Akusherstvo_Savelyeva_G_M_2000

беременности лечение этим препаратом нежелательно. Стрептомицин ока­ зывает повреждающее действие на VIII пару черепных нервов плода. Лече­ ние проводят под строгим контролем фтизиатра.

Акушерская тактика . Прерывание берменности в первые 12 нед производят по следующим показаниям:

•распространенный деструктивный процесс в легких, плохо поддаю­ щийся лечению;

•обострение процесса во время предыдущей берменности;

•наступление беременности в первые 2 года после перенесенного милиарного туберкулеза или менингита;

•наличие сопутствующих заболеваний почек, сахарного диабета и сер­ дечно-легочной недостаточности.

Впоздние сроки беременность прерывают в случае существования уг­ розы жизни.

Методы родоразрешения выбирают по акушерским показаниям, роды проводят в специализированных отделениях. При консервативном ведении родов необходимы кислородотерапия и тщательное обезболивание. Если женщина в конце беременности до родов получала противотуберкулезную терапию, то необходимо гистологическое исследование плаценты.

Грудное вскармливание разрешают женщинам, не выделяющим микобактерии туберкулеза, в противном случае новорожденных изолируют и вскармливают искусственно.

Инфицирование плода возможно при аспирации околоплодных вод или содержимого родовых путей во время родов. Заражение детей происходит крайне редко, и новорожденные, как правило, практически здоровы. Им необходимо сделать прививку вакциной БЦЖ в первые 6 дней жизни.

12.11. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

На течение беременности и родов влияют следующие патологические изме­ нения половой системы: опухоли матки (миома или фиброма), новообразо­ вания яичников, врожденные аномалии развития половых органов, инфан­ тилизм.

12.11,1. Миома матки

Миома матки (фибромиома) довольно часто (в 0,5—2,5 % случаев) выявля­ ется во время беременности. Опухоль состоит из мышечных и фиброзных клеток в различных сочетаниях, имеет доброкачественный характер. У беРеменных миома наблюдается чаще в виде узлов различной величины, Расположенных субсерозно и интерстициально. Субмукозное (подслизистое) Расположение узлов встречается реже, так как при этом наблюдаются либо бесплодие, либо аборты в ранние сроки гестации.

Течение б е р е м е н н о с т и может быть осложненным, сопровождаться прерыванием ее в ранние сроки гестации, развитием плацентарной недоста­ точности, следствием которой является гипотрофия или гипоксия плода.

381

проекции миоматозного узла нередко наблюдаются симптомы плацентарной недостаточности (см. Плацентарная недостаточность).

В е д е н и е б е р е м е н н о с т и . Абсолютных противопоказаний к сохра­ нению беременности при миоме матки нет. Однако следует учитывать фак­ торы, обусловливающие высокий риск развития осложнения исхода бере­ менности: исходная величина матки, соответствующая 10—13 нед беремен­ ности; подслизистая и шеечная локализация узлов; длительность заболева­ ния более 5 лет; нарушение питания в одном из узлов; консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки и осложненным послеопераци­ онным периодом.

На протяжении беременности следует тщательно следить за состоянием плода, своевременно проводя терапию, направленную на лечение плацен­ тарной недостаточности. При появлении симптомов нарушения кровотока в миоматозном узле показаны препараты, улучшающие кровоток: 1) спаз­ молитики (но-шпа, баралгин, папаверин); 2) инфузионная терапия с вклю­ чением таких компонентов, как трентал, реополиглюкин. Если нарушение кровотока в узле происходит во II—III триместре беременности, то целесо­ образно назначать инфузионные среды в сочетании с (3-адреномиметиками (партусистен, алупент, бриканил, гинипрал).

Отсутствие эффекта от лечения является показанием к чревосечению и вылущиванию миоматозного узла. Операция с целью удаления миоматозно­ го узла путем вылущивания его или отсечения от основания также необхо­ дима, если во время беременности обнаруживают миоматозный узел на тонком основании, вызывающий болевые ощущения. В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на снижение сократительной деятельности матки, т.е. на предупреждение прерывания беременности. Бе­ ременные с миоматозными узлами, подвергшиеся миомэктомии, должны

382

быть госпитализированы за 2—3 нед до родов, остальные — за 1 нед. Во время беременности в силу ряда причин (низкое расположение узлов, пре­ пятствующих рождению ребенка, выраженная гипотрофия плода, гипоксия) нередко встает вопрос о плановом кесаревом сечении. Кесарево сечение необходимо производить в тех случаях, когда, помимо миомы матки, отме­ чаются другие осложняющие факторы: гипоксия плода, возраст первородя­ щей более 30 лет, неправильное положение плода, перенашивание беремен­ ности, гестоз и др.

В е д е н и е р о д о в . Роженицы с миомой матки представляют собой группу высокого риска развития осложнений исхода родов для матери и плода. Во время родов могут наблюдаться слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение в третьем периоде и сразу после родов. Плод в процессе родов нередко страдает от гипоксии вследствие неполноценности маточного кровотока. В связи с этим как в конце беременности, так и в начале родов нередко встает вопрос об абдоминальном родоразрешении.

После извлечения ребенка во время кесарева сечения проводят тщатель­ ное исследование матки с внутренней и внешней сторон и решают вопрос о дальнейшем ведении больной. Тактика заключается в следующем: интерстициальные узлы малого размера могут быть оставлены, при умеренных размерах узлов и интерстициально-субсерозном их расположении, особенно при субсерозной локализации, узлы вылущивают (ложе зашивают или коа­ гулируют), наличие больших узлов на широком основании являются пока­ занием к надвлагалищной ампутации матки. Кроме того, имеют значение наличие живых детей у роженицы и ее возраст.

Вслучае родов через естественные родовые пути необходим постоянный мониторный контроль за сердцебиением плода и сократительной деятельнос­ тью матки. Введение окситоцина для ее усиления не рекомендуется. При слабости родовой деятельности и гипоксии плода показано кесарево сечение.

Втретьем периоде родов производят ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование матки, чтобы исключить наличие субмукозных узлов. Роженице вводят сокращающие матку средства.

Враннем послеоперационном периоде также могут отмечаться симпто­ мы нарушения питания узлов. При этом проводят спазмолитическую и инфузионную терапию. Отсутствие эффекта от терапии служит показанием

коперативному вмешательству лапароскопическим и лапаротомическим доступом.

12.11.2. Новообразования яичников

Новообразования яичников выявляют у 0,1—1,5 % беременных. Структура их различна: кисты, истинные опухоли яичника, рак яичника. Начало фор­ мирования новообразований яичников определить чрезвычайно сложно, так как клинические проявления чаще всего не выражены, если отсутствует болезненность при их смещении или перекрутке ножки.

) К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а . В связи с невыра­ женностью клинической картины новообразования яичников в I триместре беременности выявляют при двуручном влагалищно-абдоминальном иссле­ довании; при больших сроках беременности их можно обнаружить при пальпации живота или влагалищном исследовании (рис. 12.2). Образование Различной величины и консистенции определяют сбоку от матки, при

383

расположении образования за мат­ кой обнаружить его сложно. Цеи^ ным дополнительным методом гтри выявления новообразования яични­ ков является УЗИ.

При перекрутке ножки образо­ вания или разрыве капсулы появля­ ются симптомы острого живота: бо­ ли, тошнота, рвота, тахикардия, обложенность языка, болезненность при пальпации, симптомы раздраже­ ния брюшины.

ственности новообразования яични­ ков, и клинических симптомов ост­ рого живота удалять образование не следует. В этом случае необходимо проводить наблюдение за беремен­ ной.

Если выявляются болевые ощу­ щения из-за подвижности образова­ ния, то следует провести оперативное вмешательство и удалить измененные

придатки матки. При этом стараются как можно бережнее относиться к матке. В I триместре можно использовать как лапаротомический, так и лапароскопический доступ.

При появлении клинических симптомов острого живота производят оперативное вмешательство и удаляют образование с его последующим гистологическим исследованием. В послеоперационном периоде проводят терапию, направленную на сохранение беременности.

Обнаружение рака яичника является показанием к операции независимо от срока беременности. На первом этапе можно удалить измененные яич­ ники и сальник. После достижения жизнеспособности плода осуществляют •кесарево сечение и экстирпацию матки. В последующем проводят химиоте­ рапию.

Ведение родов зависит от того, препятствует ли опухоль рождению ребенка. Если препятствует, то производят кесарево сечение и удаляют измененные придатки матки. Вторые придатки следует обязательно тщатель­ но осмотреть.

Обычно новообразования яичников не создают препятствия для про­ хождения плода по родовым путям и роды заканчиваются благополучно. В послеродовом периоде в зависимости от характера образования решают вопрос о его удалении.

12.11.3. Врожденные аномалии половых органов

Врожденные аномалии половых органов представляют собой многочислен ные варианты пороков развития. При некоторых из них беременность не возможна (например, отсутствие матки)

384

Беременность может наступить у женщин со следующими аномалиями развития половой системы: перегородка влагалища (vagina septa), седловид­ ная (uterus introrsum arcuatus), двурогая (uterus bicornis) и однорогая (uterus unicornis) матка, двурогая матка с одним замкнутым рудиментарным рогом (uterus bicornis cum cornu rudimentario), двойная матка и двойное влагалище (uterus et vagina duplex).

Перегородку влагалища и двойную матку обычно нетрудно выявить при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании. Диагноз можно уточ­ нить с помощью УЗИ.

Перегородки и рубцовое изменение влагалища могут быть не только врожденными, но и приобретенными (после заболевания дифтерией, хими­ ческого ожога). Распознавание рубцовых изменений влагалища не вызывает затруднений. При значительном сужении влагалища роды через естествен­ ные пути невозможны, в таких случаях производят кесарево сечение.

Т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в . При двойной матке беремен­ ность чаще развивается в одной из них, но при этом в другой наблюдается децидуальное изменение слизистой оболочки матки. Развитие беременности возможно в каждой матке или в двух ее половинах. Беременность в доба­ вочном роге по существу представляет собой вариант внематочной беремен­ ности, которая обычно прерывается через 1—2,5 мес, что сопровождается сильным кровотечением. При такой ситуации показано экстренное опера­ тивное вмешательство — либо иссечение рога матки, либо удаление его одновременно с телом матки.

При наличии пороков развития может отмечаться угроза прерывания беременности. К концу беременности нередко выявляют тазовое предлежа­ ние, косое или поперечное положение плода. В родах наблюдается слабость или дискоординация родовой деятельности. Если по каким-то показаниям при патологии матки выполняют кесарево сечение, то целесообразно произвести выскабливание второй матки с целью удаления децидуальной оболочки.

Перегородка влагалища может препятствовать рождению предлежащей части в период изгнания. При ножном предлежании плод "садится верхом" на растянутую перегородку. При любом варианте предлежания натянутую на предлежащей части перегородку следует рассечь. Кровотечения из рас­ сеченных отрезков перегородки не бывает.

12.11.4. Инфантилизм

Диагноз инфантилизма у беременной основывается прежде всего на данных анамнеза: неблагоприятные условия развития в детстве, позднее наступление менструаций. При двуручном исследовании вне беременности обнаружива­ ют, что влагалище узкое, матка меньших размеров, чем в норме. Первая беременность наступает не сразу после начала половой жизни. Нередко отмечаются самопроизвольные аборты или преждевременные роды.

Л е ч е н и е во время беременности направлено прежде всего на уст­ ранение неблагоприятных факторов, способствующих преждевременному возникновению схваток (прекращение половой жизни, предотвращение чрезмерных эмоций, значительного физического напряжения). В процессе Родов необходимы тщательное наблюдение и своевременное устранение аномалий родовой деятельности, гипоксии плода, патологии третьего перио- Да Родов.

385

' 3 - 2 7 5

12.11.5. Рак шейки матки

Сочетание рака шейки матки и беремен ности встречается с частотой 1 на 1000 — 2500 беременностей. Частота наступления беременности у больных раком шейки матки составляет 3,1 %.

Отмечаются большие различия в воз­ расте беременных, страдающих раком шейки матки, и небеременных больных. Средний возраст больных раком шейки матки составляет 48 лет, а беременных, страдающих раком шейки матки, — 28.

К л и н и ч е с к а я картина . Призна­ ки опухолевого поражения шейки матки у

женщин при беременности и вне ее прак­ тически одинаковы. Если в начале заболе­ вания какие-либо выраженные клиничес­ кие признаки отсутствуют, то при прогрессировании процесса появляются жидкие во­ дянистые или кровянистые выделения из половых путей и контактные кровотечения.

Д и а г н о с т и к а . Каждый акушер дол­ жен помнить о возможности сочетания бе­ ременности и злокачественной опухоли шейки матки. Для своевременного распо­ знавания рака шейки матки при первичном осмотре беременных в женской консульта­ ции наряду со специальным акушерским обследованием необходимо проводить ос­ мотр шейки матки в зеркалах с одновре­

менным взятием мазков с поверхности влагалищной части шейки матки и из цервикального канала. Цитологическое исследование мазков играет ве­ дущую роль в распознавании рака шейки матки. В случае необходимости у беременной следует провести специальное исследование с осмотром шейки матки с помощью увеличивающего изображение прибора — кольпоскопа и биопсию подозрительного участка шейки матки. Биопсию следует произво­ дить в стационарных условиях из-за опасности возникновения кровоте­ чения.

Клинически выраженная раковая опухоль может иметь вид язвы пли папиллярных разрастаний, напоминающих цветную капусту (рис. 12.3).

Применение клинического, цитологического, кольпоскопического и патогистологического методов исследования показано при любом сроке бере­ менности. Проведения рентгенологического и радионуклидного исследова­ ний при беременности следует избегать.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика . Рак шейки матки следует диф­ ференцировать от доброкачественных заболеваний шейки матки, выкидыша, предлежания плаценты. Решающее значение в распознавании опухоли имеет биопсия шейки матки, произведенная под контролем кольпоскопа.

Л е ч е н и е . При сочетании рака шейки матки и беременности лечебные

386

Глава 13 | ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ

НА ОРГАНИЗМ МАТЕРИ И ПЛОДА

Система мать—плод во время беременности подвергается непрерывному воздействию разнообразных факторов окружающей среды. Под влиянием этих факторов изменяется течение физиологических взаимоотношений между материнским организмом и плодом, в результате чего в ряде случаев возникают различные формы патологии.

Среди многочисленных факторов внешней среды, которые способны вызывать различные формы патологических реакций в организме матери и плода, наибольшее практическое значение имеют разнообразные химичес­ кие агенты, ионизирующая радиация и лекарственные препараты. Большое влияние на организм матери и плода оказывают также курение и алкоголь.

Промышленные химические агенты. В настоящее время в промышленном производстве занято более 50 % женщин. Относительно высок процент женщин, работающих на таких современных предприятиях, как заводы по производству синтетического каучука, синтетических волокон, пластмасс, в химико-фармацевтической промышленности и др. Существующее трудовое законодательство предусматривает ограничение использования женского труда на особо вредных предприятиях, а беременных работниц временно переводят в другие, менее вредные цеха. Однако эти мероприятия полностью не исключают возможности отрицательного влияния на организм матери и плода токсичных химических агентов промышленного производства.

Изучение отрицательного ачияния агентов химического производства на организм матери и плода осуществляют как в клинических условиях, так и в эксперименте, хотя далеко не всегда результаты эксперимента можно безоговорочно экстраполировать на человека, и наоборот. Все это делает проблему химической токсикологии в акушерстве весьма сложной и проти­ воречивой.

Разнообразные химические агенты могут оказывать повреждающее дей­ ствие на организм плода как косвенно, вызывая изменения в организме матери, так и непосредственно, проникая через плаценту. Среди нескольких сотен таких химических соединений выявлены вещества, обладающие вы­ раженной эмбриотоксичностью: свинец, ртуть, фосфор, бензол, оксиды углерода, никотин и многие другие.

Производство синтетического каучука связано с воздействием на организм этилового спирта, ацетилена, бутана, этилена, бензола, стирола, хлоропрена и ДРУ™* токсичных продуктов синтеза. При изготовлении вискозного волокна на организм женщин-работниц отрицательное влияние оказывают сероводород, сероуглерод, сер­ нистый газ и аэрозоль серной кислоты. Женский организм подвергается разнооб­ разному химическому воздействию на заводах по производству пластических масс (хлорвинил, метилметакрилат, фенол, формальдегид и др.). На заводах химико-фар- мацевтический промышленности работницы контактируют с такими вредными хи­ мическими соединениями, как бензол и его производные, бензин, фенолы, пириДИ

388

и его основания, дихлорэтан, четыреххлористый углерод, метанол, формамид, аце­ тон, нитросоединения, оксиды углерода, цианистые соединения и лр При произ­ водстве антибиотиков воздействие на организм оказывают как высокодисперсная пыль самих готовых форм препаратов, так и разнообразные химические соединения, необходимые для химической очистки препаратов (бутилацетат, бутиловый, метило­ вый и изопропиловый спирты).

Согласно результатам клинических наблюдений и экспериментов, бензин активно проникает в ткани матки и снижает сократительную активность миометрия. Бензин быстро переходит через плаценту и может быть обнаружен в органах и тканях плода, особенно в его мозговой ткани. Описано тератогенное действие бензина.

ностью тормозить процессы имплантации, приводят к возникновению аномалий развития у плода. Хлоропрен , широко используемый при производстве синте­ тического каучука, при длительном воздействии на организм беременной может обусловить разнообразные аномалии у новорожденных. Кроме того, этот химический агент способствует увеличению частоты самопроизвольных абортов, преждевременных родов и мертворождения. С т и р о л оказывает неблагоприятное влияние на раз­ витие плода и новорожденного, У многих детей, матери которых заняты на произ­ водстве по переработке полистирола, отмечены гипотрофия, а также повышенная склонность к аллергическим заболеваниям. Формальдегид обладает способнос­ тью нарушать процессы внутриутробного развития плода, приводя к разнообразным порокам. Установлено также тератогенное действие мон омети л фор мам и да.

Сероуглерод активно проникает через плаценту, его обнаруживают как в эмбриональных тканях, так и в молоке кормящих женщин. Длительный производ­

ственный контакт с этим химическим соединением может привести к внутриутроб­ ной гибели плода вследствие интоксикации. Результаты многочисленных клиничес­ ких наблюдений и экспериментальных исследований свидетельствуют об эмбриотоксичности марганца, кадмия, ртути, свинца, мышьяка, фтора, сурьмы и некоторых других металлов.

Наряду с химическими веществами на организм матери и плода в производственных условиях отрицательное влияние оказывают такие фак­ торы, как повышенная температура в производственных помещениях, шум, пыль, лучистое тепло и повышенная физическая нагрузка. В связи с этим при анализе течения и исходов беременности для матери и плода иногда очень трудно выделить преимущественное влияние какого-либо одного фак­ тора.

Нарушение развития плода в основном зависит от срока беременности с момента воздействия повреждающего агента и его концентрации в орга­ низме.

Радиация. Среди многочисленных неблагоприятных факторов внешней среды, оказывающих отрицательное влияние на организм матери и плода, особого внимания заслуживает ионизирующая радиация. Сложность этой Проблемы обусловлена в значительной степени тем обстоятельством, что радиоактивные вещества даже при их однократном поступлении в организм матери могут надолго задерживаться в нем, переходить через плацентарный барьер и быть источником облучения плода в течение всего периода внут­ риутробного развития.

Воздействие радиации на женский организм происходит по общим законам лучевых повреждений. В первую очередь поражаются три важней­ шие системы — гормональная, иммунная и репродуктивная. При беремен­ ности изменяются ответные реакции организма на действие ионизирующего

389

фактора. Это обусловлено гормональной перестройкой, снижением иммун­ ного статуса и наличием развивающегося плодного яйца, элементы которого (плацента, плодные оболочки, амниотическая жидкость, плод) с различной интенсивностью и специфичностью накапливают отдельные радионуклиды.

Степень опасности для плода определяется временем попадания радио­ нуклида в организм матери (до или во время беременности), длительностью воздействия, способностью радиоизотопа проникать через плацентарный барьер, накапливаться в организме плода и его элиминацией. Большое значение имеют вид радиоизотопа, энергия излучения, распределение его в органах и тканях и многие другие факторы.

В случае поступления радионуклидов в организм женщины до или во время беременности они избирательно накапливаются в органах и тканях, являясь постоянным источником воздействия на эмбрион и плод. Роль материнского организма в реализации негативного воздействия на плод возрастает, если в ее организм поступил радионуклид, избирательно накап­ ливающийся в органах, обеспечивающих сохранение и развитие беремен­ ности (эндокринные железы, в основном щитовидная, и др.).

Результаты воздействия инкорпорированных источников радиации на эмбрион и плод в значительной степени определяются стадией внутриут­ робного развития. Если такое воздействие имело место до имплантации зародыша (период предымплантационного развития), то в 60—70 % случаев эмбрион погибает. Облучение в период основного органогенеза и плацентации часто сопровождается индукцией различных аномалий развития (те­ ратогенное действие), а также внутриутробной гибелью зародыша (эмбриотоксический эффект). Наиболее характерным последствием воздействия ионизирующей радиации считается тератогенный эффект, т.е. врожденные уродства. Среди них основное значение имеют аномалии развития централь­ ной нервной системы, что в дальнейшем почти всегда приводит к умствен­ ной отсталости.

Облучение в плодовом периоде (до 28 нед) в ряде случаев может сопро­ вождаться тератогенным действием, задержкой физического развития, пла­ центарной недостаточностью, увеличением риска развития опухолевых за­ болеваний.

В настоящее время наибольшее значение имеют следующие радиоак­ тивные элементы: ^ 4 , 32Р, l34Cs, трионий и его соединения, трансурановые элементы (237Pu, 241Ат). Радиоактивный распад этих элементов сопровож­ дается высвобождением энергии в виде а-, В- и у-лучей, обладающих раз­ личной проникающей способностью. Альфа-излучение практически неспо­ собно проникать в живые ткани через кожные покровы, но оно очень опасно при попадании источника этого излучения внутрь организма. Бетаизлучение имеет значительно большую проникающую способность: оно проникает в ткани организма на глубину 1—2 см. Наибольшей проникаю­

щей способностью обладают у-лучи.

Лучевые поражения плода возможны, если тот или иной изотоп про­ никнет через плаценту. Необходимо подчеркнуть, что трансплацентарный путь является основным в проникновении радиоизотопов из организма матери в организм плода. Существует несколько механизмов трансплацен­ тарного перехода радионуклидов: 1) гематогенный путь — свободный пере­

ход изотопов из крови матери в кровь плода через плацентарную мембрану; такой путь характерен для l31I, 32Р, 90Sr и некоторых других элементов;

390