Рак желудка
.pdfКонспект лекции
Тема: «РАК ЖЕЛУДКА»
Цель: Ознакомить курсантов с современными эпидемиологическими данными и патогенетическими механизмами развития рака желудка. Осветить клиническую картину заболевания, представить возможности инструментальных методов исследования в ранней диагностике опухолевого процесса и путей метастазирования. Изложить современные подходы в классификации и оценке стадий рака желудка. Ознакомить курсантов с критериями оценки операбельности и резектабельности опухоли. Представить современные методики лечения заболевания. Осветить послеоперационные осложнения и вопросы реабилитации больных раком желудка.
План лекции
I. Введение. Современные взгляды на эпидемиологию и патогенез рака желудка. II. Клиническая картина заболевания.
III. Современные методы диагностики рака желудка:
А) Эндоскопические;
Б) Рентгенологические;
В) Ультразвуковые;
Г) Лабораторные. IV. Пути метастазирования.
V. Классификация рака желудка.
VI. Хирургическое лечение рака желудка:
А) Оценка операбельности и резектабельности опухоли;
Б) Предоперационная подготовка;
В) Радикальные операции;
Г) Паллиативные операции.
VII. Осложненые формы рака желудка и их лечение.
VIII. Химиотерапия и комбинированные методы лечения.
IX. Послеоперационное ведение больных.
X. Осложнения после операций и результаты лечения больных раком желудка. XI. Вопросы реабилитации и медико-социальной экспертизы.
Вводная часть. Рак желудка остается одной из наиболее серьезных медицинских и социально-экономических проблем. В структуре онкологической заболеваемости опухоли желудка устойчиво занимают второе ранговое место у мужчин - 14,7% и третье у женщин
- 10,8 % (Давыдов М.И., 2004).
К общепризнанным факторам риска развития рака желудка относятся: нерегулярное питание, употребление горячей пищи, продуктов с высоким содержанием соли и нерафинированных жиров, курение. В последнее десятилетие как достоверная рассматривается связь Helicobacter Pylori с развитием рака желудка. Рак желудка с повышенной частотой встречается при некоторых заболеваниях желудка, которые следует рассматривать как фоновые: хронический атрофический гастрит, хроническая язва желудка или культи желудка после дистальной резекции, аденоматозные полипы желудка, кишечная метаплазия и гиперпластическая гастропатия.
Основная часть. Клиническая картина рака желудка характеризуется длительным асимптомным течением. Первые проявления заболевания могут быть сходными с клинической картиной хронического гастрита или язвенной болезни. В 8-15% случаев заболевание диагностируется в фазе осложнений, когда появляются признаки стеноза выходного отдела желудка, желудочного кровотечения или перфорации полого органа.
Предоперационное обследование больного раком желудка можно условно разделить на клинико-инструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также функциональное и лабораторное исследование состояния органов и систем. Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование особенностей строения первичной опухоли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли позволяет прогнозировать характеристику процесса
ипланировать адекватный объем оперативного вмешательства.
Внастоящее время в практической онкологии доминирующее положение занимает классификация Японской Ассоциации по Раку Желудка – JGCA. Основной её характеристикой является детальный подход в описании самой опухоли, включая морфологическую классификацию, локализацию, форму роста, глубину инвазии в сочетании с топографическим подходом в классификации регионарных лимфатических коллекторов.
Хирургический метод остается «золотым» стандартом радикального лечения злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяющим надеяться на полное выздоровление. При раке желудка возможно выполнение 3 видов оперативных пособий: радикальные операции (Тип А), условно-радикальные операции (Тип В) и
паллиативные операции (Тип С). Все радикальные операции при опухолях желудка должны сопровождаться выполнением лимфодиссекции, которая включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата в пределах фасциальных футляров. С учетом прогностической значимости лимфоколлекторов
стандартный объем вмешательства должен включать все лимфатические узлы второго этапа метастазирования, т.е. лимфодиссекцию D2.
Критерием, отражающим соотношение числа оперированных больных к числу госпитализированных, является операбельность, которая при раке желудка, по данным ряда зарубежных и отечественных авторов колеблется в пределах 50-90%.
В ряде рандомизированных исследований (Ajani J., 2005) показано, что проведение химиотерапии достоверно увеличивает продолжительность жизни больных раком желудка. Неотъемлемым компонентом всех стандартных комбинаций, применяемых при данном заболевании, является 5-фторурацил. Для большинства пациентов предпочтительно назначение поликомпонентных схем химиотерапии.
Заключение. Послеоперационные осложнения развиваются у 8 - 24,3% больных раком желудка (Katai H., et al 2004; Давыдов М.И., 2008). При выполнении паллиативных и эксплоративных вмешательств осложнения встречаются с такой же частотой, как и после радикальных операций, однако показатель летальности при этом гораздо выше –
10,8±3,1%. В структуре неонкологических осложнений преобладают гнойно-септические процессы и постгастрорезекционные синдромы.
Наилучшие отдаленные результаты хирургического лечения отмечены в группе пациентов, которым выполнены стандартные D2 и расширенные D3 радикальные гастрэктомии при I и II стадии заболевания. 5-летняя выживаемость у этой категории больных составляет 92,4 – 75,9%.
По данным (Sasako M., Aiko T., 1999) прогноз у пациентов при выполнении эксплоративных и симптоматических операций крайне неблагоприятный, и никто из них не переживает 2-летний срок наблюдения.
Рекомендуемая литература:
Основные источники:
1.Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И.
Пачеса - М.: Медицина, 2007
2.Клиническая хирургия: нац. рук.: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. -
М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008. 858 с.
3.Петерсон Б.Е. Руководство по онкологии.- М.: Медицина, 2006
4.Седов В.М., Яицкий А.Н., Данилов И.Н. Рак желудка. - Спб.:Человек, 2005. 232 с.
5.Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка - М.:
ИздАТ, 2004. 336 с.
6. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжелло Э.А. Ранний рак и предраковые заболевания желудка - М.: Медицина, 2002.
Дополнительная литература:
1. Портной Л.М., Вятчанин О.В., Сташук Г.А. Новые взгляды на лучевую диагностику рака желудка (медико-семиотические и организационные аспекты) - М.:
Видар-М, 2004. 284 с.
2.Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка - М.: Медицина, 2000
3.Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии - М.: Медицина, 1965.