Akusherstvo_Savelyeva_G_M_2000

тяжести заболевание может проявляться в анемической, желтушной форме и форме универсального отека. При всех формах выражена анемия.

При ГБП вследствие анемии, гипербилирубинемии, тканевой гипоксии, ацидоза нередко наблюдаются нарушения сердечной деятельности и состо­ яния ЦНС. При ГБП беременность на всем протяжении может осложняться угрозой ее прерывания (поздний выкидыш, преждевременные роды).

Д и а г н о с т и к а основывается на выявлении ряда признаков, свя­ занных с иммунизацией матери, развитием гипербилирубинемии, анемии и гипоксии плода.

При определении тактики врача во время беременности, выборе способа и сроков родоразрешения, помимо выявления ГБП, очень важна оценка степени тяжести заболевания.

Важным признаком является обнаружение антител в крови матери. Этот диагностический тест не является абсолютным, так как антитела не исчезают после их выработки в организме матери, даже если в последующем не развивается заболевание плода или если у плода резус-отрицательная кровь. Однако в комплексе с другими признаками наличие антител позво.чяет с некоторой долей вероятности предположить ГБП.

Определенное значение имеет динамика титра антител. Титр антител отражает наибольшее разведение сыворотки крови (1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д.), при котором еще происходит гемолиз добавляемых к ней резус-положитель­ ных эритроцитов. Во время беременности титр антител может повышаться, несколько снижаться и колебаться. Нарастание титра антител не всегда определяется повышением степени иммунизации, иногда это объясняется попаданием их в кровяное русло из других клеток, а снижение — наоборот, связыванием их клетками. Тем не менее повышение титра антител, особенно значительное (на 3—4 порядка), учитывают как косвенный признак ухудше­ ния течения ГБП.

Гипербилирубинемия и анемия являются одними из основных призна­ ков ГБП, поэтому чрезвычайно важно определение степени их выраженнос­ ти, о чем с известной долей вероятности можно судить по оптической плотности билирубина (ОПБ) в околоплодных водах. ОПБ повышается по мере увеличения концентрации билирубина, экскретируемого почками плода. Околоплодные воды получают путем пункции передней стенки жи­ вота, матки, околоплодных оболочек (см. Амниоцентез).

В околоплодных водах определяют ОПБ, титр антител, в случае необ­ ходимости — группу крови плода. При последнем амниоцентезе перед родоразрешением околоплодные воды исследуются на степень зрелости легких плода (пенный тест по методу Клеманса или определение соотношения содержания лецитина и сфингомиелина).

ОПБ устанавливают с помощью спектрофотометрии при длине волны 450 нм по отношению к дистиллированной воде. При этом нормальная величина билирубинового пика, как правило, не превышает 0,1. При ОПБ от 0,1 до 0,15 можно предположить наличие ГБП легкой степени. В том случае, если ОПБ составляет от 0,15 до 0,2, можно ожидать рождение Ребенка со средней и тяжелой формой гемолитической болезни. ОПБ от 0,2 и выше, как правило, свидетельствует о развитии у плода тяжелой формы

Е>П либо его внутриутробной гибели. При оценке ОПБ могут быть полу- Чены ложноположительные результаты вследствие попадания в иглу крови Матери (при производстве амниоцентеза), мекония, мочи или асцитической

431

щины плаценты на 0,5—1,0 см и более указывает на возможное заболевание плода, в связи с чем требуется провести повторное УЗИ. При отечной форме ГБП толщина плаценты может достигать 60—80 мм.

При гемолитической болезни УЗИ позволяет выявить у плода увеличе­ ние размеров печени и селезенки. Признаками отечной формы гемолити­ ческой болезни являются выраженная гепатоспленомегалия, асцит, многоводие (рис. 15.2). При выраженной водянке плода отмечаются, кроме того, кардиомегалия и перикардиальный выпот, гидроторакс, повышенная эхогенность кишечника вследствие отека его стенки, отек подкожной жировой клетчатки в области головы и конечностей плода. Дополнительными ульт­ развуковыми критериями оценки степени тяжести заболевания плода могут служить расширение вены пуповины (до 10 мм и более), повышенная скорость кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость обратно пропорциональна содержанию гемоглобина у плода).

В связи с тем что плод при ГБП переносит гипоксию, степень выра­ женности которой увеличивается по мере нарастания тяжести заболевания, важно получить информацию о его функциональном состоянии. С этой

432

Рис. 15.2. Эхограмма. Отечная форма гемолитической болезни плода, а — брюшная стенка плода; б — печень; в — асцитическая жидкость.

целью проводят определение биофизического профиля по видоизмененной шкале Vintzileos (1983). В отличие от маловодия, которое является неблаго­ приятным фактором у беременных без изосерологической несовместимости, при наличии таковой учитывают степень многоводия, а вместо степени зрелости плаценты — ее толщину. Остальные критерии шкалы (сердечная Деятельность, дыхательные движения, двигательная активность, тонус) оце­ ниваются по стандартной схеме (см. Дополнительные методы исследования.

Определить наличие и степень тяжести ГБП возможно, проводя анализ крови плода, полученной из сосудов пуповины путем ее пункции (кордоЦентез; см. Дополнительные методы исследования).

Кордоцентез позволяет произвести непосредственное исследование пуПовинной крови с определением группы крови и резус-принадлежности плода, уровня гемоглобина, билирубина, сывороточного белка и гематокри- та, прямой пробы Кумбса. Наиболее важным критерием ГБП считают гематокрит (Ht), который, с одной стороны, свидетельствует о степени гемо­ лиза, а с другой, является показателем компенсаторных возможностей ге-

433

мопоэза. Снижение Hi на 10—15 % указывает на тяжелую форму ГБП (в норме Ht до 26 нед составляет 35 %, позднее — от 38 до 44 %) .

В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в . У всех беременных при первом посещении врача определяют (или проверяют) группу и резус-при­ надлежность крови.

У беременных с группой крови 0(1) в том случае, если у мужа иная группа, необходимо исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител. У пациенток с резус-отрицательной кровью следует, начиная с ранних сроков, проводить анализ крови на наличие антител и определения их титра: до 20 нед беременности 1 раз в месяц, в последующем 1 раз в 2 "нед. Для установления предполагаемой резус-принадлежности плода выявляют наличие резус-фактора у отца. Необходимо также проведение непрямой реакции Кумбса, которая позволяет определить, какие антитела циркулиру­ ют в крови, связанные или свободные.

В отсутствие антител до 28 нед беременности многие исследователи рекомендуют беременным с резус-отрицательной кровью с профилактичес­ кой целью внутримышечно вводить 300 мг Rh lg, который может блокиро­ вать резус-антитела. Важно, чтобы препарат, содержащий антитела, не про­ ходил через плаценту.

Определение состояния плода на основании результатов оценки биофи­ зического профиля и УЗИ проводят еженедельно, начиная с 31—32 нед.

Убеременных группы высокого риска развития ГБП (наличие в анамнезе

убеременных с резус-отрицательной кровью поздних выкидышей, прежде­ временных родов, мертворождений, ГБН, переливания крови без учета Rh-принадлежности). УЗИ нужно проводить ежедневно или с интервалом 1—2 дня.

Сцелью снижения сенсибилизации матери эритроцитами плода всем беременным с резус-отрицательной кровью даже в отсутствие у них резусантител, а также при наличии АВО-сенсибилизации рекомендуется провести 3 курса неспецифической десенсибилизирующей терапии по 10—12 дней при сроке 10—12, 22—24, 32—34 нед. Женщины, у которых наблюдается осложненное течение беременности (угроза прерывания, токсикозы, гестозы), должны быть госпитализированы в отделение патологии беременных, где наряду с лечением основного заболевания проводят курс десенсибили­ зирующей терапии. Неспецифическая десенсибилизирующая терапия вклю­ чает внутривенное введение 20 мл 40 % раствора глюкозы с 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 1 % раствора сигетина и 100 мг кокарбоксилазы. Внутрь назначают рутин по 0,02 г 3 раза, теоникол по 0,15 г 3 раза или метионин по 0,25 г и кальция глюконат по 0,5 г 3 раза, препараты железа (ферроплекс по 1 — 2 драже 3 раза и др.), токоферола ацетат (вита­ мин Е) по 1 капсуле. На ночь рекомендуется применять антигистаминные препараты (0,05 г димедрола, 0,025 г супрастина).

Беременным, в анамнезе которых имеются самопроизвольные выкиды­ ши и роды плодом с отечной или тяжелой желтушной формой гемолити­ ческой болезни, при высоком титре резус-антител в специализированном учреждении можно проводить плазмаферез, заключающийся в изъятии У беременных определенного объема (250—300 мл) плазмы, содержащей анти­ тела, с помощью различных аппаратов (РК-0,5 "АМИНКО" и др.). Заме­ щение изъятой плазмы производят коллоидными, кристаллоидными и бел­ ковыми препаратами и одновременно возвращают в кровоток форменные

4 3 4

элементы крови беременной. Плазмаферез выполняют 1 раз в неделю под контролем титра антител, начиная с 23—24 нед беременности до родораз­ решения; плазмаферез можно проводить и до беременности в качестве подготовки к ней.

Сцелью уменьшения степени резус-сенсибилизации осуществляют гемосорбцию с использованием активированного угля для сорбции свободных антител. Применение гемосорбции оправдано у беременных с крайне отя­ гощенным акушерским анамнезом (повторные выкидыши, рождение мерт­ вого ребенка). Наиболее оптимальным сроком начала проведения гемосорб­ ции считается 20—24 нед беременности. Гемосорбцию проводят в стацио­ наре. За один сеанс гемосорбции через гемосорбент перфузируется 8—12 л крови (2—3 ОЦК). Интервал между сеансами — 2 нед. Курс сорбционной терапии необходимо заканчивать за 1 нед до предполагаемого срока родо­ разрешения.

Внастоящее время широко проводят лечение ГБП путем внутриматочных гемотрансфузий под контролем ультразвука. Гемотрансфузии плоду можно проводить начиная с 18 нед беременности. Внутриутробное перели­ вание крови создает предпосылки для пролонгирования беременности. Су­ ществуют внутрибрюшной и внутрисосудистый способы гемотрансфузии. Техника внутрибрюшной трансфузии заключается в проколе брюшной стен­ ки матери, стенки матки, брюшной стенки плода и введении в его брюшную полость одногруппной и резус-отрицательной эритроцитной массы, которая адсорбируется лимфатической системой и достигает сосудистой системы плода.

Впоследние годы предпочтение отдают внутрисосудистой гемотрансфу­ зии плоду, показаниями к которой при резус-сенсибилизации являются выраженная анемия и гематокрит менее 30 %.

Сцелью проведения внутрисосудистой гемотрансфузии выполняют кордоцентез, при этом вену пуповины пунктируют в непосредственной близос­ ти от ее вхождения в плаценту. Проводник извлекают из иглы и производят забор крови для определения предтрансфузионного гематокрита плода. Эритроцитную массу медленно вводят через иглу, после чего забирают вторую пробу крови для определения конечного плодового гематокрита и оценки адекватности проведенной терапии. Для остановки движений плода, вследствие которых игла может быть вытолкнута им из вены пуповины, плоду вводят ардуан (пипекуроний) внутривенно или внутримышечно. Оп­ ределение необходимости и времени проведения последующих гемотранс­ фузий плоду основывается на результатах УЗИ, посттрансфузионных пока­ зателях гемоглобина и гематокрита у плода. Проведение амниоцентеза после внутриутробной трансфузии не имеет смысла, так как амниотическая жид­ кость после этой процедуры обычно окрашена кровью, что может привести

кложноположительным результатам определения оптической плотности. Эффективность лечения тяжелых форм ГБП с помощью внутрисосудистого переливания крови составляет 85—91 %, при внутрибрюшной — 66 %.

Беременных, у которых отмечается резус-сенсибилизация, следует на­ правлять в родильный дом при сроке беременности 34—36 нед, при АВ0- сенсибилизации — 36—37 нед для дополнительного обследования и решения вопроса о родоразрешении. При наличии ГБП необходимо досрочное родо- Разрешение, так как к концу беременности увеличиваетсяпоступление Резус-антител к плоду. Оптимальные срок родоразрешения — 37—38 нед

435

беременности, так как при более раннем родоразрешении вследствие функ­ циональной незрелости органов (особенно печени) гемолитическая болезнь протекает более тяжело, ребенок чаще страдает от респираторного дистресссиндрома. Однако, если объективные данные свидетельствуют о выражен­ ном страдании плода, если женщина имеет отягощенный акушерский анам­ нез, родоразрешение возможно и в более ранние сроки беременности. При этом необходимо провести мероприятия, направленные на ускорение созре­ вания легких недоношенного плода. Назначают дексаметазон по 2 мг 4 раза в сутки за 2—3 дня до предполагаемых родов.

При выраженной отечной форме ГБП беременность прерывают при любом сроке. Если к моменту родоразрешения при УЗИ определяют очень большие размеры живота плода, целесообразно выпустить асцитическую жидкость путем прокола передней брюшной стенки матери, матки и перед­ ней стенки живота плода.

Как правило, родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют при наличии дополнительных акушер­ ских осложнений (предлежание плаценты, неправильное положение плода, рубец на матке, выпадение пуповины и т.п.).

Родовозбуждение нужно начинать с создания глюкозо-витамин но-гор- монально-кальциевого фона в течение 2—3 дней (в зависимости от состоя­ ния шейки матки). При готовности шейки к родам производят амниотомию. В случае, если родовая деятельность не разовьется, через 5—6 ч после

амниотомии начинают родовозбуждение окситоцином или простагландинами по общепринятой методике.

Вродах проводят тщательный контроль за состоянием плода, осущест­ вляют профилактику гипоксии. Сразу после рождения ребенка его быстро отделяют от матери во избежание массивного попадания резус-антител в кровоток новорожденного. Из пуповины берут кровь для определения со­ держания билирубина, гемоглобина, группы крови ребенка, его резус-при­ надлежности. Проводят непрямую пробу Кумбса, позволяющую обнаружить эритроциты новорожденного, связанные с антителами (реакция агглютина­ ции крови ребенка со специфической сывороткой Кумбса). Учитывая склон­ ность плода и новорожденного с гемолитической болезнью к кровоизлия­ ниям, следует бережно вести второй период родов. Целесообразны эпидуральная анестезия и рассечение промежности. При АВО-сенсибилизации ведение родов не имеет каких-либо особенностей.

Впоследующем при необходимости заменного переливания крови но­ ворожденным с гемолитической болезнью используют пуповинные сосуды, поэтому скобку на пуповину не накладывают. Пуповину перевязывают на расстоянии 2—3 см от пупочного кольца.

Пр о ф и л а к т и к а р е з у с - с е н с и б и л и з а ц и и . Профилактические мероприятия заключаются в следующем: любое переливание крови произ­ водить с учетом резус-принадлежности крови реципиента и донора; необ­ ходимо сохранить первую беременность у женщин с резус-отрицательной кровью; профилактика и лечение осложнений беременности; проведение десенсибилизирующей терапии; осуществление специфической профилак­ тики резус-сенсибилизации у женщин с резус-отрицательной кровью путем введения антирезус-иммуноглобулина после любого прерывания беремен­ ности.

Иммуноглобулин-антирезус вводят по одной дозе внутримышечно одно-

436

16.1. ЭМБРИО- И ФЕТОПАТИИ

Аномалии развития и врожденные заболевания плода могут возникать в результате воздействия повреждающего фактора в различные периоды он­ тогенеза.

Гаметопатии и бластооатин обусловлены изменениями генетического аппарата, а также могут возникать в процессе созревания половых клеток, во время оплодотворения или в начальных стадиях дробления оплодотво­ ренной клетки (первые 15 сут) под воздействием повреждающих факторов (алкоголь, химические вещества, радиация, патология беременности, экс­ тра генитальные и инфекционные заболевания матери и др.). Причиной наследственных заболеваний и нарушений внутриутробного развития обыч­ но являются мутации в половых клетках родителей ребенка (спорадические мутации) или их предков (унаследованные мутации).

Конечный результат бластопатий — пустой зародышевой мешок и сросшиеся близнецы. Большая часть беременностей при гаметопатиях и бластопатиях прерывается через 3—4 нед после повреждения или гибели

зародыша.

Эмбриопатии возникают в период с 16-го дня по 10-ю неделю после оплодотворения. В этот период образования зачатков всех важных органов (органогенез) происходит усиленный процесс дифференцировки клеток и тканей; зародыш обладает высокой чувствительностью к действию повреж­ дающих факторов. Под их влиянием возникают пороки развития (истинные уродства), задержка развития или гибель зародыша. Беременность нередко завершается выкидышем, рождением ребенка с уродствами или мертворождением.

Фетопатии — заболевания и функциональные расстройства, возникаю­ щие у плода под влиянием экзогенных воздействий в период с 11-й недели беременности до рождения. В зависимости от патогенеза и этиологического фактора различают инфекционные и неинфекционные фетопатии.

Проявления ранних фетопатии обусловлены тем, что в этот период гестации происходит активное развитие органов плода и в основном завер­ шается тканевая дифференцировка. Пороки развития (псевдотератогенный эффект) возникают в тех случаях, если образование той или иной системы либо органа не закончилось к концу I триместра беременности (микроце­ фалия, гидроцефалия и др.), или возникают под воздействием механических внутренних факторов (сдавление, перетяжка конечностей амниотическими тяжами). Наиболее характерны замедленное развитие (синдром задержки роста плода, гипоплазия органов), функциональные нарушения (углеводного обмена, ферментная недостаточность). С 20—24-й недели гестации плод

приобретает способность отвечать воспалительной реакцией организма на

438

возможные воздействия. В позднем феталъном периоде по мере созревания плода его реакция на действие вредных факторов близка к таковой в постнатальном периоде.

И н ф е к ц и о н н ы е ф е т о п а т и и возникают под влиянием любого инфекционного агента (от вирусов до простейших и грибов) и имеют тен­ денцию к генерализации процесса, приводя к специфическим изменениям в организме плода (врожденный сифилис, туберкулез, герпетические инфек­ ции).

Н е и н ф е к ц и о н н ы е ф е т о п а т и и (гипотрофия и гипоксия) разви­ ваются в результате плацентарной недостаточности и обменных нарушений у плода при патологии беременности и экстрагенитальных заболеваниях (особенно при их обострениях во время беременности). К неинфекционным фетопатиям относятся гемолитическая болезнь плода; врожденный генера­ лизованный кальциноз артерий, фибробластоз миокарда, диабетическая, тиреотоксическая, алкогольная фетопатии.

Фетопатии любой этиологии имеют ряд общих клинико-морфологических особенностей:

•изменение параметров длины и массы тела (увеличиваются или, чаще, уменьшаются);

•отставание морфологического и функционального созревания орга­ нов (ЦНС, легких, почек, кроветворных органов, вилочковой железы, печени);

•преобладание в процессах регенерации гипертрофии и гиперплазии элементов мезенхимы, что приводит к избыточному развитию соеди­ нительной ткани;

•инфекционные и токсические фетопатии сопровождаются выражен­ ными геморрагическим диатезом и гепатоспленомегалией.

Помимо общих черт, характерных для фетопатии, следует выделить некоторые специфические особенности поражения плода при часто встре­ чающихся заболеваниях.

Диабетическая фетопатия (см. раздел 12.8).

Для тиреотоксической фетопатии, которая развивается при тяжелой форме диффузного токсического зоба, характерны крупные размеры плода (макросомия). У 60 % плодов наблюдаются органические и функциональные нарушения: пороки развития (у 19 %) , стойкие нарушения деятельности нервной системы и щитовидной железы. Развитие врожденного зоба обу­ словлено как заболеванием матери, так и приемом в период гестации тиреостатических препаратов типа тиоурацила.

Л е ч е н и е . При отклонениях от нормального развития зародыша и плода лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей эмбриоили фетопатию.

П р о ф и л а к т и к а . Она связана с пре- и антенатальной охраной плода л новорожденного и должна быть направлена на выявление и лечение заболеваний у матери до и во время беременности (предгравидарная подго­ товка, профилактика обострений заболевания во время беременности, ква­ лифицированное применение медикаментов), профилактику патологии бе­ ременности и родов.

439

16.2. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

Врожденные пороки развития плода занимают 2—3-е место в структуре причин перинатальной гибели плода и новорожденного. Важное значение имеет ранняя диагностика пороков развития, которая необходима для свое­ временного решения вопроса о возможности продолжения беременности, что определяется видом порока развития, совместимостью с жизнью и прогнозом в отношении постнатального развития.

В зависимости от этиологии различают наследственные (генетические), экзогенные и мультифакториальные врожденные пороки развития плода.

Кнаследственным относят пороки развития, возникающие вследствие мутаций, т.е. стойких изменений наследственных структур в половых клет­ ках (гаметах) или зиготе. В зависимости от того, на каком уровне произошла мутация (гены или хромосомы), выделяют моногенные синдромы и хромо­ сомные болезни.

Кэкзогенным относят пороки, обусловленные повреждающим действи­ ем экзогенных факторов. Данные факторы, действуя в период гаметогенеза или беременности, приводят к возникновению врожденных пороков, не нарушая структуру наследственного аппарата.

Пороками мультифакториального происхождения называют пороки, воз­ никшие под комбинированным воздействием генетических и экзогенных фак­ торов.

Выделяют также изолированные (локализованные в одном органе), сис­ темные (в пределах одной системы органов) и множественные (в органах двух и более систем) пороки.

16.2.1. Пороки развития центральной нервной системы

Гидроцефалия. Гидроцефалия наблюдается с частотой 0,3—0,8 на 1000 живорожденных и проявляется обструкцией на одном из участков пути циркуляции цереброспинальной жидкости. Внечерепные аномалии при гид­ роцефалии встречаются в 63 %: агенезия и дисплазия почек, дефект межже­ лудочковой перегородки, тетрада Фалл о, менингомиелоцеле, расщепление верхней губы, твердого и мягкого неба, агенезия заднепроходного отверстия и прямой кишки, дисгенезия гонад. Гидроцефалия представлена в основном стенозом водопровода мозга (сужение сильвиева водопровода); открытой гидроцефалией (расширение желудочков мозга и субарахноидальной систе­ мы мозга в результате обструкции внежелудочковой системы путей оттока

440