Общие сведения (паспортные данные).

Ф.И.О. больной: К. А. У.

Пол: женский

Возраст: 46 лет (14.02.1968 г.)

Образование: среднее-специальное

Место работы: неработающая

Домашний адрес: г. Саратов

Клинический диагноз: Хронический калькулезный холецистит. Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Осложнения: Рефлюкс — эзофагит

Сопутствующие заболевания: Хронический аутоиммунный тиреоидит.

Наименование операции: лапароскопическая холецистэктомия

Послеоперационные осложнения: нет

Наименование лечебного учреждения: ГКБ 3 имени Миротворцева

Группа крови: II (A)

Резус принадлежность +

Непереносимые лекарственные вещества -

Аллергия -

Жалобы при поступлении: Больная предъявляет жалобы на периодическую тяжесть, боли в правом подреберье, сухость во рту, тошноту, на периодические боли в верхних отделах живота, отрыжку, срыгивание пищи, возникающие после принятия пищи и усиливающееся при наклоне туловища, горизонтальном положении.

История заболевания.

Считает себя больной в течении 1,5 лет, настоящее ухудшение состояния от 10.03.2014, когда после употребление большого количества жирной пищи впервые появились внезапно интенсивные постоянные боли давящего характера в эпигастральной области без иррадиации, тошнота, иногда сухость во рту. При амбулаторном УЗИ органов брюшной полости в просвете желчного пузыря обнаружены конкременты. Также больная в течении 3 лет отмечает отрыжку, срыгивание пищей, возникающие после принятия пищи и усиливающаяся при наклоне туловища, горизонтальном положении. При амбулаторном рентгенологическом исследовании — фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс — эзофагит. Госпитализирована для обследования и планового оперативного лечения в 1 х/о ФХК КБ им. С. Р. Миротворцева СГМУ

История жизни.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Tbe отрицает, желтухи нет. За пределы области в течении последнего года не выезжала. Гемотрансфузий не было. Операции: 1987г.-аппендэктомия, 1998г-операция по поводу парапроктита. Сопутствующая патология: Дуоденит. Аутоиммунный тиреоидит. Аллергию на лекарственные препараты отрицает.

Настоящее состояние.

Общее состояние - удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное.

Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие, без пигментаций, сыпей, расчесов. Волосы седые. Оволосение по женскому типу. Температура в подмышечной впадине 36,8С. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей снижен. Пастозности и отеков нет. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации подчелюстные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью. Остальные группы узлов не пальпируются.

Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей незначительно снижен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Сердечно–сосудистая система

Осмотр: Область сердца визуально не изменена. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Эктопической пульсации и систолического втяжения сердечной области нет; во II межреберье справа и слева пульсации не выявляются, а в области яремной ямке видна пульсация аорты.

Сонные артерии: «пляски каротид» нет, симптом Мюссе – отрицательный. Набухания яремных вен не отмечается. Видимая пульсация височных артерий.

Пальпация. Верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, ширина - 2 см, не резистентный, ослабленный. Состояние крупных артериальных стволов по результатам осмотра и пальпации - без изменений. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 80 уд в мин. нормального наполнения, напряженный, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Верхняя - III межреберье по левой окологрудинной линии.

Левая – совпадает с верхушечным толчком.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины в IV межреберье.

Левая - 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Верхняя - IV межреберье по левой окологрудинной линии.

Поперечник сосудистого пучка - 8 см во II межреберье.

Поперечник сердца – 14 см.

Аускультация: Тоны сердца ритмичные звучные, шумов нет. Ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.

Дыхательная система.

Осмотр: Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка гиперстенический формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание грудное, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 86 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 6 см.

Пальпация: Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Нижняя граница лёгких.

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Lin. parasternalis	Нижний край 5 ребра	-
Lin. mediaclavicularis	Нижний край 6-го ребра	-
Lin. ascilaris anterior	Нижний край 7-го ребра	Нижний край 7-го ребра
Lin. ascilaris media	Нижний край 8-го ребра	Нижний край 8-го ребра
Lin. ascilaris posterior	Нижний край 9-го ребра	Нижний край 9-го ребра
Lin. scapularis	Нижний край 10-го	Нижний край 10-го
Lin. paravertebralis	На уровне остистого отростка 11-ого грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11-ого грудного позвонка

Аускультация: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

Селезенка

Осмотр: область селезенки без видимых изменений.

Пальпация: не пальпируется.

Перкусия: поперечник - 5 см, длинник - 7 см.

Мочевыделительная система

Область почек и мочевого пузыря визуально не изменена. Почки не пальпируются.

Синдром поколачивания справа и слева отрицательный. При перкуссии области мочевого пузыря определяется тимпанический звук. Мочеотделение регулярное, безболезненное.

Нервная, эндокринная система, органы чувств

Состояние зрения и слуха удовлетворительные. Речь связанная. Больная во время опроса проявляла активность, была спокойна. Повышенная потливость отсутствует. Память не изменена, сон нормальный.

Щитовидная железа визуально не определяется. При поверхностной пальпации области расположения щитовидной железы определяется нормальная температура кожи, пульсации, и дрожания над железой не определяется, болезненности нет.

Глазные симптомы: экзофтальм, лагофтальм, симптом Грефе, Кохера, Емлика, Мебиуса, Мари отсутствуют.

Молочные железы визуально не изменены, симметричны.

Status localis.

Осмотр: Язык влажный, обложен белым налетом. Губы розового цвета, средней влажности, без высыханий, изъязвлений и трещин; зубы в удовлетворительном состоянии. Зев, миндалины, без изменений. Глотание свободное, безболезненное.

Живот обычной формы и окраски, не вздут, тургор кожи снижен, венозная сеть не выявляется, участвует в дыхании, рубцы отсутствую, опухоли не определяются, симметричный.

Перкуссия: звук тимпанический с различными оттенками, свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.

Пальпация: поверхностная: живот мягкий, болезненный в области правого подреберья; опухоли не обнаружены; расхождений прямых мышц живота нет.

Результаты глубокой скользящей пальпации: по Образцову-Стражеско:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; эластичной консистенции, не урчит.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 3,0 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; эластичной консистенции, не урчит.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; эластичной консистенции, урчит.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 3,0 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; эластичной консистенции, не урчит..

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

Область промежности без видимых изменений. Акт дефекации безболезненный, регулярный, кал оформленный, обычного цвета, без патологических примесей 1 раз в день.

Аускультация: при аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины отсутствует.

Гепатобилиарная система

Осмотр: Область печени и желчного пузыря визуально не изменена.

Пальпация: Печень пальпируется на 2-3 см из-под правого подреберья. Желчный пузырь не пальпируются.

Перкуссия: Границы абсолютной тупости по Курлову:

Верхняя граница по правой срединно-ключичной линии на уровне 6-го ребра.

Нижняя граница:

- по правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги

- по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком

-по левой реберной дуге на уровне парастернальной линии (хрящ 7-го ребра).

Отмечается болезненность при пальпации болевых желчно-пузырных точек (пузырная точка, околопозвоночные точки, холедохопанкреатическая точка), зоны эпигастрия; положительные симптомы Ортнера и Мерфи.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

1. Общий анализ крови от 11.03.2014 г.

Гемоглобин –147 г/л (130 - 160)

Эритроциты – 4,78х1012 (4,0 – 5,1 х1012)

Лейкоциты – 7,9*10⁹/л

Лимфоциты – 31,7 (12–40)

Базофилы – 1 % (0–1)

Эозинофилы – 1 % (0-5)

Моноциты – 5 % (2–9)

Палочкоядерные – 4 % (1–6)

Сегментоядерные – 56 % (45–70)

Миелоциты – 0% (0)

СОЭ – 16 мм/ч (2–10)

2. Общий анализ мочи от 11.03.2014 г.

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - прозрачная

Реакция - кислая

Удельный вес – 1023

Ацетон нет

Белок – нет

Сахар – нет

Слизь – нет

Бактерии – нет

Лейкоциты - 4-6 в поле зрения

Эритроциты - 0-2 в поле зрения

Плоский эпителий – 0-1 в поле зрения

Соли – нет

3. Кровь на Lues от 11. 03. 2014 г.

РМП – отр.

4. Исследование кала от 11.03.2014 г.

я/гл не обнаружены

5. Биохимический анализ крови от 11.03.2014 г.

Исследуемый материал	Результаты	Норма
общий белок	81,0 г/л	65 – 85 г/л
креатинин	59 ммоль/л	53- 100 ммоль/л
мочевина	3,7 ммоль/л	1,7 - 8,3 ммоль/л
холестерин	3,2 ммоль/л	3,3 - 5,5 ммоль/л
глюкоза	4,9 ммоль/л	3,5 – 5,5 ммоль/л
билирубин общий	18,8 ммоль/л	8,5 – 20,5 ммоль/л
АСТ	22,8 ед.	5 – 40 ед.
АЛТ	16,9 ед.	5 - 40 ед.
α-амилаза	39,0 ммоль/л	60 – 306 ммоль/л

6. Кровь на гликемический профиль 11.03-13.03.2014 г.

16.00 – 5,0 ммоль/л

21.00 – 4,6 ммоль/л

6.00 – 6,2 ммоль/л