Комитет по охране здоровья населения

Новгородской области Новгородская областная клиническая больница

Институт медицинского образования Новгородского университета им. Я. Мудрого

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­______________________________________

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

лечение, профилактика, диспансерное наблюдение

(методические рекомендации для практикующих врачей)

Великий Новгород, 2002

Аннотация

Методические рекомендации составлены в соответствии со стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (приказ МЗ РФ от 9. 10. 1998г. № 300). Приведены современные данные о классификации хронического бронхита, изложены принципы лечения и реабилитации.

В рекомендациях приведены данные исследования о распространенности ХНЗЛ среди населения Новгородской области, факторов, влияющих на формирование хронической бронхолегочной патологии. Предложена схема профилактики ХНЗЛ

Рецензенты: доктор мед. наук, профессор Вебер В. Р.

доктор мед. наук, профессор Рубанова М. П.

Издание 2 исправленное, дополненное.

Рекомендации составил: главный пульмонолог комитета по охране здоровья населения Новгородской области, кандидат медицинских наук Соловьев К. И.

Введение

Хронический (простой) бронхит - это диффузное прогрессирующее, воспалительное поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением и/или воспалением воздухоносных путей, характеризующееся перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки с количественным и качественным изменений стенки бронхов, что сопровождается гиперсекрецией, нарушением очистительной функции бронхов с периодическим возникновением и/или усилением кашля и отделения мокроты, а при поражении мелких бронхов - одышки, не связанных с другого рода поражением бронхолегочного аппарата, а также других органов и систем организма.

Большая часть больных хроническим бронхитом (3/4) обычно не обращает внимания на имеющийся небольшой кашель, и обращаются за медицинской помощью только при обострении с выраженным ухудшением самочувствия. Это "привычные кашлюны" как правило, не страдают одышкой. У меньшей части больных (1/3) длительный кашель сопровождается нарастающей одышкой, "свистящим дыханием". Расширение и совершенствование функционально-диагностических исследований при хроническом бронхите позволили связать имеющую место прогрессирующую одышку с обструктивными нарушениями дыхания. По современным представлениям это состояние обозначено как хронический обструктивный бронхит или хроническая обструктивная болезнь легких. В основе этого вида поражения органов дыхания лежат нарушения вентиляционной способности легких при повышении сопротивления движению воздуха в дыхательных путях. Последнее может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых наиболее важными являются спазм бронхов мелкого и среднего калибра, отечно- воспалительные изменения слизистой и подслизистой оболочки бронхов, гиперсекреция со скоплением вязкой слизи в просвете бронхов, коллапс части мелких бронхов во время выхода из-за утраты легкими эластических свойств, эмфизема легких, выраженная трахеобронхиальная дискинезия. Таким образом, хронический обструктивный бронхит -

3

заболевание, характеризующееся хроническим диффузным

неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанное с поражением других органов и систем.

Хронический обструктивный бронхит характеризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией в ответ на неспецифические раздражители. Обструкция при ХОБ складывается из необратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления сокращением гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекрецей слизи.

Данная форма заболевания - это одно из самых тяжелых поражений органов дыхания. Приносит наибольшие страдания больным, особенно в стадии развернутой клинической картины, резко снижая качество жизни пациента. Представляет из себя сложную клиническую проблему для практикующих врачей, как в плане диагностики, так и в лечении. Является основной причиной снижения продолжительности жизни больных с заболеваниями органов дыхания, смертности и инвалидности в трудоспособном возрасте.

Распространение

Заболеваемость по обращаемости хроническим бронхитом в Новгородской области выше аналогичной по РФ на 14, 2%, составляя 20, 7 промилли. Первичный выход на инвалидность вследствие болезней органов дыхания выше среднего по России на 71%, смертность на 31, 5%, частота госпитализации на 32, 9%. За последнее десятилетие отмечается рост обращаемости населения по причине болезней органов дыхания на 15, 6%, в том числе по хроническому бронхиту на 10%. По данным эпидемиологического исследования, истинная распространенность хронического бронхита среди населения Новгородской области составляет 55, 3 промилли, то есть превышение данных официальной статистики в 2, 8 раза. У 38, 5% населения

выявляются признаки доклинической стадии поражения органов дыхания (группа риска).

Классификация хронического бронхита

По патогенезу:

1. Первичные,

2. Вторичные (сопутствующие другим заболеваниям: бронхоэктазы, муковисцидоз, перенесенный туберкулез легких, уремия, с-сосудистые заболевания и др. ).

По функциональной характеристике:

1. Необструктивный (шифр по МКБ-10: J. 40. 0, J. 41. 1, J. 41. 8, J. 42).

2. Обструктивный (ХОБЛ) (Шифр по МКБ-10: J. 44. 8). По клинико-лабораторной характеристике:

1. Катаральный.

1. Слизисто-гнойный. По фазе болезни:

1. Обострение.

2. Ремиссия.

По облигатным осложнениям обструкции бронхов:

1. Хроническое легочное сердце.

2. ДН и ЛСН.

Формулируемый диагноз следует дополнить оценкой степени тяжести обструкции бронхов по показателю ОФВЗ в соответствии с рекомендациями Европейского Респираторного Общества:

Тяжесть заболевания ХОБ в зависимости от величины ОФВ1.

Тяжесть заболевания	(% от должных величин)
легкая	>70
средняя	50-60
тяжелая	<50

4

5

Примеры формулировки диагноза:

1. Хронический необструктивный бронхит, обострение (J. 41. 1, J. 42).

2. Хронический обструктивный бронхит (ХОБЛ). Фаза ремиссии. Средняя степень тяжести. ДНI (J. 44. 8).

3. Хронический обструктивный бронхит (ХОБЛ). Фаза обострения. Средняя степень тяжести. ДНII. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. HKI (J. 44. 8).

4. Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелая степень (обострение, ремиссия), ДНII, полицитемия, хроническое легочное сердце, HKI (J. 44. 8).

Согласно Международной классификации болезней X пересмотра под рубрикой J. 44. 8 выделен хронический обсруктивный бронхит без дополнительных уточнений, входящий в состав уточненной хронической обструктивной болезни легких. Рубрика J. 44. 9 выделяет хроническую обструктивную болезнь легких не уточненную.

Лечение хронического необструктивного бронхита в стадии обострения

В фазе обострения болезни при повышении температуры тела больные подлежат освобождению от работы. При выраженной интоксикации и угрозе осложнения пневмонией, особенно у пожилых, целесообразна госпитализация.

Учитывая большую роль в обострении респираторно-вирусной инфекции, проводятся всевозможные мероприятия по ускорению выведения токсинов из организма. Рекомендуется обильное питье теплой жидкости; горячий чай с лимоном, медом, малиновым вареньем, липовым цветом, сухой малиной, подогретые щелочные минеральные воды, официальные "потогонные" и "грудные" сборы лекарственных трав. Полезны паровые ингаляции. Из противовирусных препаратов назначаются ремантадин по инструкции, интерферон или интерлок в виде инсталляций по 2-3 капли в каждый носовой ход с интервалом 3 часа в виде ингаляций по 0, 5 мл 2 раза в сутки в течение

2-5 дней; противогриппозный гамма-глобулин (при гриппе и других6

респираторно-вирусных инфекциях), противокоревой гамма-глобулин (при адено- и PC- инфекциях). Все гамма-глобулины вводятся внутримышечно по 2-3 дозы, ежедневно или через день обычно 6 инъекций в зависимости от состояния больного. При увеличении гнойности мокроты (изменении цвета из серого в желтый, зеленый) нарастание нейтрофильного лейкоцитоза в периферической крови, содержание лейкоцитов в мокроте больше 20-25 в п/з, преимущественно нейтрофилов, сохранении симптомов и проявлений интоксикации целесообразна антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью. Для очищения бронхов от избыточного вязкого секрета следует назначать отхаркивающие средства внутрь или в ингаляциях: 3% раствор йодистого калия (на молоке, после еды), настой (отвар) термопсиса, алтея, трав "грудного" сбора и составленных на их основе микстур, в теплом виде до 10 раз в сутки. Эффективными бронхосекретолитическими препаратами являются амброксол, бромгексин, ацетилцистеин. При функционально нестабильном бронхите и бронхоспастическом синдроме в комплекс лекарственной терапии должны быть включены короткодействующие р2 -агонисты (беротек, сальбутамол), холинолитики (атровент, или их комбинация (беродуал). При стихании признаков активности воспалительного процесса указанные выше противоинфекционные лекарства можно заменить ингаляциями сока чеснока, лука, которые готовят в день ингаляции, смешивая с раствором 0, 25% раствора новокаина в пропорции 1: 3. Используется 1, 5 мл раствора на одну ингаляцию, в режиме два раза в день, всего 10-15 процедур. Указанное выше лечение сочетается с применением витаминов С, А, В, биостимуляторов (сок алоэ, прополис, солодка, облепиховое масло, лимонник, элетеурококк), методиками лечебной физкультуры, физическими методами восстановительной терапии, что обычно позволяет ликвидировать обострение у большинства больных катаральным бронхитом. При гнойном бронхите такое лечение следует дополнить санациями бронхиального дерева, сочетающими бронхоскопию и эндобронхиальные вливания антибактериальных и секретолитических препаратов. Для этого, обычно, достаточно 2-4 лечебных бронхоскопий с интервалами 3-7 дней. Для профилактики обострений простого

7

хронического бронхита рекомендуется исключить контакт с ирритативным фактором (курение, промышленные ирританты). В период ремиссии необходимо радикально санировать очаги хронической инфекции в носоглотке, ротовой полости, максимально восстановить носовое дыхание. При функционально нестабильном хроническом бронхите должен проводиться ежегодный спирографический контроль.

Лечение хронического обструктивного бронхита (ХОБЛ).

Целью лечения является снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшению частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшения качества жизни. Реализация стратегических целей осуществляется путем проведения ряда индивидуальных организационных и лечебных мероприятий (тактика лечения):

1. Прекращение курения и ограничение действия внешних факторов риска.

2. Обучение пациентов.

3. Лекарственная терапия.

4. Реабилитационная терапия.

Прекращение курения - первый обязательный шаг. Составляется конкретная программа по ограничению и прекращению курения. В случаях никотиновой зависимости целесообразно применение никотинзамещающих препаратов (никоретте, никотиновый пластырь и др. ).

Обучение пациентов - новый и очень ответственный этап индивидуальной работы с больным. Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения, в характеристиках предложенных методов лечения. С учетом наличия при данном заболевании необратимого и обратимого компонентов бронхиальной обструкции, очень важно при составлении плана лечения ставить реальные, выполнимые цели. Постановка невыполнимых задач вызывает у пациента разочарование, снижает

8

веру в целесообразность выполнения лечебной программы и, в конечном итоге, нарушает готовность больного следовать рекомендациям лечащего врача. Образовательные программы для больных включают обучение правильному применению лекарственных средств, правилам самоконтроля состояния (пикфлоуметрия), умению оказать себе неотложную помощь. Важным этапом образования является профессиональная ориентация пациентов, особенно в случаях, когда ирритативная агрессия связана с профессиональной деятельностью. Сюда же входят и меры по ограничению вредоносного воздействия экологии жилища. Весь этот комплекс мероприятий, являющейся существенным условием успеха в лечении, удобно проводить в рамках специальных школ ("астма - школы") при крупных ЛПУ.

Лекарственная терапия.

Объем и направленность лекарственной терапии определяется в первую очередь существующей концепцией патогенеза заболевания с применением средств действующих на его ключевые звенья, в зависимости от стадии заболевания и темпов его прогрессирования. Сегодняшнее представление о сущности ХОБ декларирует бронхиальную обструкцию главным и универсальным источником всех последующих патологических событий. Поэтому применение бронходилатирующих препаратов является базисной терапией, т. е. терапией обязательной при лечении ХОБ. Все остальные средства и методы должны применяться в сочетании со средствами базисной терапии. Из существующих бронходилатирующих средств в лечении ХОБ используются холинолитики, бэта-2-агонитсты и метилксантины. В Российском консенсусе (1995 г. ) препаратами первого ряда являются М-холинолитики (атровент). Их ингаляционное применение обязательно при всех степенях тяжести заболевания. Выбор препарата и объем терапии зависит от степени тяжести и фазы течения заболевания (обострение, ремиссия, нестойкая ремиссия, т. е. на лекарственньгх средствах).

Лечение ХОБ в ст. ремиссии, нестойкой ремиссии проводится по правилам базисной терапии в соответствии с терапевтическим алгоритмом.

9

Терапевтический алгоритм лечения хозл

1-я ступень (базовая)	Атровент (ипратропиум бромид) по 2-3 вдоха 4 раза в день
2-я ступень	Атровент - 2-4 вдоха каждые 6-8 часов + комбинированные препараты: беродуал, комбивент.
3-я ступень
4-я ступень	Атровент + беротек (беродуал) + теофиллин + кортикостероиды (преднизолон 30-40 мг/сут- 14 дней, с последующим снижением до 0-10 мг/сут или через день). Используется повышенные дозы в2-адреноагонистов через ИДА со спейсером (6-8 ингаляций через каждые 2-3 часа).

Применение ингаляционных бронхолитиков в основном осуществляется с помощью дозированных аэрозолей (ИДА) или ИДА+спейсер, сухих пудр. В случаях тяжелого течения ХОБЛ показана бронхолитическая терапия с помощью небулайзеров.

В настоящее время для небулайзерной терапии рекомендуется применять следующие лекарственные препараты:

• адреномиметики: сальбутамол (Сальгим, вентолин Небулы, Стеринеб Саламол и др. ), фенотерол (Беротек), тербуталин (Бриканил)

• холинолитики: ипратропиума бромид (Атровент) и комбинированный препарат (Беродуал)

• глюкокортикоиды: будесонид (Пульмикорт), флютиказона пропионат, беклометазона дипропионат.

Кроме того, используются в лечении растворы кромогликата натрия (Кромогексал), антибиотиков, муколитиков (Амброгексал, Лазольван, Амбробене и др. ), местных анестетиков (Лидокаин), пентамидина.

Признана перспективной практика использования в лечении больных ХОБЛ препаратов с пролонгированным действием: сальметерол (Серевент), формотерол (Форадил), Сальтос. Новым антихолинергическим препаратом с пролонгированным действием (24 час. ) является Тиотропиума бромид

(Спирива), выпускаемый фирмой "Берингер Ингельхайм" в виде капсул с порошком для ингаляции (18 мкг) в комплекте с ингалятором.

Улучшение мукоцилиарного клиренса достигается целенаправленным воздействием на бронхиальный секрет мукорегуляторных препаратов. Наиболее распространенными из них являются амброксал, амброгексал, N-ацетилцистаин и бромгексин. Из большой группы фитотерапевтических средств определенным преимуществом обладают стандартизованные препараты. Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо.

Терапия глюкокортикостероидами показана при тяжелых формах дыхательной недостаточности, вначале в виде пробной терапии: преднизолон 20 мг-30 мг утром в течении трех недель. Улучшение бронхиальной проходимости по ОФВ1 на 10-15% или более 200 мл свидетельствует о влиянии кортикостероидов на бронхиальную обструкцию и может быть основанием для длительного их применения. В дальнейшем целесообразнее перевести больных на ингаляционные ГКС, преимущество которых состоит в значительном снижении дозы и отсутствии побочных эффектов, по сравнению с системным применением.

Бронходилятирующий эффект теофиллинов ниже, чем у холинергических и адреномиметических препаратов, однако, они увеличивают сердечный выброс, снижают сопротивление сосудов легких, подавляют высвобождение медиаторов воспаления, снижают утомление диафрагмы. Теофиллины назначаются перорально, внутривенно, в свечах, и могут применяться у больных, которым трудно использовать ингалляторы. Широкое распространение получило применение пролонгированных теофиллинов (теопек, ретафил, вентакс, теотард и др. ), которые назначаются 1-2 раза в день. Необходима осторожность при назначении теофиллинов больным с нарушениями сердечного ритма. Международный консенсус рекомендует проводить терапию теофиллином под контролем уровня теофиллина в крови.

Раствор эуфиллина рекомендуется вводить по специальным показаниям.

Антибиотики не назначают для профилактики обострений бронхита.

10

11

Вакцины. При частом (более 3 раз в год) возникновении инфекционных обострений рекомендовано использование поливалентных вакцин (Рибомунил, Бронховаксон, ВП-4, Ирс-19, ликопид), что уменьшит риск рецидивирования инфекции и потребность в антибиотиках снизится.

Назначение других фармакологических средств, в частности, психотропных препаратов пожилым больным ХОБЛ для лечения депрессий, тревожности, бессонницы следует проводить с осторожностью в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр.

При тяжелой ХОБЛ или при развитии легочного сердце возникает необходимость в сердечно-сосудистой терапии, в таких случаях лечения может включать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, возможно применение дигоксина. Назначение адренергических блокаторов противопоказано.

Оксигенотерапия жизненно необходима больным ХОБЛ с наличием дыхательной недостаточности. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки и во время сна) малопоточной (2-5 л в мин. ) кислородотерапии на дому, что значительно удлиняет жизнь и улучшает ее качество у больных ХОБЛ.

Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также неинвазивная вентиляция с отрицательным или положительным экстраторакальным давлением. Домашняя кислородотерапия проводится под контролем специально обученного среднего медперсонала и врача.

Реабилитационная терапия назначается во все фазы ХОБЛ. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно­сосудистой систем лечащий врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного, которая включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Лечебная дыхательная гимнастика рекомендована больным ХОБЛ даже при наличии выраженной обструкции. Индивидуально подобранная программа ведет к улучшению качества жизни пациента.

Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.

12

Лечение обострения заболевания

Признаками обострения заболевания могут быть:

• появление гнойной мокроты

• увеличения количества мокроты

• усиление одышки

• усиление хрипов в легких

• появление тяжести в грудной клетке

• задержка жидкости

При выявлении обострения заболевания следует проводить дифференциальный диагноз с:

• пневмонией

• пневмотораксом

• недостаточностью левого желудочка / отеком легких

• тромбоэмболией легочной артерии

• раком легкого

• обструкцией верхних дыхательных путей

Лечение обострения в амбулаторных условиях должно складываться из:

• назначения или увеличения дозы бронходилататоров (при обязательной проверке техники использования ингалятора)

• антибактериальной терапии, если имеются два или более признака:

• увеличение одышки

• увеличение объема мокроты

• появление гнойной мокроты

• таблетированных или ингаляционных кортикостероидов в случае:

• если больной уже получает таблетированные кортикостероиды

• если имеются анамнестические указания на эффективность курса стероидной терапии

• если нет достаточного ответа на применение бронхолитиков

13

> если это первый случай развития обструкции бронхиального дерева

Показания для госпитализации больных ХОБ.

1. Обострение заболевания, выражающееся увеличением одышки, кашля, количества мокроты, при наличии одного или нескольких следующих условий:

• неэффективность амбулаторного лечения,

• высокий риск сопутствующих заболеваний (легочных или внелегочных),

• длительное прогрессирование симптоматики,

• нарастание гипоксемии,

• возникновение и нарастание гиперкапнии.

2. Возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающееся амбулаторному лечению.

Лечение обострения заболевания в условиях стационара

Обследование больного при поступлении в стационар:

• Рентгенография грудной клетки

• Электрокардиография

• Анализ крови общий

• Анализ мочи общий

• Анализ мокроты общий и посев на флору с определением ее чувствительности к антибиотикам

• Определение ОФВ1 и ПСВ (как можно раньше)

• Определение газов артериальной крови (при возможности проведения данного исследования)