2.5. Хронический бронхит

Хронический бронхит (ХБ) - хроническое заболевание, характеризующееся продуктивным кашлем на протяжении трех и более месяцев в течение двух последовательных лет и более при исключении иной бронхолегочной и/или сердечно-сосудистой патологии.

В основе заболевания лежит дегенеративно-воспалительное поражение слизистой трахеобронхиального дерева, развивающееся в результате длительного раздражения дыхательных путей вредными агентами с перестройкой секреторного аппарата и склеротическими изменениями в бронхиальной стенке.

Для хронического необструктивного бронхита характерно относительно доброкачественное течение, когда на протяжении многих лет больные в период ремиссии могут сохранять высокое качество жизни.

Распространенность и актуальность

Хронический бронхит (ХБ) представляет одну из важных медицинских и социально-экономических проблем. Заболевают лица преимущественно молодого возраста (20-40 лет). Основными клиническими

проявлениями ХБ являются периодические обострения с длительным продуктивным кашлем.

Чаще ХБ заболевают курильщики и лица, подверженные воздействию вредных факторов вдыхаемого загрязненного воздуха, доля ХБ среди неспецифичных заболеваний легких составляет около 30%.

Этиология и патогенез

При ХБ под воздействием экзогенных факторов происходит диффузное, неаллергическое воспалительное поражение дыхательных путей. К основным вредным факторам относятся:

1) вдыхание табачного дыма при активном или пассивном (вдыхание дыма других курильщиков) курении;

2) летучие поллютанты промышленно-производственного характера (продукты неполного сгорания природного газа, каменного угля, окислы серы и др.);

3) вирусные и бактериальные инфекции (вирусы гриппа, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус,Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma spp., Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis).

При хроническом необструктивном бронхите поражаются главным образом крупные (проксимальные) бронхи, при обструктивном - терминальные. Под воздействием экзогенных факторов происходят структурные изменения бронхиального древа: гипертрофия и увеличение числа подслизистых желез, инфильтрация и отек слизистого и подслизистого слоя. Это сопровождается гиперсекрецией слизи и приводит к нарушению очистительной функции и подавлению защитных механизмов - нарушается мукоцилиарный клиренс бронхов.

К предрасполагающим факторам, способствующим развитию ХБ, относятся:

- неблагоприятные климатические условия;

- заболевания верхних дыхательных путей, при которых нарушаются функции очищения, увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха;

- повторные ОБ.

Классификация

ХБ подразделяют на: простой (необструктивный) и обструктивный. Заболеваемость необструктивным бронхитом в 3 раза выше, чем обструктивным.

По характеру воспаления различают катаральные и слизисто-гнойные бронхиты.

Соответственно фазе заболевания выделяют обострение и ремиссию ХБ.

Клиника

Жалобы

Утренний кашель с небольшим количеством мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера. Возможно появление прожилок крови в мокроте (вследствие дегенеративных изменений слизистой бронхов).

В период обострения (чаще весной и осенью) характерно:

- усиление кашля, увеличение количества мокроты, изменение ее характера (гнойная);

- появление синдрома интоксикации (субфебрилитет, утомляемость, слабость и недомогание);

- появление или усиление одышки.

Физикальное исследование

При осмотре в начальный период видимых изменений может не быть, в случае формирования дыхательной недостаточности появляются одышка, цианоз.

При аускультации легких выявляются:

- жесткое дыхание, обычно над всей поверхностью легких;

- сухие рассеянные низкотональные хрипы, тембр хрипов становится более высоким при поражении бронхов меньшего калибра;

- влажные хрипы (при появлении в бронхах жидкого секрета), тембр которых также зависит от уровня поражения бронхиального дерева. В отличие от пневмонии нет «очаговости» аускультативной картины,

звуковые феномены выслушиваются над всей поверхностью легких.

Для периода обострения характерно нарастание количества сухих хрипов над всей поверхностью легких.

Дифференциальная диагностика

Основана на оценке клиники (кашель и мокрота различного характера) и лабораторно-инструментальных данных при исключении других заболеваний.

Лабораторные и инструментальные данные зависят от стадии заболевания и фазы болезни.

Необходимый перечень исследований включает в себя:

1) исследование мокроты (при обострении, гнойном процессе она приобретает желто-зеленый цвет, при микроскопии лейкоциты покрывают все поля зрения);

2) общеклинический анализ крови (изменяется редко, при выраженном обострении и гнойном бронхите имеется умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ);

3) рентгенологическое исследование (при длительном течении формируется деформация легочного рисунка, преимущественно за счет пневмосклероза, эмфиземы);

4) ФВД (в период ремиссии или при обострении в начале заболевания она может сохраняться нормальной, так как еще не сформировались тяжелые структурные изменения бронхиального древа; в дальнейшем появляется умеренно выраженный бронхоспазм).

В процессе установления диагноза учитываются данные анамнеза (возможные этиологические факторы), физикального, лабораторных, рентгенологических исследований, ФВД.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими основными заболеваниями (табл. 12):

Таблица 12. Дифференциальная диагностика хронического бронхита

При формулировке диагноза указывается отсутствие или наличие обструкции, если имеются данные о характере воспалительного процесса, его типе (слизисто-гнойный), фазе болезни (обострение или ремиссия), степени ДН.

Пример формулировки диагноза:

Хронический необструктивный гнойный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН II ст.

Течение и прогноз

Течение заболевания в основном относительно доброкачественное, с фазами обострения и ремиссии. При частых обострениях и нарастании структурных изменений бронхов - прогрессирующее, с формированием ДН. Выделяют следующие степени тяжести ХБ (табл. 13).

Таблица 13. Степени тяжести течения ХБ

Осложнения

При отсутствии адекватного лечения обострения ХБ возможно развитие пневмонии, ХОБЛ; при длительно текущем заболевании с частыми обострениями и формированием необратимой обструкции, пневмосклероза и эмфиземы развивается хроническое легочное сердце и формируется дыхательная (легочная) и легочно-сердечная недостаточность.

Лечение

Лечение обострения обеспечивается в амбулаторных условиях, за исключением тяжелого обострения с выраженной дыхательной недостаточностью и у лиц с сопутствующими заболеваниями.

В амбулаторных условиях показаны домашний режим, обильное питье любой теплой жидкости.

Лекарственные средства

Антибактериальные препараты. Антибактериальная терапия обоснована только при наличии явных признаков бактериальной инфекции (лихорадка, наличие гнойной мокроты, симптомы интоксикации, в крови лейкоцитоз, повышение СОЭ)!

Антибиотики назначаются эмпирически. Наиболее широко используются следующие группы препаратов.

1. Пенициллины - амоксициллин (оспамокс, флемоксин, салютаб) или «защищенные» пенициллины (амоксициллин-клавунат).

2. Оральные цефалоспорины 2-го (зиннат) и 3-го (цедекс) поколения.

3. Макролиды (сумамед, кларитромицин).

4. «Респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) при возникновении тяжелого обострения у лиц с сопутствующими заболеваниями (НК, ХОБЛ и др.).

Отхаркивающие средства (муколитики).

Противовоспалительная терапия - используют эреспал (фенспирид): 80 мг 2-3 раза в день длительно, до 2-3 мес.

При бронхоспастическом синдроме возможно назначение бронхорасширяющих средств.

Физиотерапевтическое лечение включает в себя УВЧ-токи, индуктотермию, электрофорез с лекарственными препаратами; лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, массаж; санаторно-курортное лечение в период ремиссии.

Экспертиза трудоспособности

В период обострения заболевания больные временно нетрудоспособны.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности составляют 7-14 дней. В зависимости от тяжести обострения и сопутствующих заболеваний они определяются индивидуально. При ХБ тяжелой степени трудоспособность может быть стойко утрачена, и больные признаются инвалидами III или II групп.

Диспансеризация

При ХБ с редкими обострениями (не чаще 3 раз в год) пациенты наблюдаются участковым терапевтом 2 раза в год (проводятся общеклинический анализ крови, мокроты, ЭКГ, 1 раз в год - рентгенография органов грудной клетки).

При ХБ с частыми обострениями больные должны осматриваться терапевтом 3 раза в год (3 раза в год проводится клинический анализ крови; 2 раза в год - ФВД, биохимический анализ крови, анализ мочи; рентгенография органов грудной клетки - 1 раз в год).

Профилактика

Первичная - предупреждает развитие заболевания. Рекомендован отказ от курения, при наличии производственных вредностей использование индивидуальных респираторов, проживание в экологически чистых зонах с теплым климатом.

Вторичная - направлена на предупреждение обострений уже имеющегося ХБ. Выполняются вакцинация противогриппозной, пневмококковой вакциной, закаливание, общеукрепляющие процедуры.