Рациональная антибактериальная химиотерапия

Конспект лекции Тема: РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ.

Цель: Ознакомить курсантов с современными принципами назаначения антибактериальных препаратов в лечении хирургических больных на основе мультидисциплинарного подхода и учета распространения нозокомиальных инфекций.

План

1.Введение

2.Учет влияния резистентности флоры

3.Пути улучшение результатов лечения пациентов с гнойной хирургической инфекцией

4.Выбор адекватных антибактериальных препаратов

5.Совершенствования методов лечения и профилактики нозокомиальных инфекций

Содержание

Антимикробные лекарственные препараты (АЛП) представляют собой самую многочисленную группу ЛС. В России в настоящее время используется более 200 АЛП (без учета генериков !) из 30-ти различных групп.

Факторы, влияющие на эффективность антибактериальной терапии раневой инфекции: 1.Радикальность хирургической обработки гнойного очага и адекватность его

дренирования в послеоперационном периоде.

2.Эффективность защиты раневой поверхности от реинфицирования высокорезистентными госпитальными штаммами микроорганизмов.

3. Своевременное назначение антибактериальных препаратов с учетом локализации и вида микробного возбудителя инфекционного процесса, с учетом функции почек, печени, обширности раневого процесса.

Отличительные особенности антибиотиков как лекарственных средств: мишень действия – микроорганизм, избирательность действия на прокариотическую клетку, снижение активности и эффективности со временем.

Источники получения антимикробных средств. Природные - продуцируются микроорганизмами (пенициллин); полусинтетические - получают в результате модификации природных структур (ампициллин): синтетические - получают искусственно (сульфаниламиды, хинолоны).

Внастоящее время основанием для назначения АЛП является доказанная клиническая

имикробиологическая эффективность при конкретной инфекции.

Проблема резистентности. Расширение необоснованного применения антибактериальных препаратов в стационарах является причиной роста резистентности назокомиальной флоры, неэффективности эмпирических режимов терапии, роста летальности пациентов с инфекциями, сокращение спектра применения препаратов, возрастания стоимости лечения.

Категории инфекций, возникающие у госпитализированных больных. Внебольничные инфекции – возникают вне больницы, с которыми пациенты могут поступить в стационар (пневмонии, перитонит, сепсис и др.). Нозокомиальные инфекции – возникают после 48 часов пребывания в стационаре, признаков которых не было на момент поступления или пациенты не находились в инкубационном периоде этих инфекций.

Причины роста заболеваемости нозокомиальными инфекциями (НИ): увеличение частоты инвазивных процедур, распространение полирезистентных бактерий, изменение структуры популяции пациентов. В России ежегодно регистрируется около 60 тыс. случаев НИ, хотя их предполагаемое число составляет 2,5 млн.

Основные современные проблемы антибиотикорезистентности. Особую проблему представляют инфекции, вызванные MRSA и коагулазонегативными стафилококками. В стационарах США зарегистрировано резкое увеличение частоты инфекций VRE.

2

Продолжается рост резистентности грам (-) микроорганизмов к фторхинолонам и цефалоспоринам III поколения.

Пути решения проблемы антибиотикорезистентности в стационаре: ограничение использование антибиотиков, проведение целенаправленного эпидемиологического надзора, соблюдение принципа изоляции при инфекциях, образование медицинского персонала и реализация программ административного контроля.

Антибактериальная терапия. Принципы действия антибиотиков: ингибиторы синтеза (клеточной стенки, белков, нуклеиновых кислот); ингибиторы функции (цитоплазматической мембраны, ДНК ).

Значение грамотрицательных бактерий в этиологии инфекций в ОРИТ. Инфекции, вызываемые Гр(-) бактериями протекают острее и тяжелее чем, Гр(+). Наиболее вирулентные бактерии вызывают наиболее тяжелые инфекции (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa).

Бета-лактамазы расширенного спектра. Широко распространены у госпитальных штаммов Klebsiella spp. и E.coli (достигает 90%). В ОРИТ РФ в среднем частота 40%. Клинически не эффективны ЦС I-III и АГ. Сложности детекции обычными методами. Косвенные признаки:госпитальный штамм Klebsiella spp. или E.coli, устойчивость in vitro хотя бы к одному из ЦС III, увеличение зоны подавления роста в присутствии клавуланата. При наличии косвенных признаков БЛРС клиническая тактика: не применять цефалоспорины III поколения, наиболее надежны карбапенемы, эффективность защищенных бета-лактамов и цефепима вариабельна – применение возможно только с учетом чувствительности in vitro.

Основные критерии выбора антибактериальных препаратов в эмпирическом режиме терапии:область первичного очага инфекции, этиологическая структура возбудителей инфекции данной локализации, возможность радикальной хирургической санации вероятного источника инфекции, распространѐность инфекции и тяжесть пациента, наличие признаков органной дисфунции или полиорганной недостаточности, наличие

Гликопептиды, Оксазолидиноны, Полимиксины, Сульфаниламиды и ко-тримоксазол, Нитрофураны. Химиопрепараты других группы (Диоксидин, Нитроксолин, Спектиномицин, Фосфомицин, Фузидиевая кислота, Хлорамфеникол, Мупироцин).

Общие принципы антимикробной химиотерапии. Выбор режима дозирования: при инфекциях легкой и средней тяжести АЛП назначаются в среднетерапевтических дозах (предпочтительным является их пероральный прием); при тяжелых инфекциях необходимо парентеральное введение; при угрожающих жизни инфекциях (сепсис, менингит и др.) ЛС следует вводить только внутривенно в максимальных дозах.

Сроки и методы оценки эффективности терапии. Критерии завершенности антимикробной терапии: основной - клиническое улучшение или выздоровление; дополнительные - по возможности принимаются во внимание микробиологические показатели.

Неуспех антимикробной химиотерапии может быть обусловлен: неправильной постановкой диагноза инфекционного заболевания, неправильно выбранным антимикробным средством, ослаблением другими ЛС эффекта антимикробного средства, присоединением суперинфекции, формированием абсцесса, не идентифицировано инородное тело, лихорадка вызвана самим антимикробным средством (лекарственная лихорадка).

Приведены варианты эмпирического выбора антибактериальных препаратов для лечения тяжѐлых инфекций.

Основные практические критерии оценки эффективности антибиотикотерапии

3

1.Ликвидация или уменьшение выраженности симптомов SIRS (снижение температуры тела, уменьшение тахикардии и тахипноэ, положительная динамика в гемограмме и тд.).

2.Ослабление или исчезновение симптомов воспаления в гнойном очаге (уменьшение гиперемии, отѐка, болезненности, инфильтрации тканей, отграничение некрозов и др.).

3.Исчезновение микробных ассоциаций, уменьшение количества микробов на 1 гр ткани или элиминация возбудителя.

4.Расширение спектра чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Показания к отмене антимикробной терапии

1.Ликвидация или уменьшение выраженности симптомов SIRS (снижение температуры тела, уменьшение тахикардии и тахипноэ, положительная динамика в гемограмме и тд.).

2.Ослабление или исчезновение симптомов воспаления в гнойном очаге (уменьшение гиперемии, отѐка, болезненности, инфильтрации тканей, отграничение некрозов и др.).

3.Исчезновение микробных ассоциаций, уменьшение количества микробов на 1 гр ткани или элиминация возбудителя.

4.Расширение спектра чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений. Показания к

антибиотикопрофилактике. Антибиотикопрофилактика показана при оперативных вмешательствах с формированием условно чистых ран (лобэктомия, пилоропластика, пластика мочеточников и др.) и контаминированных ран (острый неперфоративный негангренозный аппендицит и др.). При операциях с образованием чистых ран (грыжесечение, спленэктомия, перевязка маточных труб и др.) антибиотикопрофилактика обычно не показана. При «грязных» ранах (перфоративный аппендицит и др.), даже если антимикробные препараты (АМП) вводились с профилактической целью до операции, в послеоперационном периоде в полном объѐме проводится антибактериальная терапия.

Представлены осложнения антибактериальной химиотерапии. Наиболее частые причинные факторы лекарственной болезни. Антибиотики - 33%. (Пенициллины - 58,7%, Бициллины - 18,5%, Стрептомицин - 15%).

Рекомендуемая литература Основная

1.В.С.Савельев и редакционный совет. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей (Российские национальные рекомендации) – М.: 2009 г. 89с.

Дополнительная

1.Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии (Под ред. Л.С. Страчунского с соавт.) – М.: 2002г. 381с.

Изданная кафедрой

1.Е.Ю.Осинцев, А.Н. Кулинский, В.А. Мельситов. Антибиотикопрофилактика гнойновоспалительных осложнений в хирургической клинике. Методические рекомендации -

Саратов,2007.-20с.