Obshchestvennoe_zdorove

в которых выдача медицинского свидетельства о смерти фельдшером не предусмотрена, приведены ниже)

«Медицинское свидетельство о смерти» оформляется в городах, городских поселениях и населенных пунктах сельской местности, в учреждениях здравоохранения, в которых работает не менее двух врачей. Выдается оно родственникам умершего под расписку на корешке свидетельства, остающегося в ЛПУ. Выдача трупа без врачебного свидетельства о смерти запрещается. В случае, когда захоронение умершего производится учреждением здравоохранения, последнее обязательно заполняет врачебное свидетельство

осмерти и представляет его в 3-х дневный срок в органы ЗАГС для регистрации.

«Медицинское свидетельство о смерти» выдается лечащим врачом на основании наблюдения за больным и записей в медицинской документации, отражающих состояние больного до его смерти, или патологоанатомом на основании изучения медицинской документации и результатов вскрытия. Вскрытию подлежат трупы всех умерших в лечебных учреждениях, трупы лиц, умерших скоропостижно, когда причина смерти не установлена врачом лечебного учреждения, а также трупы лиц, умерших вне лечебного учреждения от какой-либо насильственной причины или при подозрении на насильственную смерть.

Если смерть произошла дома и не требуется производства судебномедицинского исследования трупа, врачебное свидетельство о смерти выдается, как правило, лечащим врачом после составления им посмертного эпикриза. В случае отсутствия лечащего врача (отпуск, болезнь), свидетельство

осмерти выдается главным врачом поликлиники или заведующим поликлиническим отделением больницы на основании записей, сделанных лечащим врачом в медицинской документации.

«Медицинское свидетельство о смерти» может быть «окончательным», «предварительным», «взамен предварительного». Как правило, выдаются сразу окончательные свидетельства о смерти. В отдельных случаях, чтобы не задержать регистрацию смерти в органах ЗАГС и погребение, могут выдаваться предварительные свидетельства, если:

∙по каким-либо причинам задерживается вскрытие (в этом случае причина смерти указывается в соответствии с заключительным клиническим диагнозом)

∙для установления или уточнения причины смерти необходимо произвести дополнительные исследования (гистологические, химические

ипр.)

∙к моменту выдачи свидетельства о смерти не установлен род смерти (заболевание, несчастный случай, самоубийство, убийство).

Если первоначально было выдано предварительное свидетельство о смерти, после производства вскрытия, дополнительных исследований или установления рода смерти составляется новое свидетельство и с отметкой

23

«взамен предварительного» пересылается в территориальное статистическое управление не позднее, чем через 2 недели после выдачи предварительного свидетельства о смерти.

Если было выдано окончательное свидетельство о смерти, но в дальнейшем выяснилось, что в нем был указан ошибочный диагноз, должно быть составлено и направлено непосредственно в статистическое управление новое свидетельство о смерти с пометкой от руки «взамен окончательного врачебного свидетельства о смерти №...».

Запрещается выдача медицинского свидетельства о смерти заочно, без личного участия врача в установлении факта смерти. В исключительных случаях и при отсутствии подозрения на насильственную смерть свидетельство о смерти может быть выдано врачом, установившим смерть только на основании наружного осмотра трупа (за исключением судебно-медицинских экспертов, которым это запрещено).

Бланки свидетельств о смерти, сброшюрованные в книжки, хранятся у руководителя учреждения или его заместителя, так же, как и корешки выданных свидетельств, записи в которых должны полностью совпадать с с записями, сделанными в соответствующих пунктах медицинского свидетельства о смерти.

Корешки свидетельств о смерти, используемые для составления отчета учреждения здравоохранения, подлежат хранению по месту выдачи свидетельств о смерти в течение 1 года , после окончания календарного года. в котором выдано свидетельство, подлежат уничтожению. Неправильно заполненные экземпляры свидетельств о смерти и соответствующие корешки к ним перечеркиваются, делается запись «испорчено» и оставляются в книжке бланков.

«Медицинское свидетельство о смерти» заполняется на компьютере или чернилами, разборчивым почерком, путем вписывания необходимых сведений или подчеркивания соответствующих обозначений. Перед заполнением свидетельства врач (фельдшер) прежде всего делает отметку о характере свидетельства: предварительное или окончательное (путем подчеркивания соответствующего обозначения) в самом медицинском свидетельстве о смерти или на его корешке.

В свидетельстве о смерти обязательно указывается адрес постоянного местожительства умершего, дата рождения и дата смерти, а также род смерти (заболевание, несчастный случай, убийство или самоубийство).

При заполнении свидетельства о смерти на детей, умерших в возрасте до 1 месяца, указывается вес при рождении и каким родился (доношенным или недоношенным).

ПРАВИЛА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ (ОСНОВНОЙ) ПРИЧИНЫ СМЕРТИ

Порядок записи причин смерти, предусмотренный в медицинском сви-

24

детельстве о смерти в соответствии с рекомендациями ВОЗ, должен помочь врачу из комплекса взаимодействующих заболеваний выделить тот патологический процесс, который непосредственно привел к смерти и те заболевания, которые способствовали смертельному исходу, оказав неблагоприятное влияние на течение первоначального (основного) заболевания. В качестве основной причины смерти необходимо указывать то первоначальное заболевание, отравление или травму, которое непосредственно или через ряд последующих, тесно связанных с ним процессов (осложнений) повлекло за со-

бой смерть. Первоначальным (основным) заболеванием следует считать только определенную нозологическую единицу, причем необходимо указывать форму, стадию, локализацию заболевания (например, очаговое воспаление легких, рак шейки матки и пр.).

Причина смерти записывается в двух частях 18-го пункта свидетельст-

ва.

Первая часть 18-го пункта подразделяется на четыре строки (а, б, в, г). В этой части указываются этиологически и патогенетически связанные заболевания. В строке а) врач должен записать непосредственную причину смерти, то есть заболевание, приведшее к смерти, или осложнение первоначального (основного) заболевания (перитонит, уремия, кровоизлияние в мозг и т.д.). Под непосредственной причиной не следует понимать механизм смерти, то есть прекращение дыхания, остановку сердечной деятельности. Эти симптомы указывают только на факт наступления смерти. В строке б) необходимо указать то заболевание, которое вызвало непосредственную причину смерти. Так, если в строке а) указано «кровоизлияние в мозг», то в строке б) указывается состояние, которое вызвало кровоизлияние в мозг, например, «нефрогенная гипертония». Это состояние, в свою очередь, могло быть следствием какого-либо заболевания; если таковое имеется, то записывается в строку в). Так, указанная в строке б) «нефрогенная гипертония» могла явиться осложнением «хронического гломерулонефрита», который должен быть записан врачом в строке в).

Таким образом, запись в стороке в )должна соответствовать первоначальной (основной) причине смерти. Запись причины смерти может закончиться строкой а), если первоначальное заболевание непосредственно само вызвало смерть, либо строкой б), если непосредственная причина смерти вызвана одним заболеванием.

В стороке г) указываются внешние причины при травмах и отравлениях, например транспортный несчастный случай, падение с высоты, утопление, воздействие сил природы, нападение, военные операции и пр.

Во второй части 18-го пункта отмечаются прочие важные заболевания, существующие к моменту смерти и оказавшие неблагоприятное влияние на течение основного заболевания, но причинно не связанные с заболеванием или осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.

При заполнении медицинского свидетельства о смерти для определения

25

первоначальной (основной) причины смерти следует руководствоваться следующими правилами:

ОБЩИЕ ПРАВИЛА. В качестве первоначальной причины смерти, первоначального заболевания должно быть выбрано то, которое в этиологической, патогенетической последовательности и связи привело к смерти (непосредственной причине смерти). При этом исключаются все те случаи, когда крайне мала вероятность того, что это состояние могло привести к возникновению данной этиопатогенетической последовательности.

ПРАВИЛО 1. Если может быть записан последовательный этиопатогенетический ряд событий, приведший к непосредственной причине смерти, то первоначальную причину определяют из этого последовательного ряда. Если может быть записано более одного такого последовательного ряда, то первоначальную причину смерти выбирают из наиболее вероятного для данного конкретного случая ряда.

ПРАВИЛО 2. Если не может быть записан последовательный этиопатогенетический ряд событий, приведший к непосредственной причине смерти, то в качестве первоначальной причины смерти выбирают непосредственную причину смерти.

ПРАВИЛО 3. Если состояние, выбранное согласно общему правилу или правилам 1 и 2, можно рассматривать как прямое следствие другого имевшегося состояния (другой этиопатогенетической цепочки), то в качестве первоначальной причины смерти указывается именно эта причина. Если имеется несколько таких состояний, то выбирается первоначальная причина смерти из наиболее вероятного для данного конкретного случая ряда.

Применяя правила выбора первоначальной причины смерти, необходимо использовать следующие пояснения:

Пояснение 1. Если одно из заболеваний является более тяжелым и ве-

роятность наступления смертельного исхода от него наиболее велика, предпочтение следует отдать данному заболеванию (например, острый ин-

фаркт миокарда и рак шейки матки, выбрать острый инфаркт миокарда).

Пояснение 2. Если оба заболевания тяжелые, в качестве первоначаль-

ной причины смерти следует выбрать то, которое дало осложне-

ние(например, ишемическая болезнь сердца и язвенная болезнь желудка с прободением, выбрать язвенную болезнь желудка).

Пояснение 3. Острой болезни следует отдать предпочтение перед хронической (например, острый бронхит и хроническая пневмония, выбрать острый бронхит).

Пояснение 4. Если имеется острое инфекционное и паразитарное за-

болевание, нужно отдать предпочтение этому заболеванию перед неинфек-

ционным заболеванием (например, грипп и атеросклероз коронарных сосудов, выбрать грипп).

Пояснение 5. В случае смерти от злокачественных новообразований в качестве первоначальной причины смерти следует указывать первичную

26

локализацию, а не метастазы (например, карцинома молочной железы и метастатический рак плевры, выбрать карциному молочной железы).

Пояснение 6. В качестве первоначальной причины смерти не могут быть указаны следующие состояния: старость, общий атеросклероз, не-

точно обозначенные состояния, симптомы, давно перенесенные пневмония, грипп (за 1 год или более до наступления смерти) и патологические состояния матери (если имеются данные о том, что смерть наступила более, чем через 42 дня после окончания беременности).

Пояснение 7. Если имеются сведения о том, что причиной смерти является ранняя форма патологического состояния, для которого в Классификации предусмотрены самостоятельные рубрики «Отдаленные последствия» и имеются сведения о том, что смерть вызвана остаточными явле-

ниями этого состояния, а не его острой стадией, выбирают отдаленные последствия данного состояния (например, паралич, перелом позвоночника, автомобильная катастрофа, имевшая место 2 года назад, выбирают отдаленные последствия перелома позвоночника с повреждением спинного мозга и отдаленные последствия дорожно-транспортного несчастного случая).

Пояснение 8. Если имеются указания, что смерть явилась результатом ошибки или несчастного случая во время оказания медицинской помощи, то отправной точкой последовательных событий, приведших к смерти,

следует считать момент, когда произошла эта ошибка или несчастный случай (например, блокада сердца, передозировка калия во время регидратации, операция по поводу гипернефромы, выбирают передозировку калия).

Пояснение 9. При выборе первоначальной причины смерти необходимо

иметь в виду, что некоторые состояния, являющиеся послеоперационными осложнениями (пневмония любого типа, кровотечение, тромбофлебит, эмбо-

лия, тромбоз, инфаркт) нужно рассматривать как прямое следствие операции; если указано, что осложнения начались не позднее 4-х недель после операции. В качестве первоначальной причины смерти в этих случаях следует выбирать состояния послужившие причиной смерти.

Пояснение 10. Если выбранная первоначальная причина смерти взаимосвязана, согласно положениям Классификации, с одной или несколькими

другими диагностическими терминами, то первоначальную причину смерти следует уточнить за счет комбинации этих состояний (например, гиперто-

ническая болезнь, расширение сердца, склероз почек, следует записать - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек).

Пояснение 11. В случае смерти от травмы во врачебном свидетельстве о смерти в пункте 11 в качестве первоначальной причины смерти указы-

вается локализация и характер, а не обстоятельства и внешние причины травмы (например, закрытая травма головы и вследствие этого отек мозга - следует записать отек мозга, закрытая травма головы).

Фельдшер не заполняет «Медицинское свидетельство о смерти» в следующих случаях:

27

*если смерть наступила скоропостижно, а причина смерти не ясна (не установлена)

*если есть подозрения на насильственную смерть или смерть наступила от насильственной причины

*если смерть произошла от травмы

*если обнаружен неопознанный труп

*после искусственного аборта, произведенного вне лечебного учреж-

дения

*при внезапной смерти детей, не находившихся под медицинским наблюдением.

Вэтих случаях «Медицинское свидетельство о смерти» выдается только врачом.

«Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (ф.106-2/у)

составляется всеми больничными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями, больницами скорой медицинской помощи, родильными домами, бюро судебно-медицинской экспертизы на каждый случай мертворождения или смерти ребенка на первой неделе жизни (0-6 суток или 168 часов после рождения). В случае смерти детей (плодов) при многоплодных родах свидетельство заполняется на каждого ребенка (плод) в отдельности.

Во всех случаях перинатальной смерти ребенка (плода) в стационаре или на дому для установления причины гибели производится вскрытие. Свидетельство и корешок к нему оформляется патологоанатомом в день вскрытия, клинические данные о патологии матери, ребенка (плода) во время беременности берутся из медицинской документации («Истории развития новорожденного», ф.097/у).

В случае мертворождения при родах, произведенных без помощи медицинского персонала, или в случае смерти ребенка на 1-й неделе жизни, не наблюдавшегося медицинским работником, вскрытие производится судебномедицинским экспертом (врачом-экспертом) и им же заполняется свидетельство о перинатальной смерти.

Запрещается заполнение свидетельства о перинатальной смерти заочно, без личного установления факта смерти и вскрытия.

Регистрация в органах ЗАГС мертворожденных и детей, умерших в первые 0-6 суток после рождения, производится лечебно-профилактическим учреждением, в котором родился мертворожденный или умер новорожденный; при родах, принятых на дому, - учреждением, медицинский работник которого принимал роды или констатировал смерть новорожденного.

Захоронение трупов мертворожденных и детей, умерших на 1-й неделе жизни, производится учреждением здравоохранения или же родственниками (по их настоятельному требованию) после регистрации их учреждением здравоохранения в органах ЗАГС.

Номер врачебного свидетельства о перинатальной смерти и причина смерти, записанная в свидетельстве, должны быть указаны в «Истории раз-

28

вития новорожденного» (ф.097/у) и «Истории родов» (ф.096/у). Там же должно быть указано, в каком органе ЗАГС произведена регистрация, номер и дата записи акта о рождении (смерти).

Запись причины смерти ребенка (мертворожденного) производится с указанием основного заболевания или патологического состояния новорожденного (плода), обусловивших наступление смерти. Кроме того, указываются другие заболевания или патологические состояния у ребенка, способствовавшие наступлению смерти, а также заболевания (или состояния) матери, которые оказали или могли оказать наиболее выраженное неблагоприятное воздействие на новорожденного (плод). В специальной графе констатируются обстоятельства, которые оказали влияние на наступление смерти, но не могут быть классифицированы как болезнь или патологическое состояние матери или ребенка (например, операции, оперативные пособия, предпринятые с целью родоразрешения).

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Заболеваемость (наряду с санитарно-демографическими показателями и показателями физического развития) является одним из важнейших кри-

териев, характеризующих здоровье населения. Кроме этого, данные о час-

тоте заболеваемости, ее структуре, закономерностях возникновения и рас-

пространения болезней имеют важное значение в различных сферах управ-

ления здравоохранением: подготовке и правильной расстановке кадров, планировании сети, рациональной организации различных видов медикосоциальной помощи, проведении профилактических и оздоровительных мероприятий, контроле за качеством медицинской помощи. С помощью показателей заболеваемости населения оценивают деятельность врачей, медицинских учреждений, органов управления здравоохранением.

Вшироком понимании под заболеваемостью подразумеваются данные

ораспространенности, структуре и динамике различных болезней, зарегистрированных среди населения в целом или его отдельных группах (территориальных, возрастных, половых, профессиональных и др.).

При изучении заболеваемости необходимо пользоваться единой методологической основой, включающей правильное применение терминов и одинаковое их понимание, унифицированную систему учета, сбора и анализа информации.

Заболеваемость (первичная заболеваемость, insidence) - совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые выявленных в данном календарном году заболеваний.

Распространенность (болезненность, prevalence) - совокупность всех имеющихся заболеваний, как впервые выявленных в данном году, так и в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за медицинской помощью в данном календарном году.

29

По контингентам населения выделяют следующие виды заболеваемости:

∙профессиональная заболеваемость

∙заболеваемость с временной утратой трудоспособности

∙заболеваемость беременных

∙заболеваемость рожениц и родильниц

∙заболеваемость детей, посещающих дошкольные учреждения

∙заболеваемость школьников

∙заболеваемость военнослужащих и т.д.

По возрасту выделяют:

∙заболеваемость детей 9 новорожденных .первого года жизни, раннего возраста , перед поступлением в школу и т.д.)

∙заболеваемость подростков

∙заболеваемость взрослых

По классам, группам заболеваний, нозологическим формам

∙инфекционная заболеваемость

∙заболеваемость важнейшими сорциально значимыми заболеваниями

∙онкологическая заболеваемость

∙травматизм

Изучение заболеваемости проводится в той же последовательности и по тем же этапам, что и любое статистическое исследование: составление плана и программы, собирание материала, его обработка и анализ.

МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ ОБЩЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ Общая заболеваемость - это совокупность заболеваний (острых и хрони-

ческих) среди тех или иных групп населения за определенный календарный год. Изучение общей заболеваемости проводится по данным амбулаторнополиклинических учреждений. Данные общей заболеваемости необходимы для полной характеристики здоровья населения.

Единицей наблюдения является первичное обращение пациента к врачу по поводу конкретного заболевания в данном календарном году. Основной учетный документ - “ Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов” ( ф.025-2/у). “ Статистический талон” заполняется на каждый случай острого заболевания (со знаком “+”), на каждый случай впервые в жизни выявленного хронического заболевания (со знаком “+”), а также при первом обращении в текущем календарном году по поводу ранее выявленного хронического заболевания (со знаком “-“). Таким образом, хронические заболевания учитываются только 1 раз в году, обострения хронических заболеваний в этом году повторно как заболевания не учитываются. На основе разработки данных по “ Статистическим талонам для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов” заполняется “ Отчет о заболеваемости” ( ф.12).

При изучении первичной заболеваемости населения по данным обра-

31

щаемости учитываются “ Статистические талоны”, заполненные только на впервые выявленные заболевания (со знаком “+”).

При изучении распространенности заболеваний по данным обращаемости учитываются все “ Статистические талоны”, заполненные в течение года, как в случаях впервые установленных диагнозов (со знаком “+”), так и перешедших с прошлых лет (со знаком “-“).

При анализе общей заболеваемости принято рассчитывать следующие показатели:

Первичная заболеваемость:

Число заболеваний, впервые выявленных за год х I000 (10000, 100000)

Среднегодовая численность населения

Распространенность:

Число заболеваний, впервые выявленных за год

и перерегистрированных с прошлых лет х I000 (10000, 100000) Среднегодовая численность населения

Общие показатели заболеваемости (первичная заболеваемость и распространенность) дают лишь общее представление об уровне заболеваемости. Более точно характеризуют общую заболеваемость специальные показатели (возрастно-половые, по диагнозам, профессии и пр.).

Возрастно-половые показатели заболеваемости:

Число заболеваний, выявленных за год

у лиц данного пола и возраста х I000 (10000, 100000) Среднегодовая численность населения этого пола и возраста

Показатель общей заболеваемости по диагнозам :

Число заболеваний с данным диагнозом,

выявленных за год х I000 (10000, 100000)

Среднегодовая численность населения Аналогично вычисляются специальные показатели распространенности

по полу, возрасту, диагнозу и пр.

Структура общей заболеваемости (удельный вес тех или иных забо-

леваний в общей заболеваемости):

Число заболеваний с данным диагнозом, выявленных за год х I00 Общее число заболеваний

Показатель смертности:

Число умерших от данного заболевания за год х I000 (10000, 100000) Среднегодовая численность населения

Показатель летальности:

Число умерших от данного заболевания за год х 100 Число больных данным заболеванием

Эти показатели позволяют оценить тяжесть течения заболеваний. Показатели смертности и летальности можно вычислять также по полу, возрасту, профессии и пр.

32