12

Министерство образования и науки рф

Новгородский государственный университет им. Я. Мудрого

Институт медицинского образования

Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии

Методическая разработка

практического занятия

по эндокринологии

для преподавателей и студентов IV курса

специальность 060101 «Лечебное дело»

Тема:

Комы диабетические. Клиника. Неотложная помощь.

Составитель:

к.м.н., профессор Копина М.Н. д.м.н., профессор Вебер В.Р.

Принята на заседании кафедры

зав. кафедрой проф. Вебер В.Р.

_____________________

«_____»_______2011 г.

2011

1. Цель занятия.

1. Изучить симптомы и синдромы при острых осложнениях сахарного диабета – комах кетоацидемической, гипертосмолярной, гиперлактоцидемической, гипогликемической..

2. Овладеть практическими навыками оказания неотложной помощи пациентам при коматозных состояниях сахарного диабета.

3. Ознакомиться с современными методами выведения больных из коматозных состояний при сахарном диабете с помощью искусственной поджелудочной железы «Биостатр», гемодиализа..

2. Основные вопросы темы.

1. Критерии диагноза диабетической гипергликемической (кетоацидемической) комы. Неотложная помощь.

2. Критерии диагноза гиперосмолярной комы Неотложная помощь.

3. Критерии диагноза гиперлактацидемической комы Неотложная помощь.

4. Критерии диагноза гипогликемической комы Неотложная помощь.

5. Современные методы оказания неотложной помощи при коматозных состояниях сахарного диабета.

3. Вопросы контроля исходного уровня.

   1. Перечислите неотложные состояния при сахарном диабете, требующие применения инсулинготерапии.

   2. Перечислите основные симптомы (клинические) при гипергликемической (кетоацидемической) коме.

   3. Перечислите основные лабораторные признаки при гипергликемической (кетоацидемической) коме.

   4. Перечислите основные клинические симптомы гиперосмолярной комы.

   5. Перечислите основные лабораторные признаки гиперосмолярной комы.

   6. Перечислите основные клинические симптомы лактацидемической комы.

   7. Перечислите основные лабораторные признаки лактацидемической комы.

   8. Перечислите основные признаки гипогликемической комы (клинические, лабораторные).

   9. Перечислите основные причины, могущие привести к развитию гипогликемической комы при сахарном диабете.

   10. Перечислите основные причины, могущие привести к развитию гипергликемической комы при сахарном диабете.

3. Блок дополнительной информации.

Осложнения сахарного диабета

Различают: а) острые, и б) поздние (или поздний диабетический синдром) осложнения СД.

1. Острые осложнения СД

   1. Кома гиперкетонемическая.

   2. Кома гиперосмолярная.

   3. Кома лактацидемическая.

   4. Кома гипогликемическая.

2. Поздние осложнения СД

   1. Сосудистые:

      1. Микроангиопатии.

      2. Макроангиопатии.

   2. Диабетическая стопа.

   3. Поражения кожи.

   4. Нарушения иммунитета.

Сосудистые осложнения сахарного диабета

В настоящее время благодаря рациональному лечению диетой, инсулином, пероральными сахароснижающими препаратами, больные сахарным диабетом умирают от диабетических ком значительно реже. Но возросло число больных диабетом, умирающих от сосудистых осложнений.

Микроангиопатии – это генерализованное дегенеративное поражение капилляров, а затем и артериол, характеризующееся пролиферацией сосудистого эндотелия с утолщением базальной мембраны и отложением ПАС- положительного вещества.

На появление микроагиопатий влияет продолжительность диабета. У большинства больных микроангиопатии обнаруживаются после 15–20-летнего течения диабета, однако у части больных микроангиопатии выявляются одновременно с диагностированием диабета, а части больных до развития диабета.

Сосудистые микроангиопатии СД

1. Диабетическая ретинопатия.

Различные нарушения функции зрения, вплоть до слепоты. У больных СД встречаются в 25 раз чаще, чем у лиц, не страдающих диабетом.

Различают три стадии диабетической ретинопатии.

I стадия – непролиферативная ретинопатия. Проявляется микроаневризмами, кровоизлияеиями, отеком сетчатки, экссудативными очагами.

II стадия – пролиферативная ретинопатия. Характеризуется венозными аномалиями (четкообразность, извитость, удвоение и/или выраженные колебания калибра сосудов), большим количеством твердых и «ватных» экссудатов, интраретинальными микрососудистыми аномалиями, множеством крупных ретинальных геморрагий.

III стадия – пролиферативная ретинопатия. Проявляется неоваскуляризацией диска зрительного нерва и /или других отделов сетчатки, кровоизлияниями в стекловидное тело с образованием фиброзной ткани в области преретимальных кровоизлияний.

Причиной слепоты явлюятся кровоизлияния в стекловидное тело, макулопатия, отслойка сетчатки, глаукома и катаракта.

2. Диабетическая нефропатия, называемая еще синдромом Киммельстила–Уилсона. Встречается в 17 раз чаще, чем в общей популяции. Развивается узелковый и диффузный гломерулосклероз, утолщение базальной мембраны капилляров почечных клубочков, артерио- и артериолосклероз, канальцево-интерстициальный фиброз.

Это осложнение – одна из главных причин смертности среди больных СД. Первым клиническим проявлением диабетической нефропатии является транзиторная протеинурия, которая затем становится постоянной. Развивается диспротеинемия, гипоальбуминемия, нефротический синдром.

По клиническому течению диабетическую нефропатию разделяют на латентную (проявляется клинически) и терминальную форму. Конечной стадией диабетической нефропатии является хроническая почечная недостаточность (отеки, гипертония, гипоизостенурия, азотемия, гиперкалиемия, креатининемия) и уремия. Часто присоединяется инфекция мочевыводящих путей. При СД I типа поражение почек прогрессирует гораздо быстрее.

3. Нейропатия. Наблюдается у 12-70% больных. Включает несколько клинических синдромов: радикулопатию, мононейропатию, полинейропатию, амиотрофию, вегетативную нейропатию, энцефалопатию.

Мононейропатия проявляется спонтанными болями (тройничный нерв и др.), парезами (лицевой нерв и др.), нарушениями чувствительности, снижением слуха (VIII пара), диплопией, птозом и выпадением сухожильных рефлексов. Может развиться и при СД, и при нарушенной толерантности к глюкозе.

Полинейропатия проявляется дистальными и симметричными чувствительными нарушениями («синдромы носков и перчаток»). Уменьшается вибрационная, тактильная, болевая и температурная чувствительность, снижаются и выпадают ахилловы и коленные рефлексы. Часто вызывает гипергидроз или агидроз, истончение кожи, выпадение волос, трофические язвы (отличительная особенность – сохраняется артериальный кровоток).

Вегетативная нейропатия проявляется ортостатическими коллапсами, синдромами гастропатии, энтеропатии, атонией мочевого пузыря, импотенцией, нарушениями потоотделения. Характерен фиксированный сердечный ритм, безболевой инфаркт миокарда, синдром «сердечно-легочной остановки» (внезапная смерть у больных СД I типа).

Амиотрофия проявляется слабостью и атрофией мышц тазового пояся, болями в мышцах, единичными фасцикуляциями.

Энцефалопатия проявляется нарушениями памяти, повышенной утомляемостью, раздражительностью, апатией, плаксивостью, нарушениями сна.

4. Диабетическая стопа: а) нейроартропатическая, б) ишемическая.

Таблица 41