Первичная недостаточность надпочечников	Вторичная недостаточность надпочечника
Гиперпигментация	+	–
Недостаточность других эндокринных желез (гипотиреоз, гипогонадизм)	–, +	+
Нарушения электролитного обмена	Выражены	Не выражены или отсутствуют
Содержание АКТГ в плазме	Повышено	Снижено
Проба с длительной стимуляцией АКТГ (или синактен-депо) в течение 3-5 дней	Ответ снижен во все дни	Ответ нормализуется в последние дни теста

Лечение

1. Диета. Должна быть богатой белками (1,5-2 г/кг), углеводами, поваренной солью (сыр, колбасы, соленья), витаминами. Ограничивают употребление продуктов, богатых калием (изюм, печеный картофель, абрикосы, инжир, чернослив и др.). Исключают: горох, фасоль, бобы. Дополнительно назначается витамин С в суточной дозе от 1,0 до 2,0 г круглогодично.

2. Режим. Щадящий. Исключают тяжелый и средней тяжести физический труд, труд с психоэмоциональными перегрузками. Пациент должен постоянно иметь при себе памятку, где указан диагноз заболевания, принимаемые препараты, паспортные данные и домашний адрес.

3. Заместительная гормональная терапия (по Маровой Е.И., 1991)

• при легкой степени тяжести: Кортизон в дозе 12,5-25 мг/сут в один (утром) или в два приема после еды;

• при средней степени тяжести: Преднизолон 5-7,5 мг утром после завтрака, Кортизон – 25 мг во второй половине дня;

• при тяжелой степени используется сочетание глюко- и минералкортикоидов: утром Преднизолон 5-7,5 мг в сочетании с 1 таблеткой ДОКСА под язык, после обеда Кортизон 25 мг, после ужина Кортизон 12,5 мг. При низком АД днем может быть добавлена еще 1 таблетка ДОКСА.

Синтетические гормоны по эффективности уступают кортизону. При развитии желудочно-кишечных расстройств пероральный прием препаратов заменяют на парентеральное введение гидрокортизона в дозе 50-100 мг 4-6 раз в сутки и ДОКСА по 5-15 мг.

Дозы глюко- и минералокортикоидов должны быть индивидуальными, приниматься с учетом суточного ритма их секреции (глюкокортикоиды), своевременно увеличиваться при стрессах, операциях, инфекциях, травмах (в 2-3 раза по сравнению с поддерживающей). Накануне предполагаемой операции назначают гидрокортизон в/м по 50 мг каждые 8 ч. В день операции препарат вводят в/м в дозе 75 мг; в ходе операции 75-100 мг гидрокортизона гемисукцината в/в в 500 мл 5% раствора глюкозы. После операции в 1-2 дни гидрокортизон вводят по 50 мг в/м через 6 ч, в 3-4 дни – через 8 ч, в 5-6 – через 12 ч с добавлением преднизолона по 5-10 мг в день. На 7 день гидрокортизон вводят однократно, а преднизолон назначают по 5 мг 2-3 раза в день. В первые 3-4 суток дополнительно в/м вводится ДОКСА в дозе 5-10 мг. С восьмых суток больного переводят на обычную для него терапию.

После достижения компенсации дозы препаратов постепенно снижают до поддерживающих.

При сочетании болезни Аддисона с другими эндокринными заболеваниями (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и др.) вначале добиваются компенсации надпочечниковой недостаточности.

4. Лечение анаболическими средствами

Для компенсации недосаточности андрогенов, повышения мышечной массы и силы, снижения катаболического эффекта от заместительной глюкокортикоидной терапии применяют Ретаболил в дозе 1 мл в/м 1 раз в 2-3 недели, или Метандростенолон по 5 мг внутрь 3 раза в сутки перед едой в течение 1-2 месяцев. При необходимости курс лечения повторяют.