ГРУППА «А»

1. Предметы и задачи общей и клинической фармакологии, ее структура и место среди других медицинских и биологических наук. Основные этапы развития фармакологии.

Фармакология - это наука, изучающая качественные и количественные изменения, происходящие в организме человека и животного под влиянием лекарственных средств.

Фармакология — это наука о лекарствах, которая занимается изысканием новых лекарственных средств, изучением их действия на организм и внедрением полученных лекарственных препаратов в медицинскую практику. Клиническая фармакология изучает влияние лекарственных средств на больного, процессы всасывания, распределения, биологической трансформации и выделения лекарств, побочные реакции, особенности действия и влияния различных состояний организма (возраст, беременность, заболевания и т. д.) на чувствительность к лекарственным средствам, взаимодействие различных препаратов при их совместном применении, влиянии пищи на фармакологические механизмы действия лекарств и ряд других вопросов, связанных с эффективностью и переносимостью лекарственных средств.

Фармакология - наука бурно прогрессирующая. Прогресс в области лекарствоведения и фармакологии в целом привел к тому, что в последнее время выделился и обособился ряд самостоятельных научных дисциплин и направлений. Синтез отдельных веществ, затем групп соединений создал предпосылки к выделению отдельных направлений лекарственной терапии и профилактики, таких, например, как радиационная фармакология, иммунофармакология, психофармакология, педиатрическая фармакология и др.

В целом же в настоящее время фармакология как базовая наука имеет 4 основных раздела:

1. Фармакокинетика

2. Фармакодинамика

3. Фармакотерапия

4. Токсикология лекарств (нежелательное действие лекарств).

Кроме того, фармакологию еще подразделяют на общую и частную. Если общая фармакология изучает общие закономерности взаимодействия лекарственных веществ с живыми организмами, то частная рассматривает конкретныые фармакологические группы и отдельные препараты.

В обоих разделах особое внимание уделяется фармакодинамике и фармакокинетике лекарств, приводятся сведения о показаниях к их применению и возможных побочных эффектах.

2. Значение путей введения и дозы для скорости развития, выраженности и продолжительности эффекта. Сравнительная характеристика путей введения. Желудочно-кишечный тракт как путь введения лекарственных веществ.

От того, каким путем ЛВ вводиться в организм, зависит скорость и степень его всасывания, а в конечном итоге скорость наступления эффекта, его величина и продолжительность.

Пути введения ЛВ:

Энтеральные пути введения (через пищеварительный тракт):

1. сублингвальный (под язык);

2. трансбукальный (за щеку);

3. пероральный (внутрь);

4. ректальный (через прямую кишку).

Сублингвальное и трансбукальное введение – введение ЛВ через слизистую оболочку ротовой полости и хорошо всасываются липофильные неполярные вещества (всасывание происходит путем пассивной диффузии) и относительно плохо – гидрофильные полярные. Данные пути введения имеют ряд положительных черт:

• они просты и удобны для больного;

• вещества, введенные данными способами, не подвергаются воздействию соляной кислоты;

• вещества попадают в общий кровоток, минуя печень, что предотвращает их преждевременное разрушение и выделение с желчью, т.е. устраняется так называемый эффект первого прохождения через печень;

• вследствие хорошего кровоснабжения слизистой оболочки полости рта всасывание ЛВ происходит довольно быстро, что обеспечивает быстрое развитие эффекта – используют при неотложных состояниях.

Из-за небольшой всасывающей поверхности сл.обол.полости рта можно вводить только высокоактивные вещества, применяемые в небольших дозах, такие как нитроглицерин, некоторые стероидные гормоны.

Пероральное введение: механизм всасывания – пассивная диффузия – таким образом легко всасываются неполярные вещества. Всасывание гидрофильных полярных веществ ограничено из-за небольшой величины межклеточных промежутков в эпителии ЖКТ. Немногие гидрофильные ЛВ (леводопа, производное пиримидина-фторурацил) всасываются в кишечнике путем активного транспорта. Всасывание слабокислых соединений (ацетилсалициловая кислота, барбитураты и др.) начинается в желудке, в кислой среде которого большая часть вещества неионизирована. Но в основном всасывание всех ЛВ, включая слабые кислоты, происходит в кишечнике. Этому способствует большая всасывающая поверхность слизистой оболочки кишечника (200м2) и ее интенсивное кровоснабжение. Слабые основания всасываются в кишечнике лучше, чем слабые кислоты, т.к. в щелочной среде кишечника слабые основания в основном находятся в неионизированной форме, что облегчает их проникновение через мембраны эпителиальных клеток. Пероральный путь введения используется как для достижения местного действия (терапия кишечных инфекций), так и  резорбтивного - после попадания в системный кровоток.

Недостатки: возможное раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), относительно медленное всасывание, вариабельная скорость адсорбции, инактивация многих препаратов компонентами желудочного сока (белковые, нитроглицерин, некоторые гормоны). Адсорбция лекарственных веществ в ЖКТ зависит от множества факторов: кислотности желудочного сока, определяющей степень ионизации молекул лекарственного вещества, от скорости опорожнения желудка, сопутствующей патологии, полярности  и растворимости лекарственного вещества, приема нескольких препаратов одновременно. Значительное влияние на всасывание лекарственных веществ в ЖКТ оказывает прием пищи. Вещества, принятые перорально, после всасывания в кишечнике по системе воротных вен попадают в печень. Здесь лекарственное вещество может либо снижать активность (гормоны), либо образовывать активные метаболиты (действующие или токсичные - амидопирин). Этот процесс носит название "эффект "первичного прохождения" через печень" или "пресистемный метаболизм". Значение его учета для предсказания фармакологического эффекта, побочного действия и дозирования лекарственных препаратов очень велико. Влияние приема пищи на всасывание лекарственных средств. При лекарственной терапии, особенно, когда препарат вводится перорально, необходимо учитывать время приема пищи, а также ее характер.

1. Как уже было сказано, многие лекарственные вещества полностью или частично инактивируются в ЖКТ.

2. В результате взаимодействия составных компонентов пищи  с фармакологическими агентами могут образоваться комплексные соединения, которые плохо всасываются или не растворяются (физико-химические взаимодействия, например, тетрациклины).

3. Всасывание и биотрансформация лекарственных препаратов меняется в зависимости от качественного состава и количества пищи. Например, жиры уменьшают выделение желудочного сока и замедляют перистальтику, что приводит к задержке пищеварительных процессов. Под влиянием жирной пищи значительно снижается терапевтическая эффективность антигельминтных препаратов, фурадонина, сульфаниламидов. В то же время пища, богатая жирами, способствует всасыванию жирорастворимых препаратов (жирорастворимые витамины). Углеводы также замедляют эвакуацию желудка, в результате чего замедляется всасывание, например,  сульфаниламидов. Если в рационе преобладают белки, то их количество в крови, а также степень связывания с ними лекарственных веществ увеличивается. Это приводит к снижению фармакологической активности ряда препаратов (сердечных гликозидов, тетрациклинов, теофиллина, антикоагулянтов). Наоборот, при недостаточности питания фармакологическая активность препарата, а значит и возможность интоксикации, может значительно увеличиваться. В этом случае вследствие снижения активности ферментных систем может наблюдаться замедленная биотрансформация и выведение препарата, что также повышает риск развития неблагоприятных реакций. При запивании лекарств ягодными соками, тонизирующими напитками, молоком вследствие изменения рН среды всасывание медикаментов может измениться. Кислые соки могут снизить фармакологический эффект эритромицина, циклосерина, ампициллина, усилить эффекты салицилатов, барбитуратов,  производных нитрофурана, замедлить всасывание ибупрофена, фуросемида. Присутствие в молоке казеината кальция препятствует всасыванию линкомицина и тетрациклинов.

4. Пищевые массы могут защищать слизистую оболочку желудка от раздражающего действия лекарственных веществ, что широко используется в клинической практике. Так, принимать жаропонижающие и нестероидные противовоспалительные препараты необходимо только после еды.

5. Лекарственные препараты могут оказывать влияние на всасывание пищевых веществ, микроэлементов, витаминов. Так, гиповитаминозы часто вызывают гормональные препараты. Витамин В12 ухудшает всасывание углеводов пищи. При использовании антибиотиков и местных анестетиков ухудшается всасывание жиров. Усилить фармакологический эффект и терапевтическую эффективность лекарственного препарата помогает специально подобранная диета. Например, при лечении парацетамолом нужна диета, обогащенная белками и витаминами. При терапии анаболическими стероидами необходимо повышенное поступление в организм белка.

Ректальный путь введения лекарственных веществ. В прямой кишке пищеварительные ферменты отсутствуют, слабощелочная среда способствует всасыванию многих лекарственных веществ. При введении препарата в нижние отделы прямой кишки эффект пресистемного метаболизма отсутствует, что увеличивает биодоступность лекарственного вещества. Препарат, введенный таким образом, не оказывает раздражающего действия на желудок. Достоинством этого метода является также возможность введения препарата больному, находящемуся без сознания, при рвоте, непроходимости пищевода. Ректальный путь введения используется для достижения местного (терапия язвенного колита, геморроя) либо системного эффекта. Недостатки: способ неудобный, ряд препаратов оказывает раздражающее действие на слизистую прямой кишки. Также возможны выраженные индивидуальные колебания в скорости и полноте всасывания.

Респираторный путь введения лекарственных веществ отличается быстрым наступлением эффекта (средства для ингаляционного наркоза), избирательным действием на дыхательные пути. Данный метод используют для получения местного (антибиотики при бронхите и пневмонии, бронхолитики при бронхиальной астме), и резорбтивного действия (гепарин, средства для наркоза). Прохождение лекарственного вещества по дыхательным путям зависит от размеров частиц и летучести вещества. Сравнительно крупные частицы (размером свыше 60 мкм) проникают только в трахею, размером около 20 мкм - в терминальные бронхиолы, 6 мкм - в респираторные бронхиолы, 1 мкм - в альвеолы. Ингаляционно нельзя вводить раздражающие вещества. Медперсоналу необходимо обучать пациентов правильно пользоваться ингалятором.  Данный метод с использованием карманных ингаляторов неприменим у маленьких детей.

Накожный и чрезкожный путь характеризуется  в общем плохой абсорбцией лекарственного вещества с поверхности кожи. Отсюда  хорошо всасываются жирорастворимые соединения, плохо - ионы и водорастворимые вещества. Необходимо учитывать, что всасывание препаратов через кожу резко повышено у новорожденных и недоношенных детей, при заболеваниях и повреждениях кожи. Накожный путь введения лекарственных веществ используют для достижения местного эффекта либо для системного действия (мазь нитроглицерина). Разновидностью чрезкожного пути введения является электрофорез и ионофорез. Так вводят растворы оснований, алкалоидов и кислот. В электрическом поле их заряженные ионы перемещаются к противоположному полюсу, что делает возможным поступление в организм полярных веществ. При этом достигается как местный, так и резорбтивный эффект действия лекарственного препарата.

Введение в конъюнктивальный мешок глаза, в  наружный слуховой проходи в полости тела используют для получения местного действия при заболеваниях соответствующих органов. При этом липорастворимые вещества лучше всасываются через слизистые оболочки. Проницаемость слизистых повышается при их воспалении и повреждении.

Пути введения лекарственных веществ с нарушением целостности кожных покровов (парентеральное введение). Так вводят препараты, либо не всасывающиеся в ЖКТ, либо при необходимости получить быстрый эффект. Данный путь введения отличается возможностью введения препарата больному в бессознательном состоянии, при рвоте, при заболеваниях ЖКТ. Но у этих методов существует и ряд недостатков: болезненность, необходимость дополнительных инструментов и квалифицированного персонала. В результате неправильной техники инъекции могут возникнуть инфекционные осложнения, а также повреждение сосудов и нервов.

Подкожное введение лекарственных веществ отличается низкой скоростью и большой продолжительностью всасывания из подкожно-жировой клетчатки. Так вводят лекарственные препараты, когда необходимо  создать подкожное депо вещества в расчете на его продолжительное действие (бициллин-5, ретаболил). Нельзя вводить подкожно раздражающие препараты (кальция хлорид, аскорбиновая кислота). В ряду недостатков, кроме раздражающего действия лекарственных веществ можно назвать непостоянную скорость всасывания. Так, при шоке или других нарушениях кровообращения (сердечно-сосудистая недостаточность) всасывание веществ из подкожно-жировой клетчатки может быть очень замедлено.

При внутримышечном введении всасывание лекарственного вещества идет быстрее, из-за чего в плазме крови быстрее создается его высокая концентрация. Но вследствие процессов метаболизма  этот высокий уровень сохраняется более короткий период времени. При данном пути введения возможно как быстрое развитие эффекта (в случае введения водорастворимых препаратов), так и депонирование (масляные растворы, депо-формы). Внутримышечно можно вводить суспензии, которые не применяются подкожно или внутривенно. К недостаткам этого метода можно отнести вариабельность времени всасывания, а также осложнения, характерные для парентерального введения в целом.

Внутривенное введение лекарственных веществ используется при экстренной терапии (так как необходимая концентрация препарата в крови создается очень быстро). При капельном введении возможен постоянный контроль за больным  и сравнительно легкая управляемость поступлением лекарственного вещества в кровь. Данный путь введения применяют также для введения в организм больших объемов жидкости (плазмозаменители, растворы для парентерального питания). При этом можно вводить вещества, не всасывающиеся в ЖКТ или с раздражающим ЖКТ действием. Вещество, вводимое внутривенно, должно быть водорастворимым. При нарушении техники инъекции либо длительном введении препарата возможны тромбозы и тромбофлебиты.

Внутриартериальный метод введения позволяет очень быстро достичь высокой концентрации препарата в крови. При этом проявляется максимальное воздействие препарата на закрытые органы и ткани. Так вводят вещества, быстро метаболизирующиеся или связывающиеся тканями. Этот метод применим и тогда, когда необходимо избежать системного действия препарата (регионарная терапия опухолей), либо с диагностической целью  (рентгеноконтрастные вещества). Внутриартериальный путь введения лекарственных веществ требует высокой квалификации врача и может вызвать тяжелые осложнения (артериальный тромбоз).

Возможно также введение лекарственных веществ в спинномозговой канал, что применяется при терапии заболеваний центральной нервной системы, а также с целью анестезии. При этом необходима специальная квалификация врача, возможно и развитие осложнений.

В зависимости от дозы (концентрации) меняются скорость развития эффекта, его выраженность, продолжительность, а иногда и характер действия. Обычно с повышением дозы уменьшается латентный период и увеличиваются выраженность и длительность эффекта. Дозой называют количество вещества на один прием (разовая доза). Обозначают дозу в граммах или долях грамма. Минимальные дозы, в которых лекарственные средства вызывают начальный биологический эффект, называют пороговыми, или минимальными, действующими дозами. В практической медицине чаще всего используют средние терапевтические дозы, в которых препараты у подавляющего большинства больных оказывают необходимое фармакотерапевтическое действие. Если при их назначении эффект недостаточно выражен, дозу увеличивают до высшей терапевтической. Кроме того, выделяют токсические дозы, в которых вещества вызывают опасные для организма токсические эффекты, и смертельные дозы. В некоторых случаях указывается доза препарата на курс лечения (курсовая доза). Если возникает необходимость быстро создать высокую концентрацию лекарственного вещества в организме, то первая доза (ударная) превышает последующие.

3. Зависимость эффекта от количества действующего вещества, его концентрации. Понятие о лекарственном веществе и «яде».

4. Виды доз. Широта терапевтического действия, ее значение.

Дозой называют количество вещества на один прием (разовая доза). Обозначают дозу в граммах или долях грамма.

Минимальные дозы, в которых лекарственные средства вызывают начальный биологический эффект, называют пороговыми, или минимальными, действующими дозами.

В практической медицине чаще всего используют средние терапевтические дозы, в которых препараты у подавляющего большинства больных оказывают необходимое фармакотерапевтическое действие. Если при их назначении эффект недостаточно выражен, дозу увеличивают до высшей терапевтической.

Кроме того, выделяют токсические дозы, в которых вещества вызывают опасные для организма токсические эффекты, и смертельные дозы.

В некоторых случаях указывается доза препарата на курс лечения (курсовая доза). Если возникает необходимость быстро создать высокую концентрацию лекарственного вещества в организме, то первая доза (ударная) превышает последующие.

Широта терапевтического действия определяется разницей между минимально активной (пороговой) и минимально токсической дозой.

5. Роль рефлекторных механизмов при действии ЛВ.

6. Виды действия лекарственных веществ на организм.

Действие вещества, проявляющееся на месте его приложения, называют местным. Например, обволакивающие средства покрывают слизистую оболочку, препятствуя раздражению окончаний афферентных нервов. Однако истинно местное действие наблюдается очень редко, так как вещества могут либо частично всасываться, либо оказывать рефлекторное влияние.

Действие вещества, развивающееся после его всасывания и поступления в общий кровоток, а затем в ткани, называют резорбтивным. Резорбтивное действие зависит от путей введения лекарственного вещества и его способности проникать через биологические барьеры.

При местном и резорбтивном действии лекарственные средства оказывают либо прямое, либо рефлекторное влияние. Прямое влияние реализуется на месте непосредственного контакта вещества с тканью. При рефлекторном воздействии вещества влияют на экстеро- или интерорецепторы, поэтому эффект проявляется изменением состояния либо соответствующих нервных центров, либо исполнительных органов. Так, использование горчичников при патологии органов дыхания рефлекторно улучшает их трофику (через экстерорецепторы кожи).

7. Пути выведения лекарственных веществ из организма, значение учета их.

Лекарственные вещества, их метаболиты и конъюгаты в основном выводятся с желчью и мочой. В почках низкомолекулярные соединения, растворенные в плазме и не связанные с белками, фильтруются через мембраны капилляров клубочков и капсул. Кроме того, существенную роль играет активная секреция веществ в проксимальных канальцах с участием транспортных систем. Этим путем выделяются органические кислоты и основания, пенициллин, салицилаты, сульфаниламиды, гистамин и др. Некоторые липофильные соединения могут проникать из крови в просвет канальцев путем простой диффузии через их стенки.

Выведение веществ в значительной степени зависит от процесса их реабсорбции в почечных канальцах. Лекарственные вещества реабсорбируются в основном путем простой диффузии. Это касается липофильных неполярных соединений, хорошо проникающих через биологические мембраны. Полярные соединения плохо реабсорбируются из почечных канальцев. В связи с этим для выведения слабых кислот и оснований важное значение имеет рН мочи. Так, при щелочной реакции мочи повышается выведение кислых соединений, а при кислой - увеличивается выведение оснований. Обусловлено это тем, что в указанных условиях соединения ионизированы и практически не реабсорбируются в почечных канальцах. Кроме того, в реабсорбции ряда веществ (аминокислоты, глюкоза, мочевая кислота) принимает участие активный транспорт.

Ряд препаратов (тетрациклины, пенициллины и др.) и особенно продукты их превращения в значительном количестве выделяются с желчью в кишечник, откуда частично выводятся с экскрементами, а также могут повторно всасываться и в последующем вновь выделяться в кишечник (так называемая кишечно-печеночная циркуляция, или печеночная рециркуляция).

Газообразные и многие летучие вещества (например, средства для ингаляционного наркоза) выводятся в основном легкими.

Отдельные препараты выводятся слюнными железами (йодиды), потовыми железами (противолепрозное средство дитофал), железами желудка (никотин, хинин), кишечника, слезными железами (рифампицин).

Следует учитывать, что в период лактации молочными железами выводятся многие вещества, которые получает кормящая мать (снотворные, анальгетики, никотин, этиловый спирт).

Для количественной характеристики процесса элиминации (удаления) вещества из организма используется ряд параметров: константа скорости элиминации, период полужизни, общий клиренс.

Клиренс отражает скорость очищения плазмы крови от вещества. Почечный клиренс зависит от процессов фильтрации, секреции и реабсорбции. Печеночный клиренс связан с захватом вещества гепатоцитами и его последующей биотрансформацией, а также с секрецией препарата в желчные пути.

8. Значение индивидуальных особенностей организма (пола, возраста) и его состояния для проявления действия ЛВ.

На величину эффекта действия ЛВ влияют и индивидуальные особенности:

Физиологические факторы:

а) Возраст. Действительно, все хорошо знают о том, что с возрастом меняется чувствительность больного к лекарственным средствам. Выделились даже в связи с этим: перинатальная фармакология; педиатрическая фармакология; гериатрическая фармакология; репродуктивная фармакология;

б) Масса больного. Известно, что чем больше масса, тем выше доза. Поэтому ЛС дозируют в (мг/кг).

в) Пол. Выявляется разная чувствительность у мужчин и женщин к некоторым веществам, например, к никотину, алкоголю и т. п., что объясняется различием метаболизма, разницей удельного веса жировой прослойки и т.п

в) Состояние организма. Действие ЛС на организм после существенной физической нагрузки будет иным, чем без таковой.

д) Биологические ритмы (суточные, месячные, сезонные, годовые, а сейчас даже популяционные) оказывают самое серьезное влияние на действие ЛС в организме.

Патологические факторы (например уровень гормональной активности ). Так при базедовой болезни легче переносят токсические дозы морфина, но повышается чувствительность миокарда к адреналину. Эффект сердечных гликозидов на кровообращение проявляется только на фоне сердечной недостаточности. Действие ЛС существенно изменяется при гипо- и гипертермии, при инфекционных заболеваниях, при изменении функционального состояния ЦНС и т. д.).

Генетические факторы. Известно, что отсутствие фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы ( Г-6-ФДГ ) при талассении, делает невозможным назначение антималярийных препаратов типа примахин. Недостаточность фермента бутирилхолинэстеразы в крови, встречающаяся у одного из 2500 человек, является причиной длительной миорелаксации на введение дитилина.

Внушабельность больных или плацебо эффект. В этом плане антиангинальный эффект лекарств плацебо, например, достигает 40% и до 81% эффект-плацебо возникает от инъекционного пути введения препаратов. Вероятно поэтому использование витаминных препаратов, тонизирующих средств, транквилизаторов во многом обусловлены этим эффектом.

9. Изменение действия лекарственных веществ при их повторных ведениях.

Повторное введение лекарственных веществ может сопровождаться привыканием, материальной и функциональной кумуляцией, лекарственной зависимостью (психической и физической), абстиненцией (синдром лишения) и сенсибилизацией.

Увеличение эффекта ряда веществ связано с их способностью к кумуляции. Под материальной кумуляцией имеют в виду накопление в организме фармакологического вещества. Это типично для длительно действующих препаратов, которые медленно выводятся или прочно связываются в организме (например, некоторые сердечные гликозиды из группы наперстянки). Накопление вещества при его повторном употреблении может быть причиной развития токсических эффектов. В связи с этим дозировать такие препараты нужно с учетом кумуляции, постепенно уменьшая дозу или увеличивая интервалы между приемами препарата. Известны примеры функциональной кумуляции, при которой накапливается эффект, а не вещество. Так, при алкоголизме нарастающие изменения ЦНС приводят к возникновению белой горячки. В данном случае вещество (этиловый спирт) быстро окисляется и в тканях не задерживается. Суммируются при этом лишь нейротропные эффекты.

Снижение эффективности веществ при их повторном применении - привыкание (толерантность) - наблюдается при использовании различных препаратов (анальгетики, гипотензивные и слабительные вещества). Оно может быть связано с уменьшением всасывания вещества, увеличением скорости его инактивации и (или) повышением выведения, снижением чувствительности к нему рецепторов или уменьшением их плотности в тканях. В случае привыкания для получения исходного эффекта дозу препарата надо повышать или одно вещество заменить другим. При последнем варианте следует учитывать, что существует перекрестное привыкание к веществам, взаимодействующим с теми же рецепторами. Особым видом привыкания является тахифилаксия - привыкание, возникающее очень быстро, иногда после однократного приема препарата.

По отношению к некоторым веществам (обычно нейротропным) при их повторном введении развивается лекарственная зависимость. Она проявляется непреодолимым стремлением к приему вещества, обычно с целью повышения настроения, улучшения самочувствия, устранения неприятных переживаний и ощущений, в том числе возникающих при отмене веществ, вызывающих лекарственную зависимость. В случае психической зависимости прекращение введения препарата (кокаин, галлюциногены) вызывает лишь эмоциональный дискомфорт. При приеме некоторых веществ (морфин, героин) развивается физическая зависимость. Отмена препарата в данном случае вызывает тяжелое состояние, которое, помимо резких психических изменений, проявляется разнообразными, часто тяжелыми соматическими нарушениями, связанными с расстройством функции многих систем организма вплоть до смертельного исхода. Это так называемый синдром абстиненции.

Тахифилаксия – это возникающее очень быстро привыкание, иногда уже после первого введения вещества. Так, введение эфедрина внутривенно повторно с интервалом в 10-20 минут вызывает меньший подъем АД, чем при первой инъекции. Аналогичная ситуация прослеживается при закапывании растворов эфедрина в нос.

10. Основная характеристика действующих начал лекарственных растений (алкалоиды, гликозиды, витамины, фитонциды, эфирные масла, дубящие, вяжущие, обволакивающие средства).

Лекарственные растения - это растущие зеленые организмы, содержащие белки, жиры, углеводы, а также различные, обычно сложные химические соединения, или так называемые действующие, балластные (клетчатка, крахмал, пектин, слизи и др.) и минеральные вещества (макро- и микроэлементы). Из всех действующих веществ фармакологически наиболее активны алкалоиды, гликозиды, эфирные масла, сапонины и др. Накопление их в растениях неравномерно и связано с фазами развития растений.

Алкалоиды - азотсодержащие, физиологически активные органические соединения, за исключением нескольких, растительного происхождения, обладающие свойствами оснований. Количество их в растениях неравномерно: в некоторых семействах в одном виде растения имеется от нескольких до 15-20 алкалоидов (опийный мак, кора хинного дерева), а в других, например в семействе розоцветных, они еще не найдены. Содержание их в растении невелико - от сотых и десятых долей до нескольких процентов. Большинство алкалоидов - бесцветные кристаллы, содержащие атом азота в гетероцикле и до 10 атомов углерода (простые) или до 50 и более (сложные). Алкалоиды участвуют в химических реакциях обмена растительного организма. Многие из них являются эффективными лекарственными средствами, оказывающими избирательное действие. Так, стрихнин и кофеин возбуждают центральную нервную систему, морфин и скополамин обладают седативным свойством, теобрамин - мочегонным, пилокарпин усиливает секрецию желез и т. д. В медицине алкалоиды иногда используют в чистом виде, но чаще в виде солей (хлористоводородной и других кислот).

Гликозиды - широко распространенные в природе, особенно в растительном мире, вещества, в молекулах которых остатки сахаров связаны через атом кислорода, серы или азота с молекулой вещества, не являющегося сахаром и названного агликоном. Эти связи легко гидролизуются при участии ферментов. В зависимости от влияния атомов в образовании гликозидной связи различают S-, О- или N-гликозиды. Последние две группы гликозидов различаются пространственным положением агликона к плоскости кольца углеводного компонента. Классификация гликозидов сложна ввиду разнообразия веществ, выступающих в роли агликонов, которые определяют специфическое действие гликозидов. Из обширного класса 0-гликозидов большинство составляют b-гликозиды. К ним относятся многие лекарственные вещества, в том числе сердечные гликозиды, имеющие сложное, стероидное строение и наибольшее значение. Другие стероидные гликозиды применяют для лечения атеросклероза (диоспонин и др.), заболеваний вен. Получены препараты гликозидов противовоспалительного, гормонального, нейротропного, тонизирующего и гонадотропного действия (аралозиды АВС - сапорал, панаксозиды из корней женьшеня и др.). Среди 0-гликозидов следует отметить также препараты слабительного и мочегонного действия. S-гликозиды. Важным природным S-гликозидом является гликозид горчицы - синегрин, расщепляющийся ферментом тиоглюкозидазой (мирозиназой, синигириназой). Иногда гликозиды имеют горький вкус (гликозиды золототысячника, полыни и др.) и применяются в качестве горечи при нарушении аппетита и пищеварения. N-гликозиды (вторичные или третичные гликозиламины)- к ним относятся исключительно важные в обмене веществ продукты расщепления нуклеиновых кислот и нуклеопротеидов, некоторые важнейшие коферменты, аденозинтрифосфорная кислота, уридинтрифосфат, никотинамидадениндинуклеотид, никотинамидадениндинуклеотидфосфат (NAD и NADP), некоторые антибиотики. Лекарственные гликозиды, применяемые в качестве фармакотерапевтических средств, являются сильнодействующими веществами. Глюконовая часть усиливает и ускоряет действие агликона, повышает растворимость, способствует лучшему проникновению в клетки организма, придает стабильность молекуле гликозида.

Флавоноиды - это органические гетероциклические соединения, содержащиеся в растениях в виде желтых пигментов, чаще в виде гликозидов - глюкозы, рамнозы, галактозы и других сахаров. Они повышают устойчивость к вредным воздействиям, многие из них оказывают спазмолитическое и отхаркивающее действие, эффективны при лечении язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки. Некоторые флавоноиды, например, рутин, кверцетин, содержащиеся в пыльце кукурузы, шишках хмеля, в чае, гречихе, обладают капилляроукрепляющим свойством, уплотняют стенки кровеносных сосудов. Флавоноиды и витамин С взаимно усиливают действие друг друга.

Сапонины - сложные органические соединения из группы растительных гликозидов. При кислотном или ферментативном гидролизе расщепляются на моносахариды и неуглеводную часть-агликон (сапогенин). Содержатся главным образом в растениях семейств розоцветных, гвоздичных и др. Способны давать подобно мылам легко пенящиеся коллоидные растворы. Обладают горьким, острым вкусом, применяются как отхаркивающее и мочегонное средство. При внутривенном введении (в эксперименте на животных) они высокотоксичны - в ничтожной концентрации вызывают разрушение эритроцитов (гемолиз), но при приеме внутрь нетоксичны, так как не всасываются и разрушаются в кишечнике. Из стероидных сапонинов получают дешевое сырье для синтеза гормонов.

Эфирные масла - летучие душистые вещества, принадлежащие к различным классам органических соединений. В эфиромасличных растениях они находятся в отдельных изолированных клетках в свободном состоянии, но иногда и химически связаны в форме гликозидов (семена горького миндаля, горчицы и др.). Эфирные масла - многокомпонентные смеси органических соединений, главным образом терпенов и их кислородных производных - спиртов, альдегидов, кетонов, эфиров; в ряде случаев преобладает один или несколько компонентов. Для эфирных масел характерна летучесть (к числу легко летучих относится терпентиновое масло, к трудно летучим-санталовое). Они обладают характерным ароматным запахом и жгучим вкусом, легко растворимы в органических растворителях (эфир, спирты, смолы, углеводороды и др.), почти не растворимы в воде. Эфирные масла содержатся в листьях (лавр, эвкалипт), ядрах (горький миндаль), кожуре плодов (цитрусы), почках деревьев (береза), в коре и древесине (камфорное дерево, кустарник корицы), а также в некоторых растительных смолах, бальзамах, выделяемых при ранении растительной ткани (терпентин). В медицине чаще применяются такие эфирные масла, как мятное, анисовое, эвкалиптовое, кориандровое, померанцевое, тминное, гвоздичное, санталовое, терпентиновое и др. Отдельные эфирные масла назначаются внутрь, например, укропное масло - как ветрогонное, анисовое - как отхаркивающее, мятное - как холодящее и успокаивающее, камфору используют подкожно или внутрь; в качестве средства, возбуждающего дыхание и сердечную деятельность. Наружно эфирные масла и их составные части назначают в виде мазей, линиментов, ингаляций, смазываний при болезнях горла и носа. С этой целью применяют тимол, эвгеноль, оказывающие бактерицидное действие. Масла хвойных деревьев улучшают и дезинфицируют воздух жилых помещений. Эфирные масла выделяются из организма почками и частично легкими, способствуя отхаркиванию, оказывают антисептическое действие.

Витамины - группа органических соединений различной химической природы, необходимых в небольших количествах для нормального обмена веществ и жизнедеятельности организма человека и животного. Первоисточником витаминов служат витаминоносные растения, которые служат сырьем для промышленности или источником обеспечения ими организма человека и сельскохозяйственных животных. К ним относятся также растения, содержащие провитамины - соединения, которые могут служить предшественниками витаминов в организме. Это каротины, расщепляющиеся в организме с образованием ретинола (витамина А), некоторые стерины (эргостерин, 7-дегидрохолестерин и др.), превращающиеся в витамин D. Наряду с витаминами имеются и другие биологически активные вещества, функции которых носят специфический характер. Это витаминоподобные соединения - биофлавоноиды, холин, инозит, липоевая, оротовая, пангамовая и парааминобензойная кислоты. Последняя представляет собой фактор роста для некоторых микроорганизмов, синтезирующих из нее фолиевую кислоту.

Обволакивающие вещества – слизь из крахмала, слизь из семян льна и др., покрывая слизистые оболочки, препятствуют раздражению окончаний чувствительных нервов. Их применяют в основном при воспалительных процессах ЖКТ, а также с веществами, которые обладают раздражающими свойствами.

Вяжущие средства - это вещества, вызывающие местное снижение чувствительности и противовоспалительное действие. К ним относятся средства органического происхождения: танин, отвар коры дуба, таналобин, трава зверобоя и ромашки, ротокан, корневище кровохлебки и змеевика, листья шалфея. Действие вяжущих средств заключается во взаимодействии с белками тканей, с образованием альбуминатов, подобно защитной пленке предохраняющих чувствительные нервные окончания от раздражения, а также в сужении сосудов и уменьшении их проницаемости (уменьшается экссудация) и ингибировании ферментов; взаимодействие с белками микроорганизмов угнетает их жизнедеятельность.

В заключение следует отметить, что лекарственные растения благодаря содержанию в них нескольких (иногда большого количества различно действующих) веществ оказывают многогранное (политропное) действие на функциональные системы организма, то есть каждое лекарственное растение, как правило, обладает несколькими (соответственно количеству действующих веществ) фармакотерапевтическими свойствами. Это одно из преимуществ лекарственных растений при лечении больных, страдающих одновременно двумя-тремя заболеваниями.

11. Комбинированное действие лекарственных веществ. Виды синергизма. Понятие о синерго-антогонизме. Использование в медицине.

В случае синергизма взаимодействие веществ сопровождается усилением конечного эффекта. Синергизм лекарственных веществ может проявляться простым суммированием или потенциированием конечного эффекта. Суммированный (аддитивный) эффект наблюдается при простом сложении эффектов каждого из компонентов. Например, так взаимодействуют средства для наркоза (закись азота + фторотан). Аналогичен вариант аддитивного эффекта при одновременном использовании аспирина и анальгина. Если при введении двух веществ общий эффект превышает сумму эффектов обоих веществ, то это свидетельствует о потенцировании. В качестве примера можно привести взаимодействие нейролептиков (аминазин) и средств для наркоза, взаимодействие антибиотиков и противомикробных сульфаниламидов. Иногда выделяют третий вариант синергизма, - сенситизацию. Сенситизация - когда один препарат в минимальной дозе усиливает действие другого в их комбинации (применение малых доз инсулина в сочетании с KCl увеличивает уровень проникновения калия в клетки). Синергизм может быть прямой (если оба соединения действуют на один субстрат) или косвенный (при разной локализации их действия). Синергизм используется для повышения терапевтической эффективности комбинации либо для снижения побочных явлений лекарственной терапии за счет уменьшения дозировок отдельных компонентов. В клинической практике часто встречается синергизм по побочным действиям. Например, Амфотерицин В, противогрибковый препарат, приводит к выраженной задержке натрия в организме, что увеличивает токсичность даже терапевтических доз дигоксина. Комбинация теофиллина с β- адреномиметиками, например, альбутеролом, дает гораздо более сильное бронхолитическое действие, чем эти препараты по отдельности, но в то же самое время существенно увеличивает риск развития аритмии. Кроме того, выделяют синергоантагонизм, при котором одни эффекты комбинируемых веществ усиливаются, а другие ослабляются. Например, для устранения побочного эффекта калипсола (гипертензии) и усиления его анальгетических свойств используют клофелин.

12. Комбинированное действие лекарственных веществ. Виды антагонизма. Использование в медицине.

Способность одного вещества в той или иной степени уменьшать эффект другого называют антагонизмом. Выделяют физический, химический и физиологический антагонизм. Физический вид взаимодействия чаще всего используется при передозировке или остром отравлении лекарственными средствами. Примером физического антагонизма может быть указана способность адсорбирующих средств затруднять всасывание веществ из пищеварительного тракта (активированный уголь, адсорбирующий на своей поверхности яд). Иллюстрацией химичечкого взаимодействия может быть образование комплексонов (ионы некоторых тяжелых металлов - ртути, свинца - связывает пенициламин, ЭДТА), или так взаимодействует соляная кислота желудка и бикарбонат натрия (щелочь). Физиологический антагонизм связан со взаимодействием лекарств на уровне рецепторов. По аналогии с синергизмом выделяют прямой (когда оба лекарственных соединения действуют на одни и те же рецепторы) и косвенный (разная локализация действия лекарственных средств) антагонизм. В свою очередь прямой антагонизм бывает конкурентный и неконкурентный. При конкурентном антагонизме лекарственное вещество вступает в конкурентные отношения с естественными регуляторами (медиаторами) за места связывания в специфических рецепторах. Блокада рецептора, вызванная конкурентным антагонистом, может быть снята большими дозами вещества-агониста или естественного медиатора. Неконкурентный антагонизм - это та ситуация, когда лекарственное вещество не может вытеснить естественный медиатор из рецептора, но образует с ним (медиатором) ковалентные связи.

Об одностороннем антагонизме говорят тогда, когда прием одного вещества полностью исключает последующее действие другого. Так, симпатолитики устраняют эффекты норадреналина, а М-холиноблокаторы - М-холиномиметиков. При двустороннем антагонизме эффекты препаратов ослабляются независимо от очередности их приема (вещества, стимулирующие и угнетающие ЦНС). Если одно из веществ нивелирует только некоторые эффекты другого, возникает частичный антагонизм. Например, введение атропина сульфата препятствует угнетению дыхательного центра при использовании морфина, не снижая противошокового действия последнего.

13. Рецепт, его структура, формы бланков, правила выписывания. Приказ Минздрава «О порядке лекарственного обеспечения населения».

Рецепт – это письменное обращение врача или другого уполномоченного лица (зубного техника, фельдшера, акушерки) к фармацевту о приготовлении и отпуске лекарственного средства пациенту с указанием того, как этим лекарственным средством следует пользоваться.

Рецепт является юридическим документом и выполняется в соответствии с правилами, которые установлены Приказом МЗ РФ №328 от 23.08.99 г. «О рациональном назначении ЛС, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями». Данный приказ утверждает:

• инструкцию о порядке назначения ЛС и выписывания рецептов на них;

• формы рецептурных бланков;

• перечень ЛС, подлежащих предметно-количественному учету в аптечных учреждениях (организациях), на предприятиях оптовой торговли ЛС, в ЛПУ, а также частнопрактикующим врачам;

• порядок отпуска ЛС в аптечных учреждениях;

• инструкцию о порядке хранения рецептурных бланков;

• форму бланка листка, подтверждающего получение в аптечном учреждении ЛС на льготных условиях «Карта льготного отпуска ЛС».

Запрещается выписывать рецепты:

• на ЛС, не разрешенные к применению МЗ РФ;

• при отсутствии медицинских показаний;

• на ЛС, используемые только в ЛПУ – эфир для наркоза, хлорэтил, фентанил, сомбревин, калипсол, фторотан, кетамин и др.;

• на наркотические и психотропные вещества списка II «Перечня НС, ПВ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ», для больных наркоманией;

• рецепты на наркотические и психотропные вещества списка II не могут выписывать частнопрактикующие врачи.

Рецепты необходимо выписывать на бланках размером 105*148 мм, отпечатанных типографским способом по формам, утвержденным МЗ РФ с указанием ФИО, возраста пациента, порядка оплаты ЛС, а также входящих в ЛС ингредиентов. При указании порядка оплаты нужное – подчеркивается, ненужное – зачеркивается. Приказ МЗ РФ утверждает 3 формы рецептурных бланков: №148-1/у-88, №107-у и специальный рецептурный бланк на НЛС.

Бланки рецепта формы №148-1/у-88 предназначены для выписывания и отпуска ЛС:

входящих в перечень ПВ списка III (список III – это «Перечень НС, ПВ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ»);

сильнодействующих и ядовитых веществ (эти вещества утверждаются Постоянным комитетом по контролю наркотиков), препаратов: апоморфина гидрохлорида, атропина сульфата, гоматропина гидробромида, дикаина, серебра нитрата, пахикарпина гидройодида, анаболических стероидов, а также отпускаемых бесплатно и с 50% скидкой.

Все остальные ЛС, в том числе списков А и Б, а также содержащие этиловый спирт выписывают на бланках формы №107-у.

14. Твердые лекарственные формы. Их характеристика.

Ктвердым лекарственным формам относятся таб­летки, драже, гранулы, порошки, капсулы, карамели, карандаши, пилюли.

Таблетки — твердая дозируемая лекарственная форма, получаемая прессованием лекарственных веществ, смеси лекарственных и вспомогательных веществ или формированием лекарственных масс и предназначенная для внутреннего, сублингвального, наружного или парентерального применения. Таблетки как лекарственная форма имеют положи­тельные и отрицательные качества. К положительным качествам относятся:

• удобство применения пациентом;

• удобство транспортировки;

• удобство хранения (по сравнения с порошками таблетки меньше подвержены воздействию вла­ги, воздуха и света);

• точность дозирования вводимых в таблетки лекарственных веществ в условиях массового производства:

• возможность назначения в таблетках лекарствен­ных веществ, разрушающе действующих на зуб­ную эмаль;

• регулирование последовательного всасывания отдельных лекарственных веществ из таблетки сложного состава (многослойные таблетки);

• пролонгированное действие лекарственных ве­ществ;

• малый объем (портативность);

• меньший дискомфорт от горького или неприят­ного вкуса или запаха лекарственного вещества.

Наряду с этим таблетки имеют и некоторые недо­статки:

• лекарственные средства в форме таблеток начи­нают действовать медленнее, чем лекарственные средства в форме порошков, поскольку таблетки должны вначале распасться; лишь затем лекарст­венные вещества начинают растворяться и вса­сываться в организме;

• при длительном хранении таблеток в них могут происходить химические изменения;

• в некоторых случаях таблетки утрачивают способность распадаться в ЖКТ;

• таблетки могут вызывать механическое или химическое раздражение слизистой оболочки органов пищеварительного тракта;

• таблетки не могут быть выписаны детям и людям, не умеющим их глотать или утратившим эту спо­собность в силу тех или иных причин.

В зависимости от технологии получения таблетки подразделяют на два типа: прессованные и тритурапионные — таблетки, полученные методом формирования.

Драже — твердая дозированная лекарственная форма для внутреннего применения, получаемая пу­тем многократного наслаивания (дражирования) лекарственных и вспомогательных веществ на сахарные гранулы (крупинки). Драже имеют правильную шаровидную форму. Macca драже колеблется в пределах 0,1-0,5 г. В виде драже можно выпускать труднотаблетируемые лекарственные вещества. Положительные и отрицательные качества драже подобны таковым у таблеток. Драже позволяют скрыть неприятный вкус лекарственных веществ, ослабить их раздражающее дейст­вие, предохранить от влияния внешних факторов. Од­нако в этой лекарственной форме трудно обеспечить точность дозирования лекарственных веществ, доби­ться их распадаемости в требуемые сроки, быстрого высвобождения. Драже не рекомендуются детям. Микродраже получают при нанесе­нии лекарственного средства и сахарного сиропа (склеивающее вещество) на мелкие зернышки сахара (диаметр 30—50 мкм). Наличие или отсутствие по­крывающих микродраже оболочек определяет раз­личное время освобождения содержащихся в них ле­карственных средств, микродраже применяют в ви­де спансул — желатиновых капсул, наполненных смесью из нескольких (2—3 и более) типов микро­драже, имеющих различное время высвобожде­ния, а следовательно, и всасывания лекарственных средств. Гранулы — недозированная твердая лекарственная форма в виде однородных частиц (крупинок, зерны­шек) различной формы (круглой, цилиндрической или неправильной) для внутреннего применения. Раз­мер гранул должен быть 0,2—3 мм. В гранулах обычно выпускают лекарственные вещества, обладающие неприятным запахом, вкусом, местнораздражающим действием и т.п., но отличающиеся, как правило, низкой токсичностью.

Порошки — твердая лекарственная форма для внутреннего и наружного применения, состоящая из одного или нескольких измельченных веществ и обладающая свойством сыпучести. Положительные качества порошков.

• Высокая фармакологическая активность, связан­ная с тонким измельчением лекарственных ве­ществ.

• Портативность и большая устойчивость при хра­нении по сравнению с жидкими лекарственными формами.

• Несложность изготовления (простота техноло­гии) по сравнению с таблетками, драже и пилю­лями.

• Возможность регулирования степени дисперсно­сти.

• Универсальность состава. В состав порошков мо­гут входить неорганические и органические ве­щества, в том числе растительного и животного происхождения, а также небольшое количество жидких и вязких веществ.

Отрицательные качества порошков как лекарствен­ной формы.

• Более медленное по сравнению с растворами действие лекарственных веществ, так как порош­ки, прежде чем всосаться, должны раствориться.

• Некоторые вещества в порошках могут изменять свойства под влиянием окружающей среды: а) те­рять кристаллизационную воду (натрия сульфат, натрия тетраборат и др.); б) поглощать углерода диоксид из воздуха, превращаясь в другие соеди­нения (магния оксид переходит в магния карбо­нат); в) изменяться под действием кислорода воздуха (окисление кислоты аскорбиновой); г) по­глощать влагу из воздуха (отсыревание димедрола, анальгина, экстракта красавки сухого); д) об­разовывать саморасплавляющиеся при комнат­ной температуре «эвтектические» смеси, темпе­ратура плавления которых ниже, чем температура плавления входящих в ее состав компонентов (эвтектики легко образуют ментол, тимол, фенилсалицилат, резорцин и др.).

• Некоторые лекарственные вещества в форме по­рошков оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку (калия и натрия бромиды и т.д.).

• Лекарственные вещества, обладающие горьким вкусом, пахучие и красящие, неудобны и неприятны для приема.

• Порошки могут приобретать посторонний запах, адсорбируя пары пахучих веществ.

Некоторые из перечисленных выше недостатков могут быть легко устранены за счет упаковки порош­ков в капсулы.

Классификация порошков:

По способу применения: внутренние и наружные (присыпки, нюхательные, для вдуваний).

По составу: простые и сложные.

По характеру дозирования: неразделенные (отпускают больному в общей массе, больной самостоятельно осуществляет дозирование) и разделенные (дозирование производиться в аптеке).

Требования, предъявляемые к порошкам: сыпучесть; однородность; допустимые нормы отклонения в массе отдельных доз; цвет, вкус, запах, упаковка и оформление, соответствие входящим в состав ингредиентам.

Капсулы — дозированная лекарственная форма, состоящая из лекарственного средства, заклю­ченного в оболочку. Чаще всего капсулы предназначаются для приема лекарственного препарата внутрь; реже для ректаль­ного, вагинального и парентерального способов вве­дения.

Положительные качества капсул.

• Точность дозирования.

• Защита лекарственного вещества от воздействия света, воздуха и влаги.

• Исключение неприятного вкуса и запаха лекарст­венного вещества.

• Хороший внешний вид.

• Способность быстро набухать, растворяться и всасываться.

• Высокая биологическая доступность.

• Полная механизация и автоматизация производ­ства.

Отрицательные качества капсул.

Высокая гигроскопичность желатина, из которого в основном производятся оболочки капсул.

Сложность проглатывания.

Применение капсул позволяет защитить слизистую оболочку пищеварительного тракта от раздражения или окрашивания. Кроме того, лекарственные веще­ства проходят через желудок в неизмененном виде. Капсулы обеспечивают маскировку неприятного за­паха или вкуса лекарственного вещества.

Карамели (пастилки, троше) – твердая дозированная лекарственная форма, получаемая в результате смешивания лекарственных средств с сахаром и патокой. Карамели служат для воздействия на слизистую оболочку полости рта вследствие их полного всасывания, в процессе рассасывания оказывают также влияние на верхние дыхательные пути.

Карандаши – твердая лекарственная форма, получаемая путем расплавления лекарственных средств и имеющая форму цилиндров с заостренным с одной стороны концом. Применяют для смазывания кожи и слизистых оболочек в целях получения вяжущего и прижигающего действия, например, карандаш кровоостанавливающий.

Пилюли – твердая дозированная лекарственная форма для внутреннего применения в виде шариков, приготовленных из однородной пластичной массы. Пилюли состоят из лекарственного вещества, а также вспомогательных веществ, придающих им необходимые массу и объем, пластичность, обуславливающих склеивание ингредиентов и предотвращающих их затвердевание.

15. Жидкие лекарственные формы для приема внутрь, их характеристика.

К жидким лекарственным формам относятся растворы, настои, настойки, экстракты, эмульсии, суспензии, микстуры, слизи.

Преимущества жидких лекарственных форм.

• ЛВ в жидких лекарственных формах находятся в растворенном или раздробленном виде, что облегчает и ускоряет всасывание, обуславливает наступление более быстрого эффекта, чем при приеме ЛВ в других формах, например, в твердых.

• Принимать жидкие лекарственные формы для внутреннего употребления удобнее, чем, например, таблетки, которые необходимо проглотить, не разжевывая, и запивать жидкостью

Недостатки жидких лекарственных форм.

• Большинство жидких лекарственных форм нестойки при хранении: их готовят перед употреблением и отпускают больному для приема в течение 3-5 дней.

• При длительном хранении препарата в жидкой лекарственных форме возможно изменение концентрации действующих веществ в связи с испарением растворителя.

• Способ дозирования жидких лекарственных форм не совсем точен, т.к. пациент сам дозирует отдельные приема препарата (каплями, ложками и др.).

• Следует считать, что в 1ст.л. – 15 мл водного раствора, в 1 д.л. – 10 мл, в 1 ч.л. – 5 мл; в 1 мл очищенной воды – 10 капель.

Растворы – это жидкая лекарственная форма, получаемая путем растворения ЛВ (твердого или жидкого) в какой-либо жидкости (растворителе). В качестве растворителя чаще всего используют очищенную воду, реже – этиловый спирт, глицерин и жидкие масла. В зависимости от применяемого растворителя растворы подразделяют на водные, спиртовые, масляные. По способу назначения растворы подразделяются на растворы для внутреннего применения, растворы для наружного применения и растворы для инъекций.

Растворы для внутреннего применения готовят на очищенной воде, выписывают на 3-4 дня и хранят в холодильнике. Такие растворы отмеряют ст.л., д.л., ч.л., градуированными стаканчиками, а также каплями.

К растворам для наружного применения относятся растворы, которые используют в качестве глазных и ушных капель, капель для закапывания в нос, а также растворы для спринцевания, полосканий, примочек и т.п. Капли выписывают в количестве 5-10 мл, растворы для других целей – 50-1000 мл. К глазным каплям предъявляют следующие требования: стерильность; отсутствие механических включений; комфортность (изотоничность, оптимальное значение рН~7,4); химическая стабильность и пролонгирование действия.

Суспензии — жидкие лекарственные формы, представляющие собой дисперсионные системы, в которых относительно крупные твердые частицы ЛВ (дисперсные фазы) находятся во взвешенном состоянии в какой-либо жидкости (дисперсионной среде) — воде, глицерине, жидких маслах. Суспензии, как и коллоидные растворы, являются гетерогенными системами, но в отличие от них это мутные жидкости, частицы которых видны под микроскопом. Эти частицы не диализируют и не диффундируют. Суспензии образуются в следующих случаях: а) если ЛВ не растворяются в воде (например, сера, камфара); б) если завышен предел растворимости веществ (например, в воде — борная кислота в концентрации более 5 %); в) если назначены ЛВ, порознь растворимые, но образующие при взаимодействии нерастворимые соединения (например, при взаимодействии кальция хлорида с кислотой глицирразиновой в растворе эликсира грудного). При приготовлении суспензий твердое вещество предварительно измельчают до мелкодисперсного состояния, затем многократно диспергируют на ультразвуковых и других установках. Суспензии назначают для наружного и внутреннего употребления. Некоторые стерильные суспензии можно вводить внутримышечно или в полости тела.

Применение лекарственных веществ в виде суспензий имеет ряд преимуществ.

• Введение нерастворимых веществ в мелкоразд­робленном состоянии в жидкую дисперсионную среду дает возможность получить большую сум­марную поверхность твердой фазы и обеспечить тем самым лучший терапевтический эффект, чем при использовании порошков и таблеток.

• Лекарственные вещества, применяемые в виде суспензий обладают, как правило, пролонгиро­ванным действием по сравнению с лекарствен­ными веществами, применяемыми в виде раство­ров. Это важно для такого, например, вещества, как цинк-инсулин. Суспензия цинк-инсулина оказывает действие в течение 24—36 ч по сравне­нию с растворами, действие которых проявляется приблизительно в течение 6 ч. Суспензии выпи­сывают в сокращенной или развернутой форме. В сигнатуре отмечают — «Перед употреблением взбалтывать».

Эмульсии — жидкая лекарственная форма, пред­ставляющая собой двухфазную дисперсную систему, состоящую из взаимно нерастворимых жидкостей, предназначенная для внутреннего или наружного применения.. Дисперсионной средой в эмульсии служит вода, а дисперсной фазой — нерастворимые в воде жидкости (жирные или эфирные масла, бальзамы и другие вещества). Эмульсии – это грубодисперсные системы, в которых размер дисперсных частиц (капелек) обычно колеблется в пределах 150 мкм. При использовании лекарственных средств в виде эмульсий в значительной степени ускоряется их действиеe на организм, что объясняется большой площадью свободной поверхности раздробленного вещества, увеличивающей возможность его взаимодействия с тканями. Раздробленность вещества способствует повышению его адсорбирующих свойств. Положительными качествами эмульсии как лекарственной формы являются ее способность маскировать неприятный вкус жирных масел и некоторых веществ, смягчать раздражающее действие применяемых лекарственных средств на слизистые оболочки.

Слизь — густая вязкая жидкость, получающаяся в результате растворения или набухания в воде измельченного лекарственного сырья, содержащего в своем составе слизистые вещества. Слизи используют для наружного или внутреннего применения для уменьшения раздражающего действия лекарственных средств на ткани организма больного, а также в качестве обволакивающих средств при ожогах, воспалительных процессах.

Настойки — жидкая лекарственная форма, представляющая собой чаще спиртовое извлечение из лекарственного растительного сырья, получаемое без нагревания и удаления экстрагента. Настойки представляют собой прозрачные окрашенные жидкости, обладающие вкусом и запахом растений, из которых они приготовлены. Настойки предназначены для внутреннего и наружного применения; настойки подразделяют на простые и сложные. Настойки получают методом мацерации, т.е. настаивания сырья при комнатной температуре в течение 7 сут. с периодическим перемешиванием его или методом перколяции, т.е. пропускания через сырье непрерывного потока экстракта, или путем растворения экстрактов.

Экстракты — лекарственная форма, представляющая собой концентрированное извлечение из лекарственного растительного сырья, предназначенная для внутреннего или наружного применения. Процесс получения экстрактов связан с правильным выбором экстрагентов, в качестве которых используют воду, этанол, органические растворители, растительные и минеральные масла. Экстракты получают методами дробной мацерации, перколяции, реперколяции и т.д. По консистенции различают жидкие экстракты, густые экстракты, сухие экстракты. Жидкие экстракты представляют собой окрашенныее жидкости; в качестве экстрагента используют этиловый спирт (обычно 70 %); концентрация жидких экстрактов — 1:1. Густые экстракты представляют собой вязкие массы с содержанием влаги не более 25 %, а сухие экстракты — сыпучие массы с содержанием влаги не более 5 %. Густые и сухие экстракты имеют более высокую концентрацию, — чем жидкие. Жидкие экстракты, подобно настойкам, дозируются в каплях; сухие и густые экстракты – в единицах массы и выписываются в капсулах, порошках, суппозиториях, таблетках.

Настои и отвары – это водные извлечения из лекарственного сырья, отличающиеся режимом экстракции. Настои чаще всего готовят из листьев, цветков, травы, т.е. из мягких частей растений. Измельченное лекарственное сырье помещают в заранее подогретую инфундирку, заливают определенным количеством очищенной воды комнатной температуры и нагревают на кипящей водяной бане в течение 15 мин. Затем настой охлаждают при комнатной температуре, процеживают и добавляют очищенную воду до предписанного объема жидкости. Отвары готовят из твердых частей растений (корней, корневищ, коры, клубней), соблюдая технологию, аналогичную той, которая используется для приготовления настоев. Сырье нагревают на кипящей водяной бане при частом помешивании в течение 10 мин и фильтруют (в горячем виде). Остаток сырья отжимают. Объем отвара доводят до нужного с помощью очищенной воды. Настои и отвары применяются внутрь и наружно (для примочек, компрессов, полосканий), а также для клизм. Настои и отвары быстро разлагаются, поэтому их выписывают на 3-4 дня и рекомендуют хранить в холодильнике.

Микстуры – жидкая лекарственная форма, представляющая собой смесь различных ЛВ, растворенных в жидкости или находящихся в ней во взвешенном состоянии. В качестве растворителя при изготовлении микстур используют воду очищенную, а иногда настои и отвары. Микстуры могут быть прозрачными, мутными и даже с осадками. Перед употреблением микстуру следует взболтать. Назначают микстуры в основном внутрь, дозируют ложками. Готовят в аптечных условиях, срок хранения 3-4 дня.

16. Лекарственные формы для инъекций. Преимущества их перед другими формами, требования к ним.

К инъекционным лекарственным формам относятся растворы для инъекций (водные или неводные, например, масляные), взвеси (суспензии и эмульсии), вытяжки из тканей животных или растений (новогаленовые препараты), а также твердые вещества, которые растворяют необходимым количеством растворителя непосредственно перед введением, инфузионные растворы.

Широкому применению лекарственных форм для парентерального введения способствует целый ряд преимуществ:

• быстрота действия (в некоторых случаях действие лекарственного препарата развивается через не­сколько секунд);

• более полная биологическая доступность (лекар­ственные вещества вводятся, минуя такие защит­ные барьеры организма, как желудочно-кишеч­ный тракт и печень, способные разрушать препа­раты);

• точность и удобство дозирования лекарственных веществ;

• возможность введения лекарственных препара­тов пациентам, находящимся в бессознательном состоянии, при нарушении акта глотания,

• возможность вводить лекарственные средства, разрушающиеся в ЖКТ: инсулин, строфантин, бензилпенициллин и др.;

• полностью снимаются ощущения; связанные с неприятным запахом и вкусом лекарственных препаратов.

Поскольку инъекционные ЛС попадают в организм минуя многие биологические барьеры, к этим лекарственным формам предъявляются определенные требования:

• стерильность, т. е. полное отсутствие жизнеспо­собных микроорганизмов;

• апирогенность — инъекционное введение гото­вых лекарственных форм не должно вызывать по­вышения температуры тела;

• отсутствие механических примесей;

• стабильность как в процессе изготовления инъекционных лекарственных средств, так и при их хранении;

• изотоничность: для некоторых растворов, например изотонического раствора хлорида натрия.

В то же время инъекционный способ введения лекарстве­нных препаратов имеет и отрицательные стороны:

• определенные требования, предъявляемые к лекарственным формам для инъекций;

• ввиду того что лекарственные средства вводят минуя защитные барьеры организма, возникает серьезная опасность внесения инфекции. Существует также понятие «шприцевые инфекции», т.е. инфекции, передающиеся через кровь, попа­дающую в инъекционные системы (сывороточный гепатит, ВИЧ-инфекция и др.);

• при введении лекарственных средств в сосудистое русло (артерии, вены) возникает опасность эмболии вследствие попадания твердых частиц или пузырьков воздуха, если их диаметр превышает диаметр сосуда. При этом в ряде случаев возможен летальный исход;

• болезненность инъекционного метода, негативная реакция больного «на шприц и белый халат»;

• необходимость специальных инструментов: шприц, система для инфузионного вливания идр.;

• во многих случаях инъекционный способ требует наличия высококвалифицированного медицинского персонала, так как неумелое введение рас­твора может привести к ранению сосудов, нервных окончаний, формированию абсцессов, ге­матом и др.

17. Мягкие лекарственные формы, их характеристика. Кмягким лекарственным формам относятся мази,линименты, пасты, суппозитории, пластыри.

Мазь — мягкая лекарственная форма для наружно­го применения, имеющая вязкую консистенцию, спо­собная образовывать на поверхности кожи и слизи­стых оболочек сплошную пленку. Мази состоят из основы и одного или нескольких лекарственных веществ, равномерно в ней распреде­ленных. В состав мазей могут входить стабилизаторы, поверхностно-активные вещества (ПАВ), консерван­ты и другие вспомогательные вещества. Требования, предъявляемые к мазям, обусловлены как способом применения, так и сложностью состава этой лекарственной формы.

• Мази должны иметь мягкую консистенцию, ко­торая обеспечила бы удобство нанесения их на кожу, слизистые оболочки и способствовала бы образованию на поверхности ровной сплошной пленки.

• Для достижения необходимого терапевтического эффекта лекарственные вещества в мази должны быть максимально диспергированы и равномер­но распределены во всей ее массе.

• Состав мази не должен изменяться при применении и хранении.

• Концентрация лекарственных веществ в мази и ее масса должны соответствовать тому, что выписано в рецепте.

• Глазные мази, кроме того, должны быть стериль­ными, без механических включений. Они не дол­жны раздражать или повреждать слизистую обо­лочку. Значение рН их водного раствора должно находиться в пределах 7,3—9,7.

В зависимости от места нанесения мази подразделяют на следующие виды: дерматологические; мази для носа; глазные; стоматологические; вагинальные; ректальные; уретральные.

По характеру действия мази подразделяют на две группы:

1. Мази, оказывающие местное (локальное) дейст­вие непосредственно на верхний слой эпидерми­са кожи или поверхность слизистой оболочки (например, дерматоловая, цинковая и др.мази, применяемые для лечения дерматитов, экзем и других заболеваний кожи).

2. Мази резорбтивного действия, глубоко проникающие в кожу или слизистую оболочку, достигающие кровяного русла и лимфы и оказывающие общее действие на весь организм.

Пасты – это разновидности мазей, содержащие не менее 25% порошкообразных веществ; количество порошкообразных веществ в пасте обычно не превышает 60-65%, при температуре тела пасты размягчаются. Пасты состоят из лекарственных веществ, мазевых основ и индифферентных порошков (загустителей), крахмала, талька, белой глины, окиси цинка. Имеют более плотную тестообразную консистенцию. В зависимости от назначения выделяют дерматологические, зубоврачебные и зубные пасты. Пасты относятся к недозированным лекарственным формам.

Суппозитории – дозированные лекарственные формы, твердые при комнатной температуре и расплавляющиеся или растворяющиеся при температуре тела. Различают суппозитории ректальные, вагинальные и палочки.

18. Понятие о наркомании и токсикомании. Лекарственная зависимость (психическая, физическая). Медицинские аспекты борьбы с наркоманией и токсикоманией.

Согласно толкованию Комитета экспертов ВОЗ по лекарственным средствам, вызывающим зависимость, под лекарственной зависимостью подразумевается «психическое, а иногда физическое, состояние, характеризующееся определенными поведенческими реакциями, которые всегда включают настоятельную потребность в постоянном или периодически возобновляемом приеме определенного средства для того, чтобы испытать его действие на психику, а иногда для того, чтобы избежать неприятных симптомов, обусловленных прекращением приема этого средства». Различают психический и физический типы зависимости. Под психической зависимостью понимают состояние, при котором лекарственное средство вызывает чувство удовлетворения и психического подъема и которое требует периодически возобновляемого или постоянного введения лекарственного средства, чтобы испытать удовольствие или избежать дискомфорта. Физической зависимостью называется «адаптивное состояние, которое проявляется интенсивными физическими расстройствами, когда прекращается введение соответствующего средства». Эти расстройства, т.е. синдром абстиненции, представляют собой комплекс специфических симптомов и признаков психического и физического свойства, характерные для действия каждого вида наркотика.

Токсикомания – болезненное состояние, вызванное злоупотреблением химических веществ или лекарственных средств, не входящих в список наркотических средств. Для токсикоманий типичен так называемый большой наркоманический синдром; он включает синдромы измененной реактивности на конкретное вещество, психической зависимости от конкретного вещества, физической зависимости и последствий хронической интоксикации. Синдром измененной реактивности – показатель привыкания – свидетельствует об изменении биотрансформации вещества и искаженном ответе на интоксикацию физиологических систем Прием вещества в прежних дозах не оказывает желаемого эффекта, действие его укорачивается, при передозировке не возникают защитные реакции. Синдром психической зависимости означает, что психическое состояние больного определяется наличием или отсутствием в его организме опьяняющего вещества. Отсутствие его вызывает раздражительность, конфликтность, беспокойство, невозможность на чем-либо сосредоточиться. Синдром физической зависимости показывает, что в болезнь вовлечены все системы организма. Вне опьянения развивается абстинентное состояние: расслабленность, падение мышечного, сердечнососудистого тонуса, невозможность выполнять даже неквалифицированную физическую работу. Влечение к веществу ярко выражено и имеет внешние признаки – мидриаз, бледность, тремор, двигательное беспокойство. Последовательное развитие синдрома определяет стадии токсикоманий: 1 стадия – синдром измененной реактивности и синдром психической зависимости; 2 стадия – качественное изменение этих синдромов и присоединение синдрома физической зависимости; 3 стадия – дальнейшее качественное изменение всех трех синдромов.

Наркомания – синдром наркотической зависимости – болезненное состояние, характеризующееся возникновением психической и физической зависимостью, при злоупотреблении лекарственны средств, признанных законом наркотическими средствами. Термин «наркотическое вещество» (не лекарственное средство) или «наркотическое лекарственное средство» применяется к тем ядам или веществам, которые способны вызывать при их употреблении эйфоризирующее, успокаивающее, снотворное, болеутоляющее или возбуждающее действие.

19. Общие принципы сульфаниламидной терапии.

Принципы с/а терапии.

I. Раннее лечение, т.к. чем раньше будет антогонизм с с/а и ПАБК, тем быстрее выздоровление.

II. Определение чувствительности микроорганизмов к препаратам.

III. Выбор препарата широко спектра действия по локализации патологического процесса.

IV. Курсовое лечение.

V. Профилактика осложнений.

VI. Комбинированная терапия:

1). С вит. В 1,6 (надо ещё повысить и собственные защитные силы организма); с/а - это антивитамины гр.В. 2). С антисептиками 3). С а/б (бактерицидными): тетрациклин, левомицетин, макролиды. И нельзя с бактерицидными: Ь-лактамы, аминогликозиды, нитрофураны. 4). С салициловой кислотой.

5). С триметопримом

20. Основные виды лекарственной терапии: этиотропная, симптоматическая, заместительная, профилактическая. Примеры.

Профилактическое применение проводится с целью предупреждения определенных заболеваний (дезинфицирующие, химиотерапевтические вещества и др.).

Этиотропная (каузальная) терапия направлена на устранение причины заболевания (так антибиотики действуют на бактерии).

Симптоматическая терапия устраняет нежелательные симптомы (например, боль), что оказывает существенное влияние на течение основного патологического процесса. Во многих случаях симптоматическая терапия играет роль патогенетической.

Заместительная терапия используется при дефиците естественных биогенных веществ. Так, при недостаточности желез внутренней секреции (сахарном диабете, микседеме) вводят соответствующие гормональные препараты.

21. Основные принципы терапии инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда - некроз участка миокарда, развившийся в связи с внезапным нарушением его кровоснабжения. Инфаркт сопровождается болью в области сердца; нередки сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, падение АД, изменение свертываемости крови и ее фибринолитических свойств.

Терапия инфаркта направлена на устранение боли с помощью наркотических анальгетиков (морфин, омнопон, промедол, фентанил) или их комбинаций с нейролептиками (таламонал). Кроме того, можно использовать наркозные средства (закись азота). Если инфаркт сопровождается нарушениями сердечного ритма, вводят противоаритмические средства, не нарушающие сократительной способности миокарда (лидокаин, кордарон). При выраженном снижении АД назначают допамин, добутамин, мезатон. В случае низкой реактивности сосудов и достаточной их реакции на введение гипертензивных средств применяют глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон).

Если инфаркт миокарда сопровождается сердечной недостаточностью, вводят кардиотоники (по строгим показателям!). Для предупреждения образования внутрикоронарных тромбов вводят сначала антикоагулянты быстрого действия (гепарин), а затем антикоагулянты продолжительного действия (неодикумарин, фенилин, синкумар), применяют препараты низкомолекулярного гепарина (фракипарин, клексан и др.). При наличии тромба в артерии вводят активаторы фибринолиза (стрептокиназа, урокиназа и др.). Используют и другие средства: антиагреганты (аспирин), кислородотерапию, бета-адреноблокаторы, нитраты (включая парентеральное введение), ингибиторы АПФ, транквилизаторы, корректоры кислотно-щелочного равновесия, плазмозаменители и другие средства.

22. Основные принципы терапии острых отравлений. Методы удаления невсосавшегося яда.

1) БОРЬБА С НЕВСОСАВШИМСЯ ЯДОМ ИЗ ЖКТ. Чаще всего это требуется при пероральном отравлении ядом. Наиболее часто острые отравления вызваны приемом веществ внутрь. Обязательным и экстренным мероприятием в этом плане является промывание желудка через зонд даже спустя 10-12 часов после отравления. Если больной в сознании, промывание желудка осуществляется с помощью большого количества воды и последующего вызывания рвоты. Рвоту вызывают механическим путем. В бессознательном состоянии промывание желудка больному осуществляют через зонд. Необходимо направить усилия на адсорбцию находящегося в желудке яда, для чего используют активированный уголь (по 1 столовой ложке внутрь, либо 20-30 таблеток одновременно, до и после промывания желудка). Желудок промывают несколько раз через 3-4 часа до полного очищения от вещества.

Рвота противопоказана в следующих случаях: при коматозных состояниях; при отравлении коррозивными жидкостями; при отравлении керосином, бензином (возможность гидрокарбонатной пневмонии с некрозом ткани легкого и т. д.).

Из кишечника яд лучше всего удалять с помощью солевых слабительных. Поэтому по окончании промывания можно ввести в желудок 100-150 мл 30% раствора сульфата натрия, а еще лучше сульфата магния. Солевые слабительные являются самыми мощными, быстро действующими на протяжении всего кишечника. Действие их подчиняется законам осмоса, поэтому они в течение короткого периода времени прекращают действие яда.

Хорошо дать вяжущие (растворы танина, чай, черемуха), а также обволакивающие (молоко, белок яиц, растительное масло).

При накожном попадании яда необходимо тщательно промыть кожные покровы, лучше всего пробочной водой.

При попадании токсических веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию, удалив пострадавшего из отравленной атмосферы.

При подкожном введении токсического вещества всасывание его из места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения вещества, а также охлаждением этой области (лед на кожу в месте инъекции).

2) ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВСОСАВШИЙСЯ ЯД, УДАЛЕНИЕ ЕГО ИЗ ОРГАНИЗМА. С целью скорейшего выведения токсического вещества из организма применяют, прежде всего, форсированный диурез. Суть этого метода заключается в сочетании усиленной водной нагрузки с введением активных, мощных мочегонных средств. Наводнение организма осуществляем путем обильного питья больному или введения в/в различных растворов (кровезамещающие растворы, глюкоза и т. п.). Из мочегонных наиболее часто используют фуросемид (лазикс) или маннит. Методом форсированного диуреза мы как бы "промываем" ткани больного, освобождая их от токсического вещества. Этим способом удается лишь вывести только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови. Следует учитывать электролитный баланс, который при использовании данного метода может быть нарушен вследствие выведения из организма значительного количества ионов. При острой сердечно-сосудистой недостаточности, выраженном нарушении функции почек и опасности развития отека мозга или легких форсированный диурез противопоказан. Помимо форсированного диуреза используют гемодиализ и перитонеальный диализ, когда кровь (гемодиализ, или искусственная почка) проходит через полупроницаемую мембрану, освобождаясь от токсических веществ, или осуществляется "промывание" полости брюшины раствором электролитов. Удачным методом детоксикации, получившим широкое распространение, является метод гемосорбции (лимфосорбции). В данном случае токсические вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (гранулированный уголь с покрытием белками крови). Этот метод позволяет успешно проводить детоксикацию организма при отравлениях нейролептиками, транквилизаторами, ФОС и др. Методом гемосорбции выводятся вещества, плохо удаляющиеся гемодиализом и перитонеальным диализом.

3)ОБЕЗВРЕЖИВАНИЕ ВСОСАВШЕГОСЯ ЯДА путем введения АНТАГОНИСТОВ и АНТИДОТОВ. Антагонисты широко используют при острых отравлениях. Например, атропин при отравлениях антихолинэстеразными средствами, ФОС; налорфин - при отравлении морфином и т. д. Обычно фармакологические антагонисты конкурентно взаимодействуют с теми же рецепторами, что и вещества, вызвавшие отравление. В этом плане очень интересным выглядит создание специфических антител (моноклональных) в отношении веществ, которые особенно часто являются причиной острых отравлений (моноклональные антитела против сердечных гликозидов). Для специфического лечения больных с отравлениями химическими веществами эффективна антидотная терапия. Антидотами называют средства, применяемые для специфического связывания яда, нейтрализующие, инактивирующие яды либо посредством химического или физического взаимодействия. Так, при отравлении тяжелыми металлами применяют соединения, которые образуют с ними нетоксичные комплексы (например, унитиол при отравлениях мышьяком, Д-пенициламин, десфераль при отравлениях препаратами железа и т. д.).

4) СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. Особенно большое значение симптоматическая терапия приобретает при отравлениях веществами, которые не имеют специальных антидотов. Симптоматической терапией поддерживают жизненно важные функции: кровообращение и дыхание. Используют сердечные гликозиды, вазотоники, средства, улучшающие микроциркуляцию, оксигенотерапию, стимуляторы дыхания. Судороги устраняют инъекциями сибазона. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (фуросемид, маннит), применяют анальгетики, проводят коррекцию кислотно-щелочного состояния крови. При остановке дыхания переводят больного на искусственную вентиляцию легких с комплексом реанимационных мер.

23. Методы ускоренного удаления из организма всосавшегося яда.

С целью скорейшего выведения токсического вещества из организма применяют, прежде всего, форсированный диурез. Суть этого метода заключается в сочетании усиленной водной нагрузки с введением активных, мощных мочегонных средств. Наводнение организма осуществляем путем обильного питья больному или введения в/в различных растворов (кровезамещающие растворы, глюкоза и т. п.). Из мочегонных наиболее часто используют фуросемид (лазикс) или маннит. Методом форсированного диуреза мы как бы "промываем" ткани больного, освобождая их от токсического вещества. Этим способом удается лишь вывести только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови. Следует учитывать электролитный баланс, который при использовании данного метода может быть нарушен вследствие выведения из организма значительного количества ионов. При острой сердечно-сосудистой недостаточности, выраженном нарушении функции почек и опасности развития отека мозга или легких форсированный диурез противопоказан. Помимо форсированного диуреза используют гемодиализ и перитонеальный диализ, когда кровь (гемодиализ, или искусственная почка) проходит через полупроницаемую мембрану, освобождаясь от токсических веществ, или осуществляется "промывание" полости брюшины раствором электролитов. Удачным методом детоксикации, получившим широкое распространение, является метод гемосорбции (лимфосорбции). В данном случае токсические вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (гранулированный уголь с покрытием белками крови). Этот метод позволяет успешно проводить детоксикацию организма при отравлениях нейролептиками, транквилизаторами, ФОС и др. Методом гемосорбции выводятся вещества, плохо удаляющиеся гемодиализом и перитонеальным диализом.

24. Осложнения сульфаниламидной терапии. Меры по их профилактики.

Побочные эффекты сульфаниламидов: тошнота, рвота, диарея, кристаллурия, нарушения системы крови, функций печени, периферические невриты, реакции гиперчувствительности (гипертермия, крапивница, боли в суставах, синдром Стивенса—Джонсона).

25. Осложнения при антибиотикотерапии по основным группам препаратов.

Побочные явления при антибиотикотерапии могут быть отнесены к трем основным группам:

1. аллергические явления,

2. токсические явления.

3. явления, связанные с химиотерапевтическим эффектом антибиотиков.

Аллергические реакции свойственны многим антибиотикам. Их возникновение не зависит от дозы, но они усиливаются при повторном курсе и увеличении доз. К опасным для жизни аллергическим явлениям относят анафилактический шок, ангионевротический отек гортани, к неопасным для жизни - кожный зуд, крапивницу, конъюнктивит, ринит и др. Аллергические реакции наиболее часто развиваются при применении пенициллинов, особенно парентеральном и местном. Особого внимания требует назначение длительно действующих препаратов антибиотиков. Аллергические явления особенно часто встречаются у больных с повышенной чувствительностью к другим лекарственным препаратам.

Токсические явления наблюдаются значительно чаще, чем аллергические, их выраженность обусловлена дозой введенного препарата, путями введения, взаимодействием с другими лекарствами, состоянием больного. Рациональное применение антибиотиков предусматривает выбор не только наиболее активного, но и наименее токсичного препарата в безвредных дозах. Особое внимание следует уделять новорожденным и детям раннего возраста, пожилым (вследствие возрастных нарушений процессов метаболизма, водного и электролитного обмена). Нейротоксические явления связаны с возможностью поражения некоторыми антибиотиками слуховых нервов (мономицин, канамицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин), влиянием на вестибулярный аппарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Некоторые антибиотики могут вызывать и другие нейротоксические явления (поражение зрительного нерва, полиневриты, головная боль, нейромышечная блокада). Нефротоксические явления наблюдаются при применении различных групп антибиотиков: полимиксинов, амфотерицина А, аминогликозидов, гризеофульвина, ристомицина, некоторых пенициллинов (метициллин) и цефалоспоринов (цефалоридин). Особо подвержены нефротоксическим осложнениям больные с нарушением выделительной функции почек. Для предупреждения осложнений необходимо выбирать антибиотик, дозы и схемы его применения в соответствии с функцией почек под постоянным контролем концентрации препарата в моче и крови.

Токсическое действие антибиотиков на ЖКТ связано с местнораздражающим действием на слизистые оболочки и проявляется в виде тошноты, поноса, рвоты, анорексии, боли в области живота и т. д. Угнетение кроветворения наблюдается иногда вплоть до гипо- и апластической анемии при применении левомицетина и амфотерицина В; гемолитические анемии развиваются при применении левомицетина. Эмбриотоксическое действие может наблюдаться при лечении беременных стрептомицином, канамицином, неомицином, тетрациклином; в связи с этим применение потенциально токсичных антибиотиков беременным противопоказано.

Побочные явления, связанные с антимикробным эффектом антибиотиков, выражаются в развитии суперинфекции и внутрибольничных инфекций, дисбактериоза и влиянии на состояние иммунитета у больных. Угнетение иммунитета свойственно противоопухолевым антибиотикам. Некоторые антибактериальные антибиотики, например эритромицин, линкомицин, обладают иммуностимулирующим действием.

При соблюдении основных принципов рационального назначения антибиотика удается свести к минимуму побочные явления. Антибиотики должны назначаться, как правило, при выделении возбудителя заболевания у данного больного и определении его чувствительности к ряду антибиотиков и химиопрепаратов. При необходимости определяют концентрацию антибиотика в крови, моче и других жидкостях организма для установления оптимальных доз, путей и схем введения.

26. Возможные осложнения химиотерапии и меры помощи.

Большинство противобластомных средств высокотоксичны. При их применении развиваются выраженные побочные эффекты. Многие противобластомные средства подавляют функции костного мозга (вызывают лейкопению, анемию), нарушают функции желудочно-кишечного тракта (вызывают тошноту, рвоту, диарею), угнетают активность половых желез, снижают иммунитет.

27. Побочное действие лекарственных веществ. Побочные эффекты аллергической и неаллергической природы. Примеры.

Однако наряду с желательными эффектами любые лекарственные вещества могут оказывать и неблагоприятное воздействие (побочные реакции неаллергической природы, аллергические реакции, токсические и другие эффекты).

К проявлениям побочного действия неаллергического происхождения относят только те эффекты, которые возникают при применении веществ в терапевтических дозах и составляют спектр их фармакологического действия. Так, фенобарбитал при использовании в качестве противоэпилептического препарата может быть причиной сонливости. Побочное действие может быть первичным или вторичным. Первичное действие возникает как прямое следствие влияния данного препарата на определенный субстрат (тошнота и рвота при раздражающем действии на слизистую оболочку желудка). Вторичное действие относится к косвенно возникающим неблагоприятным влияниям (гиповитаминоз при подавлении кишечной флоры антибиотиками).

Аллергические реакции возникают независимо от дозы вводимого вещества и подразделяются на 4 типа:

тип I (немедленная аллергия) - проявляется крапивницей, сосудистым отеком, ринитом, бронхоспазмом и анафилактическим шоком. Такая реакция возможна при применении пенициллинов и сульфаниламидов;

тип II - через систему комплемента IgG и IgM взаимодействуют с клетками крови, вызывая их лизис. Так, метилдофа может вызывать гемолитическую анемию, а анальгин - агранулоцитоз;

тип III - комплекс антиген-антитело-комплемент повреждает сосудистый эндотелий. Возникает сывороточная болезнь (крапивница, артралгия, артрит, лимфаденопатия, лихорадка). Подобную реакцию вызывают пенициллины, сульфаниламиды, йодиды;

тип IV - возникает при местном нанесении вещества и проявляется контактным дерматит

28. Токсическое действие лекарственных веществ. Понятие о тератогенности и эмбриотоксичности.

Тератогенное действие - отрицательное действие лекарственных веществ на плод и эмбрион, приводящее к рождению детей с аномалиями. Наиболее опасное время беременности - первый триместр (3-8-я недели).

Эмбриотоксическое действие - неблагоприятное воздействие на эмбрион до 12 недель беременности, не связанное с нарушением органогенеза (не относится к тератогенному действию).

Фетотоксическое действие - неблагоприятное воздействие на эмбрион после 12 недель беременности, также не связанное с нарушением органогенеза.

Мутагенность - способность повреждать генетический аппарат клетки и вызывать мутации.

ГРУППА «Б»

1. М- и Н-холинорецепторы, их локализация и функциональное назначение. Классификация средств, влияющих на передачу возбуждения в холинергических синапсах.

Локализация М-холинорецепторов:

• ЦНС: в коре – диффузно, в подкорке – очагово;

• постганглионарные окончания парасимпатических нервов;

• получающие симпатическую иннервацию клетки в потовых железах, сосудах скелетных мышц и органов малого таза;

• в сердце (исключение – при стимуляции М2 – торможение, при блокировании – тахикардия).

В настоящее время выделены несколько подтипов М-холинорецепторов. М₁-рецепторы локализуются в тонкой кишке, М₂ и М₃ - в предсердиях. Установлено наличие М₁ и М₂-рецепторов в ЦНС.

Локализация Н-холинорецепторов:

• ЦНС (равномерно и в нейрогипофизе);

• симпатические и парасимпатические ганглии;

• каротидные клубочки;

• хромаффинная ткань;

• нервно-мышечные соединения.

Кроме того, существуют пресинаптические М- и Н-холинорецепторы, которые регулируют выброс медиатора. 

Рассмотрим механизмы передачи холинергического нервного импульса.

• Нервный импульс, проходя до пресинаптического волокна, вызывает деполяризацию пресинаптической мембраны, что увеличивает ее проницаемость для ионов кальция.

• Са++ входит в пресинаптическое окончание и активирует механизмы выделения АХ в синаптическую щель.

• Выделившийся АХ взаимодействует с рецепторами, находящимися на постсинаптической мембране, что приводит к открытию рецептор-связанных ионных каналов для натрия, калия, кальция и хлора. Там, где мембрана становится проницаемой для Na, Ca и K, возникает возбуждающий постсинаптический потенциал, а там, где открываются каналы для К и Cl - тормозный постсинаптический потенциал. Таким образом, функция исполнительного органа может быть усилена либо снижена

• АХ разрушается ферментом холинэстеразой с образованием холина и уксусной кислоты, которые всасываются в пресинаптическую мембрану и идут на синтез АХ.

• За счет работы натрий/калиевой АТФ-азы происходит реполяризация мембраны.

Классификация средств, действующих на холинергические структуры.

1. М и Н-холиномиметики:

-  прямого действия - ацетилхолин-хлорид, карбахолин;

-  непрямого действия - антихолинэстеразные средства:

а) обратимого действия - прозерин, физостигмина салицилат, галантамина гидробромид и др;

в) необратимого действия - армин.

2. М-холиномиметики - пилокарпина гидрохлорид, ацеклидин.

3. М-холиноблокаторы:

-  неселективные - атропина сульфат, препараты красавки, платифиллина гидротартрат, метацин, скополамина гидробромид;

-   селективные - ипратропиума бромид (атровент), пирензепин (гастроцепин).

4. Н-холиномиметики - цититон, лобелина гидрохлорид.

5. Н-холиноблокаторы:

-  ганглиоблокаторы:

а) четвертичные - бензогексоний, пентамин, гигроний, арфонад;

б) нечетвертичные - пирилен.

-  периферические миорелаксанты:

а) деполяризующие - дитилин;

б) антидеполяризующие - тубокурарин-хлорид.

6. М и Н-холиноблокаторы - циклодол, апрфен, арпенал.

7. Центральные М-холиноблокаторы - амизил.

2. М- и Н-холиномиметики прямого и непрямого действия. Фармакодинамика. Препараты. Использование в медицине.

М- и Н-холиномиметики прямого действия. Данная группа препаратов имитирует эффекты эндогенного медиатора ацетилхолина. Ацетилхолин-хлорид имеет ограниченное применение, поскольку быстро разрушается холинестеразой. Его назначают в мышцу или под кожу при спазме периферических сосудов (спазм артерий сетчатки, эндартерииты, трофические расстройства в культях и т.д). При попадании в вену препарат вызывает остановку сердца и падение артериального давление (коллапс). Противопоказан препарат при бронхиальной астме, атеросклерозе, эпилепсии, стенокардии.

Карбахолин отличается большей продолжительностью действия (не разрушается холинэстеразой). Кроме прямого действия на рецепторы, препарат вызывает стимуляцию высвобождения АХ. Карбахолин применяют при послеоперационной атонии кишечника и мочевого пузыря, при облитерирующем эндартериите, при глаукоме (в виде глазных капель). Противопоказания и возможные осложнения карбахолина такие же, как у ацетилхолин-хлорида.

М- и Н-холиномиметики непрямого действия. Механизм действия данной группы препаратов связан с инактивацией холинэстеразы, что ведет к накоплению эндогенного АХ, усилению его действия на органы и ткани. Кроме того, антихолинэстеразные средства обладают прямым действием на холинорецепторы. Ингибирование холинэстеразы может быть обратимым (так действует, в частности, прозерин). В этом случае действие препаратов является непродолжительным. При образовании ковалентных связей препарата с ферментом происходит его необратимое ингибирование (фосфорелирование), при этом действие препарата длительное. Антихолинэстеразные препараты третичного строения легко проникают через ГЭБ, восстанавливают проведение импульсов в ЦНС, в том числе повышают активность дыхательного центра, поэтому они могут быть использованы при отравлении веществами, угнетающими ЦНС, при остаточных явлениях после полиомиелита, при детских церебральных параличах. Четвертичные соединения (прозерин) в ЦНС не проникают, поэтому оказывают преимущественно периферическое действие. Показания для применения: остаточные явления после полиомиелита, кровоизлияния в мозг, миастения, глаукома, атония кишечника, мочевого пузыря, матки, как антагонисты антидеполяризующих миорелаксантов.

Препараты необратимого действия (армин) из-за высокой токсичности применяют только при глаукоме в виде глазных капель. Осложнения: гиперсаливация, брадикардия, миоз, диарея, частое мочеиспускание, подергивания мышц языка и скелетных мышц.

Противопоказаны антихолинестеразные препараты при склонности к судорогам, бронхиальной астме, стенокардии, выраженном атеросклерозе, беременности.

М-холиномиметические средства (М-ХМ)

М-холиномиметики стимулируют М-ХР различной локализации подобно ацетилхолину.

Влияние на сердечно-сосудистую систему. Кардиальные ветви вагуса иннервируют в основном синусовый узел сердца (миокард парасимпатическими волокнами не снабжается), под влиянием М-ХМ  частота генерации импульсов синусового узла уменьшается. Развивается брадикардия, артериальное давление и минутный объем снижаются. Это приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде с повышением утилизации глюкозы и органических кислот. Также происходит снижение проводимости и автоматизма сердца.

Механизмы развития гипотонии:

1. Замедление работы сердца;

2. Стимуляция М-ХР сосудов скелетных мышц, что приводит к их расширению;

3. Стимуляция М-ХР потовых желез, что через ряд химических реакций вызывает повышенное образование брадикинина (эндогенный вазодилататор);

4. Расширение сосудов мозга, сердца, половых органов.

Влияние на бронхи. М-ХМ существенно повышают тонус бронхов, усиливают секрецию бронхиальных желез, что может вызвать приступ удушья.

Действие на ЖКТ. Под влиянием М-холиномиметиков повышается моторика ЖКТ (особенно тонкой кишки) и секреция желудочных и кишечных желез в том числе поджелудочной). Сфинктеры пищеварительного канала расслабляются. Скорость эвакуации пищевых масс возрастает, устраняется атония кишечника, запоры. Поэтому препараты данной группы используют при послеоперационной атонии кишечника.

Действие на слюнные и потовые железы. Секреция слюнных желез увеличивается, что может быть использовано в стоматологии (1% раствор пилокарпина гидрохлорида в каплях внутрь). В связи с сильным потогонным действием М-ХМ (до 10-14 литров пота в сутки) иногда применяют при острой почечной недостаточности, когда нет возможности использовать аппарат гемодиализа.

Влияние на структуры глаза.

1. Сужение зрачка - результат стимуляции М=ХР круговой мышцы радужки.

2. Снижение внутриглазного давления - сокращение круговых мышц приводит к открытию угла глаза (корня радужки), что ведет к расширению фонтановых пространств, находящихся в основании корня, и усилению оттока жидкости через них в шлеммов канал и венозный синус склеры.

3. Спазм аккомодации - результат сокращения цилиарной мышцы вследствие стимуляции в ней М-ХР. Это приводит к расслаблению цинновой связки, которая крепится к брюшку мышцы. При этом хрусталик вследствие своей эластичности становится более выпуклым, и зрение устанавливается на ближнее видение.

4. Слезотечение - результат стимуляции М-ХР слезных желез.

Действие на ЦНС. М-ХМ, возбуждая соответствующие рецепторы подкорковых и стволовых образований, могут вызвать гиперкинезы по типу паркинсонизма, особенно при склонности к судорогам.

Показаниями для применения М-ХМ являются: глаукома (глазные капли, мазь, пленки), атония кишечника и мочевого пузыря, гипотония матки.

Противопоказаны препараты при бронхиальной астме, брадиаритмиях, беременности, склонности к судорогам, тяжелых органических поражениях сердца.

3. М-холиноблокаторы. Фармакодинамика. Препараты. Использование в медицине.

Препараты этой группы экранируют М-холинорецепторы пре-  и постсинаптических мембран и препятствуют взаимодействию с рецепторами ацетилхолина. Одна молекула препарата вследствие химического строения способна закрывать 4 рецептора, поэтому блок развивается стойкий, длительный и односторонний. Кроме того, происходит блокада пресинаптических МХР, в результате чего увеличивается выделение ацетилхолина в холинергических нервах и норадреналина в адренергических. Поэтому, чтобы предупредить возможное М-холиномиметическое действие препаратов, М-холиноблокаторы необходимо вводить в полной терапевтической дозе.

Основными эффектами М-холиноблокаторов на органы и ткани являются:

Сердечно-сосудистая система. М-холиноблокаторы предупреждают вагусное влияние на сердце, что приводит к тахикардии и повышению артериального давления.

Дыхательная система. М-холиноблокаторы вызывают расширение бронхов, что сопровождается отделением густой и вязкой мокроты. Возможна трудность отхаркивания и возникновение кашля, что делает нецелесообразным применение данной группы веществ при бронхиальной астме.

Желудочно-кишечный тракт. М-холиноблокаторы оказывают спазмолитическое действие, за счет чего снижается моторика и тонус гладкой мускулатуры желудка и кишечника. Однако необходимо отметить, что полной блокады ЖКТ при использовании М-холиноблокаторов не возникает. Снижается также и секреция желудочного сока.

Глаз. М-холиноблокаторы вызывают расширение зрачков вследствие блокады М-холинорецепторов круговой мышцы радужки (пассивное расслабление). Как результат расширения зрачков повышается внутриглазное давление. Из-за снижения тонуса цилиарной мышцы наблюдается паралич аккомодации. Возникает также сухость роговицы, что является результатом блокада М-холинорецепторов слезных желез.

М-холиноблокаторы используются для: подготовки к наркозу, при спазмах полых органов, приступах бронхиальной астмы (как препараты резерва), гиперкинезах, для расширения зрачков в офтальмологии, при язвенной болезни ЖКТ, для профилактика морской и воздушной болезни, некоторых нарушениях сердечного ритма, при отравлении М-холиномиметиками, для уменьшения саливации в стоматологии.

Особенности действия некоторых препаратов.

Метацин является синтетическим соединением, имеющим четвертичную структуру. Вследствие этого он не проникает в ЦНС и не оказывает центрального действия. Метацин сильнее атропина блокирует периферические М-холинорецепторы, но в меньшей степени расширяет зрачок. По влиянию на бронхиальную мускулатуру, секрецию желез метацин превосходит атропин. Препарат эффективен при почечных и печеночных коликах, при язвенной болезни. В анестезиологии его применяют для уменьшения саливации и бронхиальной секреции, для предупреждения бронхоспазма во время операции.

Скополамин отличается меньшим влиянием на сердце, бронхи, желудочно-кишечный тракт, но более выраженным действием на секрецию желез и структуры глаза. Действие его менее продолжительно, чем у атропина. Скополамин оказывает угнетающее действие на ЦНС, вызывая сонливость и уменьшая вестибулярные расстройства.

Платифиллин, хотя в целом и слабее атропина, влияет на уровень артериального давления, так как дополнительно к МХБ, оказывает ганглиоблокирующее действие, а также миотропное спазмолитическое. Препарат способен угнетать сосудодвигательный центр. Все вышеназванное делает возможным его использование при гипертонических кризах.

4. Ганглиоблокаторы. Фармакодинамика, возможные осложнения. Препараты. Использование в клинике разных групп препаратов.

Различают 2 основные группы веществ, блокирующих Н-холинорецепторы: ганглиоблокаторы и миорелаксанты.

Ганглиоблокаторы - это лекарственные вещества, прерывающие передачу возбуждения в вегетативных ганглиях.  Они не влияют на синтез и выделение ацетилхолина.

Механизм действия ганглиоблокаторов заключается в блокаде Н-холинорецепторов по конкурентному типу, вследствие чего происходит экранирование данных рецепторов постсинаптических мембран от ацетилхолина, и конформации рецепторов не происходит. В результате снижается активность SH-группы транспортной АТФ-азы, и в конечном итоге не происходит развития потенциала действия.

По химическому строению выделяют:

1. Четвертичные ганглиоблокаторы: атом азота этих веществ имеет 4 химические связи через углерод. Вследствие такого строения они плохо всасываются в ЖКТ (эффективны только при парентеральном введении) и не проникают через ГЭБ. К препаратам этой группы относятся бензогексоний, пентамин, димеколин, гигроний, камфоний, арфонад.

2. Нечетвертичные (пирилен, пахикарпина гидройодид, ганглерон, темехин): атом азота имеет 2 или 3 химические связи через углерод. Препараты этой группы хорошо всасываются и хорошо проходят через ГЭБ. Они могут применяться и внутрь, и парентерально. 

По длительности действия ганглиоблокаторы делятся на препараты:

1. Короткого действия: гигроний, арфонад - действуют 20-30 мин;

2. Средней продолжительности действия: бензогексоний, пентамин, димеколин - продолжительность действия составляет 2-4 часа;

3. Длительного действия: пахикарпина гидройодид, пирилен эффективны в течение 6-12 часов.

Ганглиоблокаторы не действуют непосредственно на исполнительные органы, они только вызывают вегетативную денервацию. При этом чувствительность периферических рецепторов к ацетилхолину и норадреналину увеличивается.

 Основные эффекты действия ганглиоблокаторов:

1. Расширение артериол, венул, мелких вен, что приводит к снижению артериального давления. Кровь под собственной тяжестью перераспределяется в сосуды брыжейки и нижней половины туловища, а  наполнение малого круга кровообращения и давление в нем понижается. Снижается также кровоток в почках и фильтрация мочи. В результате уменьшения центрального венозного давления и возврата крови к сердцу сердечный отток снижается на 15-20%. При этом снижается нагрузка на левый желудочек. Прямого влияния на сердце ганглиоблокаторы не оказывают, хотя вызывают снижение сердечно-сосудистых рефлексов, в том числе патологических при травме, шоке, инфаркте миокарда. Блокада Н-холинорецепторов мозгового вещества надпочечников приводит к угнетению выделению норадреналина, что способствует снижению артериального давления и уменьшению сосудистых рефлексов на различные воздействия.

2. Блокада Н-холинорецепторов каротидных клубочков понижает рефлекторную стимуляцию дыхательного  и сосудодвигательного центров.

3. Блокада парасимпатических ганглиев приводит к ослаблению моторики и секреции желудочно-кишечного тракта. Поэтому ганглиоблокаторы в прошлом применяли при язвенной болезни. По этой же причине длительное использование ганглиоблокаторов при гипертонической болезни может привести к запорам.

4. Блокада парасимпатических ганглиев приводит также к расширению зрачка, ослаблению секреции слюнных и слезных желез.

5. Некоторые ганглиоблокаторы (Пахикарпин) стимулируют родовую деятельность и их применяют при родовспоможении.

Механизм снижения АД от ганглиоблокаторов:

1. блок Н-рецепторов симпатических ганглиев

2. блок Н-рецепторов коры надпочечников => адреналин

3. блок Н-рецепторов гипофиза => вазопрессин

4. блок Н-рецепторов скелетных мышц => напряжение сосудов

5. блок Н-рецепторов каротидного синуса => тонус СДЦ

Основные показания: гипертонические кризы, как правило тяжелые или осложненные, спазмы периферических сосудов (эндартерииты, болезнь Рейно), искусственная гипотония при оперативных вмешательствах, язвенная болезнь (прием внутрь как препаратов резерва), при слабости родовой деятельности, при остром отеке легких, мозга.

Осложения: ортостатический коллапс, атония кишечника, запоры, задержка мочи, сухость во рту, нарушение зрения, головокружение.

Противопоказаны ганглиоблокаторы при гипотониях различного происхождения, кровоизлияниях в мозг, нарушениях функции печени и почек.

5. Действие никотина на организм человека (влияние на ЦНС, дыхательную, сердечно-сосудистую, пищеварительную и др. системы).

   Никотин – алкалоид листьев табака, относится к Н-холиномиметикам. Никотин обладает слабым возбуждающим действием на центральную и периферическую нервную систему, повышает кровяное давление, сужает мелкие сосуды, учащает дыхание, повышает секрецию желез пищеварительной системы. Помимо никотина, опасны продукты сгорания табака. Вот почему для некурящих вредно пребывание в накуренном помещении. Вдыхание дыма, содержащего продукты сгорания табака, уменьшает содержание кислорода в артериальной крови (переносчик кислорода гемоглобин теряет способность присоединять кислород), вызывает раздражение слизистой оболочки бронхов, приводящее в последующем к хронич. бронхиту и постепенному развитию эмфиземы легких. Курильщиков всегда беспокоит кашель. Курение табака является частой причиной возникновения злокачественных опухолей полости рта, гортани, бронхов и легких. Постоянное и длительное курение табака приводит к преждевременному старению. Нарушение питания тканей кислородом, спазм мелких сосудов делают характерной внешность курильщика (желтоватый оттенок белков глаз, кожи, преждевременное увядание), а изменение слизистых оболочек дыхательных путей влияет на его голос (утрата звонкости, сниженный тембр, хриплость). Действие никотина особо опасно в определенные возрастные периоды — юность, старческий возраст, когда даже слабое возбуждающее действие нарушает нервную регуляцию. Особенно вреден никотин беременным, т. к. приводит к рождению слабых, с низким весом детей, и кормящим женщинам — повышает заболеваемость и смертность детей в первые годы жизни. Никотин утяжеляет течение ряда болезней: атеросклероза, гипертонической болезни, гастрита, гастроэнтероколита, миокардиодистрофии, некрых эндокринных заболеваний. При таких заболеваниях, как язвенная болезнь, тромбофлебит, эндартериит облитерирующий, болезнь Рейно, стенокардия, инфаркт миокарда, выздоровление без отказа от курения невозможно. Нельзя забывать, что стимуляция нервной системы никотином приводит к истощению энергетич. возможностей мозга. В результате такой стимуляции человек начинает практически непрерывно курить во время выполнения умственной работы; курение в таком количестве и у давнего курильщика вызывает явления острого отравления: головную боль, бледность, сухость и горечь во рту, сердечные спазмы. Неизбежным следствием использования Т. как стимулятора умственной деятельности оказывается переутомление. При достаточном желании отвыкнуть от курения табака не трудно даже после многих лет его употребления. Обычно в течение 3—5 дней после прекращения курения отмечаются чувство неудовлетворенности, некрая раздражительность, легкое расстройство сна, временное повышение аппетита, редко головные боли.

6. Классификация лекарственных веществ, влияющих на передачу возбуждения в адренергических синапсах по их действию на различные типы адренорецепторов.

Классификации средств, действующих в области адренергических синапсов.

1. Адреномиметики:

• a и b-адреномиметики прямого действия - адреналина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат;

• a и b-адреномиметики смешанного действия - эфедрина гидрохлорид;

• a-адреномиметики - мезатон, нафтизин, ксилометазолин (галазалин), клофелин;

• b-адреномиметики: неселективные - изадрин, селективные b₁ - добутамин, добутрекс,b₂- фенотерол, сальбутамол.

2. Адреноблокаторы:

• a-адреноблокаторы: неселективные - дигидрированные алкалоиды спорыньи, фентоламин, тропафен; селективные  - празозин, сермион;

• b-адреноблокаторы: неселективные - пропранолол (анаприлин), селективные – атенолол;

• a и b-адреноблокаторы: лабетолол.

3. Симпатолитики - резерпин, октадин.

7. Адреномиметики прямого и смешанного действия. Фармакодинамика. Препараты. Применение.

Адреномиметики. Препараты этой группы по химическому строению различают катехоламины (адреналин, норадреналин), и фенилалкиламины (эфедрин). Экзогенные катехоламины разрушаются при приеме внутрь, плохо проникают через ГЭБ, поэтому оказывают слабое центральное действие. Фенилалкиламины хорошо проникают через ГЭБ и оказывают центральное стимулирующее действие.

 a и b-адреномиметики

Норадреналин (a, b₁) - суживает любые сосуды, кроме коронарных, что ведет к повышению АД. В случае гиповолемии этот препарат повышает объем активно циркулирующей крови. При недостаточности левого желудочка это может привести к отеку легких. Норадреналин, суживая мозговые сосуды и сосуды почек, уменьшают мозговой кровоток и образование первичной мочи. Напротив, если АД снижено (шок, передозировка ганглиоблокаторов) препарат улучшает почечный и мозговой кровоток. Норадреналин мало влияет на работу сердца. Однако, повышение АД за счет сосудосуживающего действия препарата может вызвать рефлекторную брадикардию вагусной природы (что используется в клинике при пароксизмальной синусовой тахикардии на фоне гипотонии).

Показания: гипотония несердечной природы. Вводят препарат внутривенно капельно. При попадании под кожу или в мышцу норадреналин может вызвать некроз тканей вследствие сосудистого спазма.

Адреналина гидрохлорид (b_1,2, a_1,2) в отличие от норадреналина, стимулирует преимущественно бета-адренорецепторы. Поэтому некоторые фармакологические эффекты адреналина (в частности, влияние на АД) отличаются от действия норадреналина. Применять адреналина гидрохлорид при коллаптоидных (расшифровать) состояниях нельзя. Адреналин повышает уровень сахара в крови, усиливает основной обмен. Используют данный препарат при купировании приступа бронхиальной астмы и других аллергических реакциях, при гипогликемической коме вследствие передозировки инсулина, при глаукоме (глазные капли), в комбинации с местными анестетиками для пролонгирования их действия.

Дофамин применяется при кардиогенном шоке внутривенно капельно.  Он слабее, чем норадреналин, повышает периферическое сосудистое сопротивление. Препарат увеличивает силу сердечных сокращений и сердечный выброс без выраженного влияния на ЧСС. Дофамин усиливает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, а также активизирует кровоток в других органах.

Эфедрина гидрохлорид. В отличие от предыдущих препаратов, эфедрин  является симпатомиметиком, то есть действует преимущественно в пресинаптическом окончании. Механизмы действия: блокирует МАО, увеличивая тем самым количество свободного медиатора за счет лабильно связанного; тормозит обратный нейрональный и экстранейрональный захватмедиатора; оказывает слабое стимулирующее воздействие на адренорецепторы. Будучи липофильным неполярным соединением, эфедрин хорошо проникает в ЦНС и оказывает центральное действие. Препарат медленно начинает действовать и медленно инактивируется.

Применяется эфедрина гидрохлорид для повышения АД; при бронхиальной астме и других аллергических состояниях; как пробуждающее при отравлении наркотическими и снотворными средствами; в офтальмологии для расширения зрачка.

Мезатон (a₁), являясь сосудосуживающим веществом, не влияет на работу сердца. Он применяется при острой гипотонии, в офтальмологии, местно при носовых кровотечениях и некоторых формах ринита.

Клофелин, (a₂), стимулируя центральные a₂-адренорецепторы переднего гипоталамуса, оказывает угнетающее действие на сосудодвигательный центр. При этом симпатическое влияния на сердце и сосуды ослабевает, и АД снижается. Кроме того, клофелин стимулирует пресинаптические a₂-рецепторы, что приводит к снижению выхода норадреналина в синаптическую щель. Действуя на ретикулярную формацию ствола мозга, препарат оказывает седативный эффект. Препарат применяют для купирования гипертонического криза, лечения гипертонической болезни, при первичной открытоугольной глаукоме.

b-адреномиметики

Родоначальником этой группы препаратов стал изадрин (изопропилнорадреналин). За счет стимуляции b₁-рецепторов сердца, препарат вызывает увеличение силы и частоты сердечных сокращений, повышает проводимость. Увеличивается и потребность миокарда в кислороде. При этом общее периферическое сопротивление сосудов, как и почечный кровоток, уменьшается. Это ведет к небольшому снижению АД. За счет влияния на b₂-рецепторы  препарат оказывает бронхорасширяющее действие. Кроме того, он уменьшает отек слизистой бронхиального дерева, уменьшает выделение гистамина тучными клетками. Применяется препарат при лечении бронхиальной астмы, брадиаритмий.

Более селективным препаратом является орципреналина сульфат (алупент), который действует преимущественно на b₂-адренорецепторы. Препарат в меньшей степени вызывает тахикардию. Применяется он для лечения бронхиальной астмы.

b1-адреномиметики - препараты, оказывающие влияние только на миокард, что используется в случаях, когда сердечную деятельность надо активизировать. Применяют их внутривенно при острой сердечной недостаточности.

b₂-Адреномиметики - основная группа препаратов, используемых для купирования приступа бронхиальной астмы и других болезней, характеризующихся спазмом бронхов. В настоящее время синтезировано большое количество таких препаратов, ими широко пользуются пациенты во всем мире. Как правило, эти препараты имеют форму дозированных аэрозолей. При ингаляционном применении препараты начинают действовать очень быстро. Через несколько минут бронхи расширяются; при этом препарат очень мало всасывается в кровь с поверхности слизистой бронхов и практически не влияет на b-рецепторы в других органах и тканях. Селективные b-адреномиметики гораздо реже вызывают побочные эффекты со стороны сердца.

Современные бронхорасширяющие b₂-адреномиметики (бронходилататоры, бронхолитики) делятся препараты короткого действия (ингаляционные формы - сальбутамол, фенотерол, тербуталин), b₂-адреномиметики длительного действия (ингаляционные формы - салметерол, формотерол; пероральные формы сальбутамола замедленного высвобождения - вольмакс, сальтос и др.)

В отличие от изадрина, препараты данной группы не разрушаются КОМТ и путем экстранейронального захвата, поэтому способны действовать более длительно.

b₂-адреномиметикикороткого действия обычно используются для купирования приступа бронхиальной астмы. Начало и продолжительность их действия зависит от способа введения. Длительное применение 10 и более ингаляционных доз в сутки b₂-агонистов короткого действия может привести к передозировке: сердцебиению, тошноте, а также снижению их эффективности, выраженному усугублению приступов удушья (синдром замыкания легких).

b₂-адреномиметики длительного действия характеризуются медленным началом действия. Медленное развитие эффекта, сочетающееся с его длительностью, означает, что эти препараты не являются средствами неотложной помощи. Их ценность заключается в том, что они способны обеспечить продолжительный период (около 12 ч) защиты от бронхоспазма. Поэтому они используются в качестве профилактической (базисной) терапии астмы и позволяют уменьшить потребность в бронхолитиках короткого действия.

Все b-адреномиметики снижают тонус и сократимость миометрия и могут быть эффективны при невынашивании беременности (партусистен).

8. Адреноблокаторы и симпатолитики. Фармакодинамика. Препараты. Применение.

Классификацию веществ, блокирующих адренореактивные структуры:

1.      Альфа-адреноблокаторы:

-         Неселективные (фентоламин, тропафен, пирроксан, дигидрированные алкалоиды спорыньи);

-         Селективные (празозин).

2.      Бета-адреноблокаторы:

-         Неселективные (пропранолол - анаприлин);

-         Селективные (атенолол).

3.      Альфа- и бета-адреноблокаторы (лабеталол).

4.      Симпатолитики (резерпин, октадин).

 Адреноблокаторы - это вещества, снижающие чувствительность адренорецепторов к медиатору, "экранирующие" рецептор от воздействия медиатора. Альфа-адреноблокаторы не имеют структурного сходства с норадреналином, поэтому создают блок неконкурентного типа - стойкий, до 10-12 часов. Они в большей степени защищают рецептор от адреналина, чем от норадреналина (в 20-30 раз), поэтому более эффективны при заболеваниях на фоне повышенного содержания адреналина в крови.

Физиологические эффекты блокады a-адренорецепторов

Сердечно-сосудистая система. Артериальный и венозный тонус в наибольшей степени зависит от функционального состояния a₁-адренорецепторов гладкомышечных клеток сосудов. Блокада a-адренорецепторов вызывает расширение артерий, но преимущественно - артериол, прекапиллярных сфинктеров (в том числе коронарных и легочных) и вен, что приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и как следствие - к снижению артериального давления. Расширение легочных артериол под влиянием a-адреноблокаторов ведет к снижению давления в малом круге кровообращения и уменьшению нагрузки на миокард, что объясняет их эффективность при острой левожелудочковой недостаточности (например, при инфаркте миокарда).

a-адреноблокаторы, расширяя артериолы и прекапиллярные сфинктеры, значительно улучшают кровоснабжение головного мозга, мышц, кожи, слизистых. Расширение емкостных сосудов (вен) приводит к депонированию в них крови и уменьшению венозного возврата к сердцу; что является причиной ортостатической, или постуральной, гипотензии (резкое снижение артериального давления при переходе из положения лежа в положение стоя), а также тахикардии.

Желудочно-кишечный тракт. Блокада a₁-адренорецепторов желудочно-кишечного тракта ведет к усилению его перистальтики и секреторной функции.

Орган зрения. Подавление a₁-адренорецепторов радиальной мышцы глаза приводит к сужению зрачка (миозу).

Мочеполовая система. Блокада a₁-рецепторов приводит к снижению тонуса гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря и простаты, что в свою очередь проявляется снижением обструкции и улучшением опорожнения мочевого пузыря.

 Неселективные a-адреноблокаторы

Фентоламин и тропафен применяют при расстройствах периферического кровообращения (болезнь Рейно, эндартериит, облитерирующий атеросклероз конечностей), при лечении трофических язв конечностей, вяло заживающих ран, пролежней и обморожений. Эффективны альфа-адреноблокаторы и при лечении феохромоцитомы, гиперадреналовом сахарном диабете.

Пирроксан (пророксан) блокирует помимо периферических центральные a-адренорецепторы преимущественно в области гипоталамуса. Применяется данный препарат для лечения заболеваний, в основе которых лежит повышение симпатического тонуса. При гиперсимпатикотонии пирроксан уменьшает психическое напряжение, тревогу, у больных с аллергическими дерматозами уменьшает зуд. Используется пирроксан и как профилактическое средство при повышенной активности вестибулярного аппарата (при морской, воздушной болезни и синдроме Меньера).

При применении a-АБ следует учитывать, что их передозировка (или быстрое парентеральное введение) может привести к развитию ортостатического коллапса; вероятность этого осложнения повышена у лиц пожилого возраста. Препараты данной группы вызывают сужение зрачка. В связи блокадой a₂-адренорецепторов наблюдается тахикардия, возможны также головокружение и головные боли, покраснение и зуд кожи, отеки, набухание слизистой оболочки носа, иногда тошнота и рвота, понос.

Препараты этой группы противопоказаны при ишемической болезни сердца (повышают потребность миокарда в кислороде и могут спровоцировать приступ стенокардии или аритмию), при тахиаритмиях, аортальном стенозе, пороках сердца со снижением диастолического наполнения левого желудочка, выраженной артериальной гипотензии, при язвенной болезни (повышают секрецию желудком соляной кислоты)

Дигидрированные алкалоиды спорыньи

Антиадренергическими свойствами обладает большая группа дигидрированных производных алкалоидов спорыньи. К основным алкалоидам спорыньи относятся эрготамин, эргометрин, алкалоиды группы эрготоксина. В основе химического строения всех этих алкалоидов лежит D-лизергиновая кислота. Дигидрированные производные алкалоидов спорыньи получили широкое применение в терапии нарушений периферического (синдром Рейно, облитерирующий атеросклероз) и мозгового кровообращения, мигрени, артериальной гипертензии как отдельные средства, так и в составе целого ряда комбинированных готовых лекарственных препаратов (редергин, синепрес, вазобрал, кристепин, бринердин и др.).

Ницерголин (сермион) является аналогом алкалоидов спорыньи, содержащим также бромзамещенный остаток никотиновой кислоты. Поэтому помимо a-адреноблокирующего действия он обладает спазмолитической активностью, особенно выраженной в отношении сосудов. Показания к применению данного препарата те же, что у дигидрированных алкалоидов. Применяют его также при диабетической ретинопатии, ишемических поражениях зрительного нерва, дистрофических заболеваниях роговицы. Противопоказания к применению и побочные эффекты дигидрированных производных алкалоидов спорыньи и ницерголина в целом аналогичны таковым для неселективных a-адреноблокаторов.

 Селективные a1-адреноблокаторы обладают меньшим количеством и меньшей выраженностью побочных явлений по сравнению с неселективными a-адреноблокаторами.

Вазоактивные селективные a₁-АБ (празозин, доксазозин, теразозин) блокируют a₁-адренорецепторы как сосудов, так и предстательной железы. Поэтому они обладают выраженными сосудорасширяющими свойствами, снижают артериальное давление и не вызывают тахикардии, снижают преднагрузку на миокард. a₁-адреноблокаторы являются самыми популярными препаратами для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) в мире.

Несмотря на то что селективные a₁-АБ обладают достаточно выраженным гипотензивным действием, их применение в качестве препаратов для лечения артериальной гипертензии, особенно у пожилых людей, в настоящее время ограничивается из-за таких побочных эффектов, как ортостатическая гипотензия и прогрессирование сердечной недостаточности.

Все селективные вазоактивные a₁-АБ оказывают положительное влияние на липидный обмен, не влияют на углеводный обмен и обмен мочевой кислоты.

Классификация бета-адреноблокаторов

  1.       Неселективные

• Без собственной (внутренней) симпатомиметической активности - пропранолол, тимолол, соталол

• С собственной симпатомиметической активностью - окспренолол

   2. Кардиоселективные

• Без собственной (внутренней) симпатомиметической активности - атенолол, метапролол

• С собственной симпатомиметической активностью - ацебуталол

Данная группа препаратов обладает структурным сходством с медиатором, поэтому конкурируют с ним за рецептор. Блокируя бета1-рецепторы миокарда, они снижают частоту и силу сердечных сокращений, ударный и минутный объем сердца (поэтому опасны при выраженной сердечной недостаточности). Кроме того, препараты обладают противоаритмическим действием, снижая автоматизм, возбудимость миокарда и проводимость, а также блокируя эктопические очаги возбуждения. Препараты блокируют секрецию ренина, ослабляют транспорт кальция в клетку.

Бета-блокаторы оказывают влияние на обмен веществ. Так, они снижают процессы гликогенолиза и липолиза, подавляют секрецию инсулина поджелудочной железой, уменьшают синтез йодсодержащих и стероидных гормонов. Многие препараты этой группы оказывают седативное действие на ЦНС вследствие блокады центральных бета-рецепторов.

Показания:

• ишемической болезни сердца (стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда);

• артериальной гипертензии (некоторые формы);

• нарушениях ритма сердца и некоторых других патологиях.

• b-адреноблокаторы оказались весьма полезными при лечении тиреотоксикоза, мигрени, тревожных состояний, абстинентного синдрома, отдельных видов тремора и некоторых других состояний.

Кардиоселективные b-адреноблокаторы вследствие преимущественной блокады b₁-рецепторов сердца вызывают меньше побочных эффектов со стороны сосудов, бронхов, почек и поджелудочной железы, хотя при увеличении доз эти различия нивелируются.    По степени селективности b-адреноблокаторы можно распределить следующим образом:    небиволол = >бисопролол => бетаксолол => атенолол => талинолол => метопролол => ацебутолол => целипролол.

К состояниям, при которых назначают преимущественно селективные b-адреноблокаторы, относят облитерирующие заболевания артерий, хронические обструктивные болезни легких, высокую физическую активность пациентов, сахарный диабет II типа, портальную гипертензию, беременность.

Препараты, обладающие внутренней симпатомиметической активностью, в меньшей степени урежают частоту сердечных сокращений, что имеет значение для больных с наклонностью к брадикардии.

Некоторые бета-блокаторы (анаприлин) противопоказаны людям точных профессий вследствие угнетения ЦНС.

 Симпатолитики. Данная группа веществ действует в области пресинаптических мембран. Это ведет к прекращению передачи нервного импульса через адренергический синапс на исполнительные органы (фармакологической десимпатизации).

Резерпин вымывает медиатор из прочно связанного состояния, вследствие чего норадреналин разрушается МАО. Возникает уменьшение (истощение) запасов медиатора. Также резерпин тормозит депонирование всосавшегося в окончание норадреналина и его нейрональный захват.

Препарат может действовать двухфазно, вызывая симпатомиметические эффекты в первой фазе. Вследствие этого резерпин рекомендуется назначать, постепенно увеличивая дозу. Эффект препарата развивается медленно - за 5-7 дней. Резерпин способен вызывать синдром отмены, что проявляется гипертоническими кризами. Для профилактики этого осложнения отменять препарат рекомендуется также постепенно. Другими осложнениями резерпина являются: развитие толерантности (в том числе и к комбинированным препаратам, содержащим резерпин, таким, как адельфан), набухание слизистой носа, боли в желудке, резерпиновые язвы, диарея. Механизмы этих явлений предлагаю разобрать самостоятельно. Дополнительным свойством резерпина является его способность проникать через гемато-энцефалический барьер и оказывать угнетающее действие на ЦНС (нейролептическое).

 Октадин, подобно резерпину, действует двухфазно. Избирательно накапливаясь в гранулах, он вытесняет из них норадреналин и в первой фазе может оказывать симпатомиметическое действие. Однако фазность действия октадина выражена в большей степени. Препарат также блокирует пресинаптическую мембрану, вследствие чего  препятствует действию затравочного ацетилхолина (стабилизирует мембрану в отношении натрия), а также тормозит обратный захват норадреналина.

Как и резерпин, октадин необходимо назначать, начиная с малых доз, а при достижении устойчивого эффекта (через 4-5 недель) переходить на поддерживающую дозу. Показаниями для применения симпатолитиков являются некоторые формы гипертонической болезни. Данная группа препаратов имеет преимущества перед ганглиоблокаторами, так как тормозит передачу импульсов только в симпатическом отделе нервной системы, не влияя на парасимпатический отдел.

9. Местноанестезирующие средства. Фармакодинамика. Препараты, их сравнительная оценка. Использование в клинике.

В отличие от наркоза анестезия - это периферический метод обезболивания без утраты сознания.

По химическому строению местные анестетики делят на:

1. Сложные эфиры аминоспиртов и ароматических кислот (кокаин, анестезин, новокаин, дикаин);

2. Замещенные амиды кислот (ксикаин (лидокаин), артикаина гидрохлорид (ультракаин).

 Клиническая классификация местных анестетиков:

1. Средства для поверхностной (терминальной) анестезии - дикаин, тримекаин, пиромекаин, анестезин;

2. Средства для инфильтрационной анестезии - новокаин;

3. Средства для проводниковой анестезии - лидокаин, новокаин, артикаин.

 Механизм действия средств для местной анестезии состоит из нескольких этапов.

1. Гидролиз соли до основания. Образование свободного основания происходит только в щелочной среде. Поэтому в воспаленных тканях (кислая среда) местные анестетики действуют слабее.

2. Образовавшиеся основания плохо растворимы в воде и осаждаются в виде кристаллов на окружающих нерв тканях, которые обладают высокой липоидотропностью. Наиболее чувствительны к препаратам безмиелиновые и тонкие миелиновые волокна.  На толстых миелиновых волокнах препараты действуют только в области перехвата Ранвье  .

3. Пройдя через липидный слой, основания анестетика переходит в катионную форму (ионизированную), которая взаимодействует с рецепторами в устье натриевого канала, конкурируя там с ионами кальция, регулирующими открывание и закрывание канала.  Это приводит к снижению проницаемости мембраны по отношению к натрию и ее гиперполяризации.

Требования к местным анестетикам:

• Хорошая растворимость в воде;

• Стойкость при стерилизации;

• Выраженный и стойкий эффект;

• Быстрое наступление и высокая длительность действия;

• Отсутствие раздражающего действия;

• Сужение кровеносных сосудов.

Новокаин (группа сложных эфиров). По силе действия он примерно в 2 раза менее активен, чем кокаин, но в 4 раза менее токсичен. Препарат плохо и медленно проникает через слизистые оболочки, поэтому для терминальной анестезии он мало пригоден. Новокаин широко применяется для инфильтрационной (0,25%-0,5% растворы) и проводниковой анестезии (1%-2% растворы). Применяют препарат для перидуральной анестезии , а также при различных видах блокад. Кроме местноанестезирующего, новокаин может оказывать и резорбтивное действие: препарат уменьшает образование ацетилхолина, снижает возбудимость холинорецепторов, уменьшает возбудимость миокарда, снижает спазм гладких мышц, тормозит проведение импульса в ганглиях, понижает возбудимость двигательных зон коры головного мозга. Расширяя капиллярные сосуды (что является отрицательным свойством в стоматологи), новокаин способствует активизации периферического кровотока в тканях. Как сложный эфир, новокаин быстро гидролизуется эстеразами тканей, поэтому действует коротко. При гидролизе препарата образуется парааминобензойная кислота, что является причиной его антагонизма с сульфаниламидными препаратами. К сожалению, новокаин способен вызывать частые осложнения. Это аллергические реакции, падение артериального давления, судороги.

Ксикаин (лидокаин) - группа замещенных амидов. Препарат в 4-5 раз активнее новокаина. Как представитель замещенных амидов, препарат не гидролизуется эстеразами, поэтому действует длительно. При метаболизме не происходит образование парааминобензойной кислоты. Дополнительно лидокаин оказывает седативное, снотворное, противосудорожное и антиаритмическое действие (группа I - мембраностабилизаторы). Однако при быстром внутривенном введении препарат может вызвать падение артериального давления, а также вызывать тошноту и рвоту.

Артикаина гидрохлорид (ультракаин) - современный препарат из группы замещенных амидов.  Он в 2 раза активнее лидокаина, менее токсичен и сравнительно быстро выводится из организма. Препарат не проникает через плацентарный барьер и может быть использован у беременных. Артикаина гидрохлорид нельзя вводить в вену.

10. Средства для неингаляционного наркоза. Фармакодинамика. Особенности действия отдельных препаратов.

Средства для неингаляционного наркоза: барбитураты - гексенал, тиопентал-натрий; небарбитуратовые препараты: кетамина гидрохлорид (калипсол, кеталар), мидазолам, пропанидин (сомбревин), предион (виадрил), этолидат (гипокомидат).

По продолжительности действия препараты для внутривенного наркоза классифицируют:

1) препараты кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 минут) - пропанидид (сомбревин), кетамин (кеталар, калипсол), пропофол (диприван);

2) средней продолжительности действия (продолжительность действия - 20-50 минут) - тиопентал-натрий, предион (виадрил);

3) длительного действия (продолжительность действия - 60 минут и более) - натрия оксибутират.

ПРОПАНИДИД (эпонтол, сомбревин: в амп. по 10 мл - 5% раствор) очень быстрое наступление наркоза (через 30-40 секунд) без стадии возбуждения. Стадия хирургического наркоза при однократном введении препарата в вену продолжается примерно 3 минуты, еще через 2-3 минуты восстанавливается сознание. Кратковременность действия препарата объясняется его гидролизом холинэстеразой плазмы крови. Если вводить в/в капельно, можно существенно увеличить время хирургического наркоза. Побочных эффектов мало, чаще всего это аллергические реакции. Имеется умеренное раздражающее действие, что обычно проявляется гиперемией и болью по ходу вены. Может возникать гипервентиляция, небольшая тахикардия, чуть пониженное АД, мышечные подергивания. Используют для вводного наркоза и проведения кратковременных операций. Удобен в амбулаторной практике, в стоматологии (экстракция зуба, острый пульпит, особенно если нескольких зубов - капать в/в), для взятия биопсии, вправления вывихов, репозиция обломков, снятие швов, при катетеризации, бронхоскопии и т. д.).

КЕТАМИН (флаконы по - 10 мл, 20 мл (синонимы: кеталар, калипсол) - растворы используют для в/в и в/м введения. Кетамин вызывает лишь общее обезболивание и легкий снотворный эффект с частичной утратой сознания (состояние типа нейролептаналгезии). Очень важно, что хирургический наркоз под действием кетамина не развивается. Это состояние получило название «диссоциативная анестезия». Имеется ввиду, что такие вещества, как кетамин, угнетают одни образования ЦНС и не влияют на другие, то есть диссоциация в их действии. Достоинства: большая широта терапевтического действия; быстрое вхождение; хорошее обезболивание. При в/в введении эффект вызывается через 30-60 секунд и длится 5-10 минут, а при в/мышечном - через 2-6 минут и продолжается 15-30 минут. Миорелаксации нет, могут наблюдаться непроизвольные движения конечностей. Глоточный, гортанный, кашлевой рефлексы сохранены. АД повышается, пульс учащается. Могут быть гиперсаливация, ларингоспазм. В послеоперационном периоде нередки яркие, но неприятные сновидения, психомоторные реакции, галлюцинации (надо в/в ввести сибазон). Применяют для:

• введения в наркоз (вводный);

• для проведения кратковременных болезненных манипуляций (обработка ожоговых поверхностей, катетеризация сердца и бронхоскопия), извлечение инородных тел, в стоматологии (пульпит, вскрытие флегмон и т. п. );

• обезболивание при массовом поступлении (в/м);

• комбинированный (фторотан плюс миорелаксанты), при проведении кесаревого сечения.

Повышает внутриглазное давление, внутричерепное давление.

ДИПРИВАН Водная изотоническая эмульсия белого цвета для в/в введения, 0, 01 в 1 мл. Средство ультракороткого действия. Фармакологические эффекты: это средство для наркоза ультракороткого действия с быстрым наступлением эффекта (30 сек.) и быстрым выходом из наркоза. Показания: средство для вводного наркоза, но и для поддержания (4-12 мг/кг/час). Надо комбинировать с аналгетиками (низкая аналгетическая активность). Побочные эффекты: гипотензия; временное апное; при выходе из наркоза - тошнота, рвота, головная боль, изменение цвета мочи, бронхоспазм; тромбоз, флебит. Противопоказания: непереносимость, эпилепсия (острожно!), при нарушении сердечно-сосудистой системы, почек, печени. Нельзя ни с чем смешивать, кроме декстразы и лидокаина. ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ - снотворный и наркотический эффекты. При в/в введении вызывает наркоз примерно через 1 минуту без стадии возбуждения. Продолжительность действия - 20-30 минут - быстро разрушается в печени. Накапливается в больших количествах в жировой ткани, недостаточная миорелаксация. Так как в/в путь введения, мало возможности повлиять на характер воздействия после введения, то есть такой наркоз плохо управляем. У препарата малая широта терапевтического действия, угнетает дыхание (барбитурат), слабый аналгетик, слабая миорелаксация. Недостатки: подергивания мышц, ларингоспазм, возбуждение n. vagus, повышение секреции желез. Тиопентал-натрий следует вводить очень медленно, так как может наступить резкое угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров, а также сердца (апное, коллапс).

Используют для: 1) вводного наркоза и 2) кратковременных оперативных вмешательствах (как самостоятельное средство). Премедикация атропином необходима. Бемегрид - антагонист тиопентала. ПРЕДИОН или ВИАДРИЛ - стероид, но гормональными свойствами не обладает. Используют для вводного наркоза, так как активность его невелика. Наркоз через 5-15 минут без стадии возбуждения. Длительность - 20-30 минут. Хорошая миорелаксация. Нетоксичен. Основной побочный эффект предиона - раздражающее действие (поражение эндотелия сосудов, тромбоз, тромбофлебит).

НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ - (в ампулах по 10 мл 20% раствора) синтетический аналог естественного метаболита ЦНС. ГАМК - естественный тормозной медиатор, а ГОМК, т. е. натрия оксибутират - его аналог (вместо аминогруппы имеется гидроксильная группа). Оказывает седативное, снотворное, антигипоксическое действие и вызывает наркоз. Хирургическая стадия наркоза наступает через 30-40 минут после в/в введения. Поэтому хорошо используется в виде ректальных свечей. При сочетании с другими средствами для наркоза и анальгетиками (слабая аналгезирующая активность) повышает их активность. Вызывает выраженную релаксацию мышц. Активность его недостаточна, поэтому вводят в больших дозах (2, 0-4, 0). Стадия хирургического наркоза наступает через 30-40 минут. Длительность наркоза 1, 5-3 часа. Можно использовать энтерально (перорально и ректально). Используют для вводного и комбинированного наркоза, для обезболивания родов, при гипоксическом отеке мозга, как противошоковое средство.

В последние годы для общего обезболивания широко пользуются внутривенным введением различных сочетаний нейротропных средств, стремясь получить так называемую сбалансированную анестезию без использования ингаляционных средств для наркоза. Одним из методов такого общего обезболивания является нейролептанальгезия (применение нейролептика дроперидола в сочетании с анальгетиками - фентанилом и промедолом). Другой многокомпонентный метод - атаранальгезия - также предусматривает использование анальгетиков (фентанил, промедол) в сочетании с транквилизаторами (диазепам, феназепам), натрия оксибутиратом, холинолитиками (атропин, метацин) и другими препаратами, причем применяют различные комбинации этих средств.

11. Средства для симптоматической терапии судорог. Противосудорожные средства. Фармакодинамика. Применение.

Классификация противосудорожных препаратов

Средства для предупреждения больших судорожных припадков: карбамазепин, вальпроевая кислота, фенитоин, ламотриджин, фенобарбитал, вигабатрин, примидон, бензобарбитал.

Средства для предупреждения малых припадков эпилепсии: этосуксимид, вальпроевая кислота, клоназепам, ламотриджин.

Средства для предупреждения миоклонус-эпилепсии: вальпроевая кислота, клоназепам, ламотриджин.

Средства для предупреждения парциальных судорог (фокальных припадков): вальпроевая кислота, клоназепам, ламотриджин, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, вигабатрин, топирамат, габапентин.

Средства для купирования эпилептического статуса: диазепам, лоразепам, клоназепам, фенобарбитал-натрия.

Возможные механизмы действия.

1. ингибирование высвобождения возбужд.медиаторов, вследствие блокады натриевых каналов нейронов мозг (фенитион, карбамазепин, ламотриджин);

2. усиление в проводящих отделах мозга ГАМКэргической передачи (бензодиазепины, барбитураты, вигабатрин, габапентин, тиагабин);

3. стабилизация таламических нейронов посредством ингибирования кальциевых каналов нейронов Т-типа (этосуксимид);

4. сочетание упомянутых механизмов (вальпроевая кислота, фелбамат, топамакс, зонизамид).

Действие на организм противосудорожных средств

Дифенин стабилизирует мембраны, увеличивает выход натрия из клеток, угнетает посттетаническую потенциацию. Эффективен при всех формах эпилепсии, кроме абсансов. Специфически устраняет дигиталисные желудочковые экстрасистолы. В инъекционной форме применяется внутривенно при эпилептическом статусе. При регулярном применении возможные мозжечковые расстройства (атаксия, нистагм, диплопия, головокружения), гиперплазия десен, тошнота, рвота, кожные высыпания. Вызывает индукцию микросомальных ферментов печени, ускоряя собственный метаболизм, метаболизм других веществ - витамина D (остеомаляция), фолиевой кислоты (анемия).

Фенобарбитал применяется в субгипнотических дозах, повышает поры возбудимости нейронов. Увеличивает время психомоторных реакций. Способен кумулироваться и вызывать зависимость. Активирует микросомальные ферменты печени. При эпилептическом статусе вводят натрия фенобарбитал внутривенно или внутримышечно.

Натрия вальпроат - карбоксильная кислота с разветвленной цепью. Угнетает ГАМК в центральной нервной системе. Вызывает тошноту, атаксию, сонливость.

Карбамазепин структурно сходен с имизином. Угнетает возбудимость нейронов, улучшает психическое состояние, замедляет психомоторные реакции. Активирует микросомальные ферменты печени. Иногда усугубляет течение эпилепсии у детей. Возможны диспепсия, сонливость, нарушение кроветворения, аллергия. Является препаратом выбора при некоторых невралгиях (например, при тригеминии).

Клоназепам взаимодействует с бензодиазепиновыми рецепторами, усиливая эффекты ГАМК. Вводят внутривенно медленно при эпилептическом статусе.

При неправильном применении лекарств возможен рецидив приступов, которые труднее поддаются лечению, поэтому на практике выработаны определенные правила применения противоэпилептических средств:

• индивидуальный подбор одного препарата в начале лечения;

• скользящая замена другим препаратом при неэффективности первого;

• комбинирование препаратов при неэффективности монотерапии;

• длительное назначение (несколько лет) при хорошем эффекте с постепенной отменой препарат

12. Снотворные средства. Фармакодинамика. Правила прописывания.

К снотворным средствам относят вещества, вызывающие и нормализующие сон. В норме сон состоит из нескольких чередований быстрой (20 мин.) и медленной (90 мин.) фаз. Обе фазы (особенно быстрая) важны для восстановления работоспособности.

Бессонница может быть возрастной, ситуационной или возникать на почве различных заболеваний. При нарушении засыпания достаточно снотворных короткого действия; при ранних или частых пробуждениях необходимы длительно действующие препараты. Все снотворные подавляют в той или иной степени быструю фазу сна.

Классификация снотворных средств

1. барбитураты: фенобарбитал, хлоралгидрат.

2. производные бензодиазепинов - нитразепам, флунитразепам, темазепам, мидазолам и др.

3. небензодиазепиновые снотворные, включающие производное циклопирролонов (зопиклон) и производное имидазопиридина (золпидем).

 Фенобарбитал применяется в основном, как противоэпилептическое средство.

Механизм действия:

• Усиливает и иррадиирует процессы торможения в ЦНС;

• Подавляет возбудимость нейронов ствола мозга и ретикулярной формации;

• Понижает возбудимость двигательных зон коры (фенольное кольцо фенобарбитала):

• Тормозит вегетативные центры гипоталамуса и продолговатого мозга, тормозит выход АХ в синаптическую щель;

• Увеличивает содержание ГАМК в ЦНС (+противосудорожное действие);

• Препятствует поступлению натрия в мембраны клеток.

Препарат укорачивают фазу быстрого сна, нарушая тем самым структуру сна.

Побочные эффекты:

• Выраженное последействие (сонливость, головная боль, слабость);

• Привыкание

• Лекарственная зависимость

• Парадоксальные реакции у пожилых

Дополнительные свойства: фенобарбитал является  индуктором микросомального окисления ферментов печени, в том числе вызывает  аутоиндукцию. Это нужно учитывать при прогнозировании лекарственных взаимодействий. В низких дозах препарат оказывает седативное действие, потенцирует эффекты анальгетиков, анестетиков, спазмолитиков и средств угнетающего типа.

 Бензодиазепины. Несомненным достоинством транквилизаторов является то, что они не влияют на структуру сна.   Препараты этой группы могут применяться более длительными курсами, чем барбитураты. Однако при назначении препаратов производных бензодиазепина необходимо учитывать их побочные эффекты:

• мышечная расслабленность;

• утренняя сонливость, вялость;

• нарушение когнитивных функций (концентрация внимания, памяти);

• возникновение лекарственной зависимости (менее выраженной, чем у барбитуратов).

Небензодиазепины.  В отличие от бензодиазепинов, отличаются селективностью действия. Их точкой приложения являются только те подтипы бензодиазепинового рецептора, которые, по современным представлениям, обусловливают наступление снотворного эффекта. Данные средства сохраняют структуру сна, приближая его к физиологическому. Препараты имеют короткий период полувыведения, что сводит к минимуму появление утренней сонливости, разбитости. Единственным противопоказанием к их назначению являются беременность и лактация. Кроме снотворного действия, препараты оказывает седативное, а также незначительно выраженное анксиолитическое, противосудорожное и центральное миорелаксирующее действие. Препараты этой группы назначают при ситуационных, кратковременных и хронических нарушениях сна, в том числе затрудненном засыпании, ночных и ранних пробуждениях.

13. Наркотические анальгетики. Влияние морфина на ЦНС. Возможные механизмы анальгетического действия. Особенности применения и прописывания.

Анальгетики - препараты, избирательно подавляющие чувство боли без выключения сознания и угнетения других видов чувствительности. Анальгетики центрального действия - наркотические (опиоидные) анальгетики и неопиоидные вещества с анальгетической активностью.

Для наркотических анальгетиков характерны следующие основные особенности.

1. Сильная анальгезирующая активность, что дает возможность использовать их в разных областях медицины (оперативные вмешательства, травмы, болевые синдромы, инфаркт миокарда, злокачественные новообразования).

2. Особое влияние на центральную нервную систему проявляется развитием эйфории и появления при повторном применении синдрома психической и физической зависимости (наркомания).

3. Возникновение абстинентного синдрома (синдрома отмены) у лиц с развившимся синдромом физической зависимости.

4. Снятие вызываемых ими острых токсических проявлений, а также анальгетического эффекта специфическими антидотами (налаксон).

Наркотические анальгетики подавляют восприятие боли на всех этапах передачи болевого сигнала (спинной мозг, супраспинальное ядро, таламокортикальные пути) за счет взаимодействия с опиатными рецепторами и имитации эффектов эндогенных опиатов (эндорфинов и энкефалинов). Опиатные рецепторы неоднородны: мю-опиатные рецепторы опосредуют супраспинальную анальгезию, эйфорию и депрессию дыхания; каппа-опиатные рецепторы - спинальную анальгезию и седацию; сигма-опиатные рецепторы вызывают дисфорию. Помимо анальгезии, эйфории и седации (особенно выраженных у морфина), наркотические анальгетики могут вызывать угнетение дыхательного и кашлевого центров, спазм гладких мышц внутренних органов и миоз (последнее присуще фенантреновым производным).

Классификация наркотических анальгетиков

Классифицируют наркотические анальгетики по характеру взаимодействия с опиатными рецепторами и по химическому строению (в большинстве случаев это синтетические препараты).

1. Агонисты опиоидных рецепторов:

• Природные - морфина гидрохлорид, морфилонг, омнопон, кодеин;

• Полусинтетические - этилморфина гидрохлорид

• Синтетические - промедол, фентанил, трамал, дипидолор.