Akusherstvo_Savelyeva_G_M_2000

fa б л и ц а 14.2. Терапия в зависимости от степени тяжести гестозов

421

В патогенетической терапии гестозов одно из первых мест занимает инфузионная терапия (ИТ). Цель ее — восполнение нормальной тканевой перфузии и органного кровотока, устранение гиповолемии, гемоконцентрации, гипопротеинемии, коррекция электролитных и метаболических нару­ шений. Показаниями к ИТ являются нефропатия легкий степени, наличие

рецидивов заболевания, нефропатия средней и тяжелой степени, преэклампсия и эклампсия, ВЗРП независимо от степени тяжести заболевания. Инфузионную терапию проводят под контролем уровня гематокрита (не дол­ жен снижаться ниже 27—28 % и повышаться до 35 %) , диуреза (не менее

50—35 мл/ч), центрального венозного давления (в пределах 5—60 см водст-Ь осмолярности крови (273+1,7 мосмоль/кг Н2 0), показателей гемостаза (ан-

422

титромбин in не менее 70 %, эндогенный гепарин не ниже 0,07 ед. в 1 мл), АД, содержания белка в крови (не менее 60 г/л). В начале терапии скорость введения растворов должна превышать скорость мочеотделения; в конце — после восстановления ОЦК, скорость выделения мочи должна превышать скорость инфузии. При форсированном диурезе возможно развитие гипонатриемии, на фоне которой появляются ступор, лихорадка, хаотичные движения конечностей. Может развиться и гипокалиемия, вызывающая тяжелые аритмии. Объем ИТ определяется значениями указанных выше параметров. При отсутствии мониторинга за состоянием пациентки (гемо­ динамика, ЦВД, осмолярность) объем инфузий определяется степенью тя­ жести заболевания: при легкой и средней степени заболевания объем ин­ фузий составляет 400—800 мл, при тяжелой — 1200—1400 мл, при экламп­ сии — до 2200 мл. Скорость введения составляет 20—40 кап/мин. Состав ИТ представлен в табл.14.2.

При проведении ИТ диуретики (20—40 мг лазикса) показаны при восста­ новлении ОЦК (ЦВД до 5—6 см вод.ст.) и низком диурезе (менее 30 мл/ч), содержании общего белка не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации. При сохраняющейся стойкой олигурии и анурии, развитии почечной недостаточ­ ности необходимо своевременно ставить вопрос об экстракорпоральном гемодиализе.

Для нормализации реологических и гемостатических показателей крови в комплексное лечение вводят дезагреганты и гепарин. При легкой нефро­ патии возможно применение таблетированных дезагрегантов (трентал, агапурин, курантил), при средней и тяжелой — их периодические инфузии с перерывом 1—3 сут на фоне применения таблетированных препаратов. Дли­ тельность применения дезагрегантов должна быть не менее 3—4 нед.

Гепарин показан при нефропатии средней и тяжелой степени, наличии ВЗРП, при сроке беременности не превышающем 36—37 нед. Гепарин вводится под контролем времени свертывания крови, числа тромбоцитов. Об эффективности действия гепарина свидетельствует увеличение времени свертывания крови в 1,5 раза по сравнению с исходным. Суточная доза гепарина составляет 15 000—20 000 тыс. ЕД. При сочетанных гестозах вве­ дение гепарина одновременно с дезагрегантами должно быть длительным — 3—4 нед. Гепарин отменяют постепенно в течение 3—4 дней, снижая дозу препарата. При передозировке гепарина действие его можно быстро нейтра­ лизовать внутривенным введением (струйно) 2—5 мл 1 % раствора протамина сульфата. Противопоказания к введению гепарина аналогичны противо­ показаниям при любой патологии. При нефропатии легкой и средней сте­ пени применяются ингаляции гепарина.

Важное место в лечении гестоза принадлежит антиоксидантам и мембраностабил и заторам, включающим полиненасыщенные жирные кислоты. Оптимальным является одновременное их использование в комплексной терапии. При нефропатии легкой и среднетяжелой степени, если состояние плода нормальное, применяется один из антиоксидантов: витамин Е до

«00 мг в сутки в течение 3—4 нед, глутаминовая кислота 1,5 г/сут, аскор­ биновая кислота 0,3 мг/сут с эссенциале-форте или липостабилом. При легкой форме нефропатии показано применение таблетированных форм эссенциале-форте или липостабила (по 2 капсулы 3—4 раза в день), при сРеднетяжелой — внутривенные инфузии по 5—10 мл. При необходимости относительно быстро повысить содержание незаменимых жирных кислот в

423

мембранах (у пациенток с нефропатией среднетяжелой степени, наличии ВЗРП при сроках гестации 30—32 нед) целесообразно использовать одно­ временно с антиоксидантами липофундин по 100 мл 2—3 раза в неделю внутривенно. У пациенток со среднетяжелой степенью нефропатии при сочетании ВЗРП, ожирения, гипертонической болезни, заболевания почек в качестве антиоксиданта показано использование солкосерила по 2 мл внутримышечно в течение 3—4 нед.

Лечение, проводимое при гестозах, одновременно должно быть направ­ лено на профилактику плацентарной недостаточности, при выявлении ко­ торой следует проводить дополнительную терапию в связи с нарушением маточно-плацентарного кровотока. Возможно введение р-адреномиметиков, комплекса витаминов.

Длительность лечения при наличии эффекта определяется степенью тяжести нефропатии, состоянием плода. При нефропатии легкой степени продолжительность лечения в стационаре должна составлять не менее 2 нед, при средней — 2—4 нед в зависимости от состояния плода. Пациентка может быть выписана из стационара с рекомендациями продолжить противорецидивную терапию, включающую фитосборы, спазмолитики, дезагреганты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, лечение экстрагенитальной пато­ логии по показаниям до родоразрешения. При тяжелой нефропатии и на­ личии эффекта от лечения оптимальным является наблюдение и лечение в условиях стационара до родоразрешения. При ВЗРП тактика ведения опре­ деляется рядом факторов. Если рост плода соответствует гестационному сроку, отсутствует хроническая гипоксия, отмечается эффект от терапии, беременность пролонгируется до 36—38 нед. При отсутствии роста плода или наличии хронической гипоксии плода, не купирующейся на фоне лечения, необходимо досрочное родоразрешение. Методом выбора в данной ситуации является кесарево сечение, особенно если срок гестации не пре­ вышает 35—36 нед.

Лечение тяжелой нефропатии, преэклампсии и эклампсии следует прово­ дить совместно с реаниматологами в отделении интенсивной терапии при мониторном наблюдении за состоянием жизненно важных органов (гематокрит, центральное венозное и артериальное давление, диурез, осмолярность). При тяжелой нефропатии, преэклампсии, при наличии судорожной готовности, перед началом обследования и лечения необходим наркоз за- кисно-кислородный (1:1) или в сочетании с фторотаном или внутривенное введение седуксена (2,4 мл 0,5% раствора), дроперидола (1—2 мл 0,25% раствора), промедола (1 мл 2 % раствора). Одновременно с этим после акушерского исследования и определения дальнейшей тактики ведения по­ казано введение магния сульфата. Методом выбора является внутривенное введение этого препарата, возможны и внутримышечные инъекции. Магния сульфат является эффективным противосудорожным и умеренно генерали­ зованным вазодилататором за счет депрессивного влияния на ЦНС, угнете­ ния возбудимости и сокращения гладких мышц, снижения внутриклеточно­ го кальция, выделения нервными окончаниями ацетилхолина, угнетения выделения катехоламинов. Обладая слабым гипотензивным эффектом, маг­ ния сульфат устраняет церебральный и ренальный вазоспазм, улучшает маточный кровоток. Терапевтический уровень препарата в плазме крови матери колеблется от 4 до 8 мэкв/л, а токсический эффект наблюдается при его концентрации 10 мэкв/л. Для создания терапевтической концентрации

424

магния сульфата в крови в начале лечения он вводится одномоментно от 2 до 4 г внутривенно, в последующем переходят на длительные (до 1—2 сут) введения его в виде инфузии со скоростью от 1 до 3 г/ч (суточная доза до Ю г сухого вещества). Токсическое влияние магния сульфата может быть результатом либо абсолютной передозировки, либо продолжительной инфу­ зии при наличии сниженной функции почек. Передозировка может сопро­ вождаться слабостью, респираторной и сердечной недостаточностью, сни­ жением выделительной функции почек. Первым признаком передозировки является ослабление глубоких сухожильных рефлексов. Антидотом магния сульфата служат соли кальция, которые следует вводить при выявлении симптомов передозировки. Если на фоне введения нейролептиков, аналь­ гетиков, антигистаминных препаратов, магния сульфата не устраняется судорожная готовность и продолжает иметь место выраженная гипертензия (160/110 мм рт.ст. и выше), то это является показанием для введения барбитуратов, интубации и искусственной вентиляции легких. При тяжелых формах гестоза, включающих преэклампсию и эклампсию, проводится ком­ плексная гипотензивная терапия. Оптимальным условием проведения гипо­ тензивной терапии при тяжелых формах гестоза является ЦВД не менее 5—8 см вод. ст. При низких цифрах ЦВД (3 см вод. ст.) гипотензивной терапии

должна предшествовать инфузионно-трансфузионная. Лечение беременных при эклампсии следует проводить с учетом быстрой подготовки к родоразрешению. В момент приступа эклампсии пациентку удерживают в горизонталь­ ном положении, поворачивая голову набок. При необходимости с помощью шпателя и роторасширителя открывают рот; применяя языкодержатель, вытя­ гивают язык вперед, аспирируя (по показаниям) содержимое верхних дыха­ тельных путей и полости рта. Во время беременности после приступа экламп­ сии пациентку переводят на искусственную вентиляцию легких и после про­ ведения подготовительных реанимационных мероприятий оперативно родоразрешают с последующим проведением всего комплекса терапии: гипотензив­ ная, инфузионная, мероприятия, направленные на восстановление функций жизненно важных органов, дискретный плазмаферез или ультрафильтрация плазмы.

Показаниями к плазмаферезу являются:

нефропатия тяжелой степени при сроках гестации до 34 нед и в отсут­ ствие эффекта от инфузионно-трансфузионной терапии для пролонгирова­ ния беременности;

осложненные формы гестоза для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, ликвидации гипербилирубинемии.

При развитии HELLP-синдрома на фоне лечения гестоза необходимы плазмаферез с заменным переливанием свежезамороженной плазмы, кор­ рекция гемостаза, применение иммунодепрессантов, гепатопротекторов.

Показанием к досрочному родоразрешению является нефропатия средней степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 7—10 дней; тяжелые Формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной терапии в те­ чение 2—3 ч; нефропатия независимо от степени тяжести при наличии ^РП и отсутствии роста плода на фоне лечения; эклампсия и ее осложне­ ния (коматозные состояния, анурия, HELLP-синдром, кровоизлияние в

мозг, отслойка и кровоизлияние в сетчатку, амавроз и др.).

425

14.2.3. Способы родоразрешения, ведение родов

Показанием к кесареву сечению являются тяжелые формы гестоза, включая ггреэкламгтсию при отсутствии эффекта от терапии, эклампсия и ее ослож­ нения. Кесарево сечение следует предпринимать также при наличии ВЗРП хронической гипоксии плода и при родоразрешении пациенток, если срок беременности не превышает 34—35 нед. В условиях эндотрахеального нар­ коза, обеспечивающего надежную нейровегетативную защиту больной с искусственной вентиляцией легких, оперативное родоразрешение путем ке­ сарева сечения является наиболее бережным.

Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при на­ личии соответствующих условий (удовлетворительное состояние пациентки, наличие эффекта от лечения, отсутствие внутриутробного страдания плода по данным ультразвукового и кардиомониторного исследования).

При неподготовленных родовых путях и необходимости родоразреше­ ния, для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки матки к родам предварительно в течение 3—5 дней применяют эстрогенные препараты и аскорбиновую кислоту. Наиболее оптимальным для подготовки шейки матки к родам является введение в цервикальный канал или в задний свод влагалища простагландиновых гелей. При подготовленной шейке матки производится родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря и с после­ дующим введением утеротонических средств.

Во время родов осуществляется гипотензивная, инфузионная терапия, адекватное обезболивание. Методом выбора для обезболивания при гестозах является эпидуральная анестезия. Вопрос о родовозбуждении или активации родовой деятельности при ее слабости рассматривается в зависимости от состояния беременной и плода. При удовлетворительном состоянии бере­ менной и плода возможно введение утеротонических препаратов. При ухуд­ шении состояния (гипертензия, появление мозговых и диспепсических симптомов, гипоксии плода) показано оперативное родоразрешение.

При родоразрешении через естественные родовые пути во втором пе­ риоде родов при выраженной гипертензии или судорожной готовности по­ казаны перинеоили эпизиотомия, управляемая нормотония ганглиоблокаторами или применение акушерских щипцов, при наличии мертвого плода — перфорация головки.

В третьем периоде родов у беременных с нефропатией существует угроза кровотечения. Для профилактики его необходимо продолжение инфузион­ ной терапии, включая препараты свежезамороженной плазмы, введение утеротонических средств.

Комплексная терапия гестозов должна проводиться и в послеродовом периоде до стабилизации состояния родильницы.

14.2.4. Профилактика тяжелых форм гестозов

Профилактические мероприятия целесообразно проводить на доклиничес­ ком этапе у пациенток группы риска развития гестозов, в которую входят беременные с экстрагенитальной патологией (нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь, патология почек, эндокринопатии, частые инфек­ ции верхних дыхательных путей, сочетанная экстрагенитальная патология)»

426

Глава 15 ИЗОСЕРОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ

КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА

Основой изосерологической несовместимости крови матери и плода явля­ ется неоднородность у них антигенных факторов эритроцитов крови, чаще по системе резус, реже по системе АВО. Вследствие проникновения факто­ ров крови плода, облагающих антигенными свойствами, в кровоток матери, у которой они отсутствуют, в ее организме вырабатываются аллоиммунные антитела, которые через плаценту проникают к плоду, и в его организме

возникает реакция антиген—антитело. Подобная реакция приводит к агглю­ тинации и гемолизу эритроцитов плода, анемии, образованию непрямого билирубина — к гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБП и ГБН).

При изосерологической несовместимости крови матери и плода заболе­ вание может проявляться как во время беременности (ГБП), так и после рождения ребенка (ГБН).

Гемолитическая болезнь (синоним: эритробластоз) нередко является причиной смерти плода и новорожденного, повышенной заболеваемости в постнатальном периоде и последующие годы жизни.

Значительное снижение перинатальной смертности и заболеваемости детей было достигнуто благодаря применению заменного переливания крови новорожденным с ГБН, а также введением матери антирезус-иммуноглобу­ лина (Rh IgG) после прерывания беременности любым путем (аборт, вне­ маточная беременность, роды). Введенный Rh IgG связывает Rh-антигены, которые могут поступать в кровоток матери при прерывании беременности, и тем самым предотвращает выработку материнских антител и Rh-иммуни- зацию.

Издавна акушеры знали о заболеваниях (семейная желтуха, эритроблас­ тоз) новорожденных, сопровождающихся желтухой, нередко со смертельным исходом. Однако причина и патогенез гемолитической болезни стали из­ вестны только с 1940 г., когда американские ученые К.Landsteiner и A.Wiener обнаружили белковый фактор в эритроцитах, который обладал антигенными свойствами. Этими учеными в эксперименте было показано, что эритроциты обезьян (макака-резус) при введении кроликам вызывали у последних вы­ работку антител. Реакция антиген—антитело (сыворотка иммунизированно­ го кролика и эритроциты человека), выражающаяся в агглютинации, была обнаружена у 15 % людей. У остального населения подобный антиген, названный D-фактором, резус-фактором (Rh), содержится в эритроцитах, а также может быть в лейкоцитах, тромбоцитах и других клетках тканей. В последующем было доказано, что, помимо резус-фактора, в эритроцитах могут быть обнаружены и другие антигены, качественно отличающиеся ДРУ£ от друга, — С (Rh') и Е (Rh"). Антиген С (Rh') содержится в крови 70 уо людей, антиген Е (Rh") — 30 %. По существу кровь может считаться резусотрицательной только в тех случаях, когда в ней отсутствуют все 3 разно-

4 2 8

видности резус-фактора. Резус-отрицательная кровь не лишена антигенных свойств, в ней обнаруживают связанные с эритроцитами аллели антигенов С, D, Е: с, d, е (система Нг), из них только антиген с может иметь значение в развитии иммуноконфликта в системе мать—плод.

Сложность системы резус обусловливается большим количеством мута­ ций каждого гена.

Наследование резус-антигенов определяется серией аллельных генов, расположенных на одной хромосоме, причем гены D и d, Си с, Е и е находятся во взаимоисключающих отношениях. Присутствие D-антигена на эритроцитах обусловлено геном D, который имеет аллель d. Таким образом, возможны 3 генотипа: DD — гомозиготный, Dd — гетерозиготный и dd — гомозиготный. Все 3 гена одной хромосомы наследуются одновременно.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного может развиться также при несовместимости крови матери и плода по система АВО. Анти­ гены А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных а- и р-антител соответственно и развитию у плода реакции антиген—антитело (Аа, Bp). При этом иммуно­ логическая несовместимость проявляется в том случае, если у матери 0(1) группа крови, а у плода — А(П) или В(1П).

Групповая несовместимость крови матери и плода встречается чаще (1 случай на 200—256 родов), но ГБП и ГБН протекают легче. Это объясняется защитной функцией околоплодных оболочек и околоплодных вод. Значи­ тельно реже ГБП и ГБН возникают при несовместимости крови матери и плода подругам эритроцитарным антигенам: Келл (К, к), Даффи (Fy3—Fyb), Кидц (Ika), MNSs, РР, Лютеран (Lua— Lub), Льюис и др.

Гемолитическая болезнь плода. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . ГБП и ГБН развиваются в том случае, если кровь матери резус-отрицательная, а кровь плода резус-положительная. Однако заболевание возможно также при резус-положительной крови матери и резус-отрицательной крови плода, при сенсибилизации к антигену с.

Как правило, ГБП и ГБН возникают после предшествующей резус-им­ мунизации, которая может наступить после попадания даже небольшого количества эритроцитов, содержащих Rh, в кровоток матери: переливание крови без учета резус-принадлежности, внутримышечное введение крови, а также попадание резус-положительных эритроцитов в кровоток матери во время предыдущей или настоящей беременности, сопровождающейся нару­ шением целости ворсин хориона или плаценты.

Резус-фактор формируется в ранние сроки беременности (по некоторым Данным, начиная с 3—8-го дня беременности), эритроциты плода в крови беременных могут появляться при сроке 6—8 нед. Продолжительность цир­

куляции эритроцитов плода в кровотоке матери точно не установлена, однако известно, что аборты в ранние сроки гестации и внематочная бере­ менность способствуют иммунизации — выработке антител в материнском организме. Роды особенно часто являются причиной попадания антигенов в кровоток матери с ее последующей сенсибилизацией. Опасность сенсиби­ лизации увеличивается при оперативных родах, особенно во время кесарева сечения и ручного отделения плаценты. В меньшей степени вероятно по­ падание эритроцитов плода в кровоток матери в процессе беременности, но и это не исключено при наличии факторов, способствующих нарушению Целости ворсин хориона и плаценты: амниоцентез, угроза прерывания бе-

429

ременности, предлежание плаценты, отслойка плаценты, наружный поворот плода, внутриутробная смерть плода. Даже небольшое количество антигена попадающее в кровоток матери, может оказать выраженное сенсибилизи­ рующее воздействие, вызвать выработку антител. Иммунизация может про­ изойти и в процессе первой беременности, так как эритроциты плода могут попасть в кровоток матери, начиная с I триместра (6,7 % ) . Во II триместре гестации эритроциты плода обнаруживают у 15,9 %, в III — у 28,9 % бере­

менных. Для иммунизации достаточно введения женщине с резус-отрица­ тельной кровью 0,1 мл резус-положительной крови (этот факт доказан G.K.Cohen и соавт. в 1964 г. в экспериментах на добровольцах). Раз воз­ никнув, антитела не исчезают, и чувствительность к повторному попаданию в организм резус-положительных эритроцитов велика.

После первой беременности иммунизируются 10 % женщин, но и при последующих беременностях возможна иммунизация такого же числа жен­ щин, если она не произошла после первой беременности.

Тяжесть течения ГБП во многом зависит от вида антител, продуцируе­ мых иммунной системой матери. Основную роль в развитии ГБП играют неполные антитела, относящиеся к IgG, которые легко проникают через плацентарный барьер. Полные антитела, относящиеся к IgM, имеют боль­ шую молекулярную массу и практически не проникают через плацентарный барьер.

Антирезус-антитела матери, попадая в кровоток плода, вызывают аг­ глютинацию его эритроцитов или сначала их блокаду, а затем агглютина­ цию. В последующем независимо от варианта воздействия комплексы эрит­ роцитов разрушаются, выделяется большое количество непрямого билиру­ бина, возникают анемия и гипербилирубинемия. Если эритроциты не разру­ шаются в кровяном русле, то они накапливаются в селезенке и там подвер­ гаются гемолизу под воздействием фагоцитов.

Обычно в том случае, если в организме появляется непрямой билиру­ бин, он быстро переводится в прямой путем присоединения двух молекул глюкуроновой кислоты, вырабатываемой в печени. Прямой билирубин вы­ водится почками. Непрямой билирубин плода может в определенном коли­ честве выводиться трансплацентарно, а затем переходить в прямой в орга­ низме матери. Однако часть непрямого билирубина циркулирует в организ­ ме плода, чему способствует функциональная незрелость его печени. Кроме того, увеличение очагов эритропоэза в печени, расширение желчных про­ токов желчью, подвергшейся сгущению, приводят к изменению паренхимы печени и нарушению ее архитектоники. Последствиями этого являются уменьшение продукции протеинов в печени, гипопротеинемия, портальная гипертензия, асцит и генерализованные отеки. У плода при гемолитической болезни наряду с гипербилирубинемией возникают анемия и, следовательно, тканевая гипоксия с ацидозом. Непрямой билирубин является жирораство­ римым, поэтому легко проникает в ткани, богатые липидами, подавляя ферментативные процессы. В связи с этим при гипербилирубинемии часто поражается мозговая ткань, особенно ядра головного мозга.

В зависимости от степени иммунизации ГБП может развиться в различ­ ные сроки беременности, иногда очень рано, начиная с 22—23 нед. При любом сроке беременности могут отмечаться наиболее тяжелые проявления заболевания — общая водянка, отечная форма ГБП. Чаще же заболевание возникает в первые часы и дни после рождения. В зависимости от степени

430