Рак прямой кишки

Конспект лекции

Тема: Рак прямой кишки.

Цель: изложить и закрепить учебный материал, касающийся изучения этиологии, патогенеза, классификации, методов прогнозирования, диагностики и комбинированного лечения рака прямой кишки.

Введение. Рак прямой кишки на протяжении последних десятилетий занимает первое место в развитых странах и составляет 2-10% всех злокачественных новообразований, 25-30% среди опухолей желудочно-кишечного тракта, 40-45% в группе колоректального рака.

План:

1.Этиология и патогенез рака прямой кишки.

2.Причины поздней диагностики злокачественных опухолей прямой кишки.

3.Алгоритм обследования больных с заболеваниями прямой кишки.

4.Классификация рака прямой кишки.

5.Клиническая картина рака прямой кишки.

6.Осложнения развития рака прямой кишки.

7.Диагностика и дифференциальная диагностика рака прямой кишки.

8.Лечебная тактика при раке прямой кишки.

9.Комплексное и комбинированное методы лечения рака прямой кишки.

Причины поздней диагностики опухолевого процесса

-Скудная симптоматика на ранней стадии заболевания

-Сходство еѐ с различными заболеваниями толстой кишки

-Поздняя обращаемость пациентов за квалифицированной медицинской помощью

-Отсутствие онкологической настороженности у врачей общего профиля

-Отсутствие санитарно-просветительской работы

Лишь 30-40% пациентов могут получить радикальное лечение

ЭТИОЛОГИЯ

•Раковые опухоли развиваются из доброкачественных, часто бессимптомных, из аденоматозных полипов, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, хронического парапроктита

•Развитии раковых опухолей на «неизмененной» слизистой толстой кишки

Факторы риска возникновения рака прямой кишки

•Нарушение питания (употребление легкоусвояемой, высококалорийной, жирной пищи, содержащей мало шлаков с большим количеством консервантов);

•Злоупотребление алкоголем;

•Социальный статус и окружающая среда;

•Бытовые условия;

•Наследственность (семейный аденоматозный полипоз).

Группы риска

•Группа низкого риска. (Лица старше 50 лет с отрицательным семейным анамнезом. Им необходимо проведение пробы на скрытую кровь и пальцевое исследование ежегодно, а также раз в 5 лет фиброколоноскопию или ирригоскопию).

•Группа среднего риска. (Лица того же возраста, отягощенные наследственной предрасположенностью и имеющие одного или нескольких родственников, страдающих раком толстой кишки. В этой группе скрининг по вышеуказанной схеме нужно начинать с 40 лет).

•Группа высокого риска. ( Больные семейным полипозом, язвенным колитом или болезнью Крона. Этим больным начиная с 12-14 лет, необходима ежегодная колоноскопия).

КЛАССИФИКАЦИЯ

•I. По локализации: анальный отдел(10%), нижнеампулярный, среднеампулярный, верхнеампулярный отделы(60%), ректосигмоидный отдел(30%).

•II. По типу роста: эндофитный (30%), экзофитный (20%), смешанный (50%).

•III. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.

2

•IV. По стадии процесса: по системе TNM (I—IV стадии).

Международная классификация по системе TNM

•Т — первичная опухоль

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО — нет данных за наличие первичной опухоли

T1S - рак in situ: интраэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией собственной пластинки

Т1 - опухоль прорастает подслизистую основу Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой

ТЗ - опухоль прорастает мышечный слой и подсерозную основу или окружающие ткани неперитонизированных участков кишки

Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину и/или распространяется на соседние органы и анатомические структуры

•N — регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы,

N1метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах

N2метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

•М — отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов Ml - имеются отдаленные метастазы

КЛИНИКА

Клинические симптомы рака прямой кишки и степень их проявления зависит от размера опухоли, степени инвазии, формы роста, локализации опухоли, сопутствующих осложнении, характера метастазирования

•1. Первичные — обусловленные наличием опухоли в прямой кишке.

•2. Вторичные — обусловленные ростом опухоли, что приводит к нарушению проходимости и расстройству функции кишечника.

•3. Симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы, а также сопутствующими раку осложнениями и метастазированием.

•4. Общие — вызванные общим воздействием раковой болезни на организм. NB. Симптомов, специфичных только для рака прямой кишки нет.

Первичные симптомы

•Кровь в кале

-первоначально появляется в виде прожилок.

-на поздних стадиях болезни может приобретать зловонный запах или выделятся в виде сгустков.

•Слизь

-в чистом виде выделяется очень редко.

-характерно выделение слизи с прожилками крови, с сукровичными выделениями

-на поздних стадиях, с примесью гнойно-кровянистой жидкости, или гноя со

зловонным запахом.

•С ростом опухоли местная симптоматика становятся более выраженной

-выделение крови из прямой кишки усиливается, часто появляются сгустки.

-изменяется форма испражнений — лентовидный кал, чувство инородного тела в прямой кишке.

Вторичные симптомы

•Проявляются, когда опухоль достигает значительных размеров и обусловлены сужением просвета прямой кишки и ригидностью стенок

-обтурационная непроходимость

-перфорация кишки

-каловый перитонит

3

•Наличие крови или, крови и слизи в кале больного есть прямое показание к пальцевому исследованию прямой кишки и ректоскопии.

•Следует всегда помнить о возможности одновременного развития двух и более заболеваний у одного пациента.

•Наличие у больного заболеваний перианальной области, анального канала и прямой

кишки со схожей клинической картиной (примесь крови в кале) не являться противопоказанием для выполнения вышеуказанных диагностических манипуляций.

Поздние симптомы

•При прорастании опухолью кишечной стенки и врастании в соседние структуры и органы появляются другие симптомы.

-боли в области анального прохода, копчика, крестца и даже в поясничной области

-затруднения при мочеиспускании

•У мужчин опухоль может прорастать в стенку мочевого пузыря и проявляться образованием ректовезикального свища

•У женщин при прорастании опухоли в матку проявляется формированием ректовагинального свища

ОСЛОЖНЕНИЯ

•Перифокальное воспаление

•Тазовый абсцесс (при локализации в ампулярном отделе)

•Абсцесса брюшной полости (при локализации в зоне самой опухоли)

•Перитонит (при локализации в ректосигмоидном отделе)

•Свищи (ректо-везикальный, ректо-вагинальный, ректо-промежностный)

Общие симптомы

•Нарушение общего состояния: похудание, утомляемость, слабость, снижение трудоспособности, анемия, землистый цвет лица, снижение тургора и сухость кожи

ДИАГНОСТИКА

•Опухоли прямой кишки могут быть диагностированы с помощью простых «рутинных» методов:

-жалоб и анамнеза

-пальцевого

-эндоскопического

-рентгенологического

-морфологического

Дополнительные инструментальные методы

•Ультразвуковая (трансабдоминальная, трансректальная)

•Компьютерная томография

•Лимфография

•Магниторезонансная томография

•Лапароскопия

•Пневмопельвиоскопия

Опухолевые маркеры

•Раковоэмбриональный антиген (РЭА)

•СА-19-9

•Антиген L6

•Карциноэмбриональный ген CGM2.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

•Геморрой

•Полипы

•Туберкулез

•Сифилис

ЛЕЧЕНИЕ

4

Современная стратегия хирургического лечения больных раком прямой кишки

(алгоритм выбора метода лечения)

•Обеспечения максимального радикализма оперативного вмешательства, т.е. удаления опухоли вместе с зонами регионарного метастазирования в единой фаcциальнофутлярной капсуле (блоке)

•Стремления обеспечить максимальную физиологичность выполняемых операции.

•Среди многочисленных факторов, определяющих характер и объем оперативных вмешательств основополагающая роль принадлежит:

-степени местного распространения опухолевого процесса (стадия заболевания)

-уровню локализации опухоли в прямой кишке.

Категории оперативных вмешательств

- радикальные органосохраняющие (с сохранением сфинктерного аппарата) - радикальные неорганосохраняющие

(без сохранения сфинктерного аппарата)

Радикальные операции при раке прямой кишки

•Направлены на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов.

-Брюшно-промежностная экстирпация

-Передняя резекция

-Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением (сигмовидной ободочной

или поперечной ободочной) кишки

-Операция Гартманна (обструктивная резекция).

Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки

•При локальном опухолевом процессе (размеры опухоли не более 5 см), и отсутствии данных за метастатическое поражения регионарных лимфатических узлов

-методом выбора является оперативное вмешательство в объеме чрезбрюшинной резекции.

•При размерах опухолевого процесса более 5 см и подозрении на метастатическое поражением регионарных лимфатических узлов

-методом выбора является комбинированное лечение с неоадьювантной лучевой терапией.

Рак среднеампулярного отдела прямой кишки

• Методом выбора при любой степени местного распространения опухолевого процесса является комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией. Особенно показано применение комбинированного метода лечения при планировании сфинктеросохраняющих операций.

Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки

•При любой степени местного распространения опухолевого процесса показано применения предоперационной и термолучевой терапии (при наличии аппаратов для проведения локальной СВЧ -гипертермии) в плане комбинированного лечения.

•Хирургический метод лечения должен иметь ограниченное применения и выполняться

лишь при осложненном опухолевом процессе.

Критерии выбора метода радикальной операции

Локализация опухоли на расстоянии менее 6 - 7 см от заднего прохода - Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Локализация опухоли на расстоянии более 6 - 7 см от заднего прохода

-Брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки Локализация опухоли выше 10 - 12 см от заднего прохода

-Передняя резекция прямой кишки

-Трансабдоминальная резекция прямой или сигмовидной кишки с наложением одноствольной колостомы

-Обструктивная резекция (операция Гартмана)

5

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее в ремя считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки В этом случае оно позволяет увеличить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повышая частоту пятилетней выживаемости больных.При раке прямой кишки, ограниченном слизистой оболочкой, в последние годы стали применять трансанальное эндоскопическое удаление опухоли с последующей лучевой и химиотерапией. Применяют также внутриполостную лучевую терапию.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Показаниями для проведения послеоперационной лучев ой терапии (с общей дозой 60 - 70 Гр)

ХИМИОТЕРАПИЯ

-Выход опухоли за пределы стенки кишки,

-Инвазия параректальной клетчатки

-Метастазы в регионарные лимфатические узлы

Заключение. Широкое внедрение современных высокоинформативных методов диагностики в онкологии позволяет не только проводить раннюю диагностику рака прямой кишки, основанную на малых признаках дооперационной диагностики, но использовать органосохраняющие хирургические вмешательства при данном заболевании, что в конечном итоге увеличивает как общую выживаемость оперированных больных, так и существенно влиять на качество жизни пациентов.

Рекомендуемая литература:

1.50 лекций по хирургии под ред. В.С. Савельева «Триада-Х», М., 2004.- 516 с.

2.Клиническая хирургия, национальное руководство. Под руководством В.С. Савельева

иА.И. Кириенко. Том 1. Москва, Гэотар-Медиа, 2008 г.

3.Клиническая хирургия, национальное руководство. Под руководством В.С. Савельева

иА.И. Кириенко. Том 2. Москва, Гэотар-Медиа, 2009 г.

4.Ф.Г. Назыров, В.Я. Девятов. Драмы и трагедии в медицине. Москва, Гэотар-Медиа, 2005 г.

5.Р.М. Евтихов, М.Е. Путин, А.М. Шулутко. Клиническая хирургия (учебное пособие). Москва, 2006 г.