РЕКОМЕНДАЦИИ / Rekomendacii_po_diagnostike_ostryi_infarkt_miokarda

пери­ ­од госпи­ ­та­ли­за­ции. Один из компо­ ­ нентов­ пользы­ ранне­ ­го назна­ ­че­ния стати­ ­ нов – большая­ привер­ ­жен­ность больных­ этой тера­ ­пии в по­следу­ ­ю­щем.

Интенсив­ ­ная тера­ ­пия стати­ ­на­ми (напри­ ­мер, аторвас­ ­та­ти­ном в дозе­ 80 мг/ сут.), даю­ ­щая более­ значи­ ­тель­ное сниже­ ­ ние уров­ня ХС ЛНП (≤70 мг/дл — 1,8 ммоль/л), обес­печи­ ­ва­ет более­ выра­ ­жен­ ный и быст­ ­рее прояв­ ­ля­ю­щий­ся клини­ ­ ческий­ эффект­ , чем менее­ актив­ ­ное вме­ шатель­ ­ст­во (напри­ ­мер, правас­ ­та­тин в до­зе 40 мг/сут.) с меньшим­ сниже­ ­ни­ем уровня­ ХС ЛНП (≤100мг/дл — 2,6 ммоль/л). Дан­ ные об эф­фектив­ ­нос­ти лече­ ­ния стати­ ­на­ми у больных­ >75 лет, пере­ ­нес­ших ИМпST, отсут­ ­ст­ву­ют.

Использо­ ва­ ние­ других­ липид­ сни­ жа­ющих­ пре­па­ра­тов, вклю­чая фиб­ра­ты, нико­ ти­ но­ вую­ кисло­ ту­ , эзети­ миб­ и пр. у пере­ нес­ ших­ ИМпST соот­ вет­ ст­ ву­ ет­ общим­ реко­ мен­ да­ ци­ ям­ их при­мене­ ния­ при ате­ роск­ ле­ ро­ зе­ и хрони­ чес­ ких­ формах­ ИБС. Данные­ о преиму­ щес­ т­ вах­ ранне­ го­ назна­ ­ чения­ этой те­рапии­ отсут­ ст­ ву­ ют­ .

После­ ИМпST стати­ ­ны, если­ нет про­ тиво­ ­по­ка­за­ний, больные­ долж­ ­ны полу­ ­чать неоп­ ­ре­де­лен­но долго­ (Прило­ ­же­ние 13).

13.7. Анти­ аг­ ре­ ган­ ты­

АСК

АСК долж­ ­на приме­ ­нять­ся не­огра­ ­ни­ ченно­ долго­ у всех больных­ , не имею­ ­щих проти­ ­во­по­ка­за­ний (аллер­ ­гия, обос­ ­т­ре­ние язвен­ ­ной болез­ ­ни желуд­ ­ка и 12 перст­ ­ной кишки­ , гемор­ ­ра­ги­чес­кий диа­ ­тез). Наибо­ ­ лее частый­ побоч­ ­ный эффект­ – эро­зии и яз­вы вер­хних­ от­де­лов же­лу­доч­но ки­ шеч­но­го трак­та, об­ос­тре­ ­ние яз­вен­ной болез­ ­ни. Же­лудоч­ ­но ки­шеч­ные кро­воте­ ­ чения­ приво­ ­дят к отка­ ­зу от этой тера­ ­пии пример­ ­но у 1 % больных­ . Меж­ду дозой­ АСК и веро­ ­ят­нос­тью желу­ ­доч­но кишеч­ ­ ных крово­ ­те­че­ний имеет­ ­ся прямая­ связь: послед­ ­няя мини­ ­маль­на при суточ­ ­ной дозе­ АСК ≤100 мг. Учи­тывая­ , что вы­ражен­ ­ность

анти­ ­аг­ре­ган­т­но­го дейст­ ­вия при увели­ ­че­ нии дозы­ АСК >100 мг/сут. не из­меня­ ­ет­ся, для длитель­ ­ной поддер­ ­жи­ва­ю­щей тера­ ­пии реко­ ­мен­ду­ют­ся дозы­ 75 100 мг 1 раз в сутки­ . Сущес­ ­т­ву­ет точка­ зрения­ , что если­ нет высо­ ­ко­го риска­ крово­ ­те­че­ний, в те­че­ ние 1 6 мес после­ стенти­ ­ро­ва­ния КА доза­ АСК долж­ ­на состав­ ­лять 160 325 мг 1 раз в сутки­ , особен­ ­но если­ исполь­ ­зо­ва­лись стенты­ , выде­ ­ля­ю­щие анти­ ­про­ли­фе­ра­тив­ ные лекар­ ­ст­ва.

Комби­ ­ни­ро­ван­ное приме­ ­не­ние АСК и несте­ ро­ ­ид­ных проти­ во­ ­вос­пали­ ­тельных­ средств или изби­ ­ра­тель­ных инги­ ­би­то­ров цикло­ ­ок­си­ге­на­зы 2 типа­ не реко­ ­мен­ду­ет­ся из за увели­ ­че­ния веро­ ­ят­нос­ти повтор­ ­но­го ИМ и даже­ леталь­ ­но­го исхо­ ­да. Поэто­ ­му если­ в этих лекар­ ­ст­вен­ных средст­ ­вах нет крайней­ необ­ ­хо­ди­мос­ти, при ИМпST их следу­ ­ет отме­ ­нить.

Опасе­ ния­ , что одно­ вре­ мен­ ное­ при­ мене­ ние­ АСК и иАПФ неже­ ла­ тель­ но­ , не подтвер­ ди­ лись­ .

У части­ больных­ (5 30 %) АСК ока­ зыва­ ­ет меньшее­ воздей­ ­ст­вие на отдель­ ­ные лабо­ ра­ тор­ ные­ пока­ за­ те­ ли­ , харак­ те­ ри­ зу­ ­ ющие­ ак­тив­ность тром­бо­ци­тов. Одна­ко кли­ни­чес­кое зна­че­ние это­го фе­но­ме­на пока­ не ясно­ . Поэто­ ­му в широ­ ­кой кли­ ничес­ ­кой практи­ ­ке опреде­ ­ле­ние чувст­ ­ви­ тельность­ тромбо­ ­ци­тов к АСК не явля­ ­ет­ся обяза­ ­тель­ным иссле­ ­до­ва­ни­ем. В случа­ ­ях непе­ ­ре­но­си­мос­ти АСК возмож­ ­на ее заме­ ­ на на про­извод­ ­ные тие­ ­но­пи­ри­ди­на – кло­ пидог­ ­рел или тик­лопи­ ­дин.

При не­об­хо­ди­мос­ти хирур­ ­ги­чес­ких вмеша­ тельств­ (в т.ч. внесер­ деч­ ных­ , вклю­ чая полост­ ные­ ) отме­ на­ АСК не обя­затель­ ­ на. Если же все та­ки прини­ ма­ ет­ ся­ реше­ ­ ние о ее забла­ го­ вре­ мен­ ной­ отме­ не­ из за опасе­ ния­ гемор­ ра­ ги­ чес­ ких­ осложне­ ний­ , тера­ пия­ АСК у пере­ нес­ ших­ ИМ долж­ на­ быть возоб­ нов­ ле­ на­ как можно­ скорее­ – не позд­ нее­ 24 ч по­сле оконча­ ния­ опера­ ции­ .

Произ­ ­вод­ные тие­ ­но­пи­ри­ди­на (клопи­ ­ догрел­ , тикло­ ­пи­дин)

Клопи­ ­дог­рел в дозе­ 75 мг 1 раз в сутки­ может­ служить­ альтер­ ­на­ти­вой АСК, если­ ее приме­ ­не­ние невоз­ ­мож­но из за ал­лергии­ или вы­ражен­ ­ных же­лудоч­ ­но кишеч­ных расстройств­ .

Добав­ ­ле­ние клопи­ ­дог­ре­ла к АСК оказа­ ­лось высо­ ­ко­эф­фек­тив­ным для лече­ ­ ния ИМпST в ост­ ­ром пери­ о­ ­де забо­ ле­ ­ вания­ при любом­ вари­ ­ан­те репер­ ­фу­зи­ онной­ тера­ ­пии (кроме­ опера­ ­ции КШ) и в ее отсут­ ст­ вие­ . Однако­ , длитель­ ность­ поддер­ ­жи­ва­ю­щей тера­ ­пии двумя­ типа­ ­ ми анти­ ­аг­ре­ган­тов в слу­чаях­ , в ко­торых­ не исполь­ ­зо­ва­лась ТБА со стен­тиро­ ­ва­ нием­ , остает­ ­ся неяс­ ­ной. Изучен­ ­ная дли­ тельность­ лече­ ­ния двумя­ типа­ ­ми анти­ ­аг­ реган­ ­тов после­ ТЛТ или при отсут­ ­ст­вии репер­ фу­ зи­ он­ ной­ тера­ пии­ состав­ ля­ ет­ 4 неде­ ­ли либо­ до выпис­ ­ки из стаци­ ­о­на­ра, если­ она слу­чилась­ раньше­ . Есть кос­вен­ ные свиде­ ­тель­ст­ва, что она долж­ ­на быть увели­ ­че­на до 1 года­ . Очевид­ но­ , такой­ под­ход ка­са­ет­ся и слу­ча­ев вы­пол­не­ния ТБА без стен­тиро­ ­ва­ния. После­ установ­ ­ ки стен­тов, вы­де­ля­ющих­ ан­ти­про­ли­фе­ ратив­ ­ные лекар­ ­ст­ва, длитель­ ­ность двой­ ной антит­ ­ром­бо­ци­тар­ной тера­ ­пии долж­ ­на состав­ ­лять не менее­ 1 года­ . Анало­ ­гич­ной продол­ ­жи­тель­нос­ти двойной­ антит­ ­ром­ боци­ ­тар­ной тера­ ­пии жела­ ­тель­но придер­ ­ живать­ ­ся и после­ установ­ ­ки обычных­ (“не покры­ ­тых”) стентов­ , одна­ ­ко у больных­ с высо­ ­ким риском­ крово­ ­те­че­ний можно­

ограни­ чить­ ся­ 2 4 неде­ ля­ ми­ исполь­ зо­ ва­ ­ ния клопи­ дог­ ре­ ла­ . Поддер­ жи­ ва­ ю­ щая­ доза­ клопи­ дог­ ре­ ла­ – 75 мг 1 раз в сут­ки.

Клопи­ ­дог­рел не ре­комен­ ­ду­ют при­ нимать­ одно­ ­вре­мен­но с несте­ ­ро­ид­ны­ми про­ти­во­вос­па­ли­тель­ны­ми пре­па­ра­та­ми из за увели­ ­че­ния риска­ желу­ ­доч­но кишеч­ ­ ных крово­ ­те­че­ний. Опасность­ сниже­ ­ния эффек­ ­тив­нос­ти клопи­ ­дог­ре­ла и стати­ ­нов при совмес­ ­т­ном приме­ ­не­нии в клини­ ­чес­ ких услови­ ­ях не под­тверди­ ­лась.

Из за высо­ кой­ веро­ ят­ нос­ ти­ гемор­ ра­ ­ гичес­ ких­ осложне­ ний­ реко­ мен­ ду­ ет­ ся­ отме­ ­

нить клопи­ ­дог­рел за 5 7 суток­ до крупных­ , в т.ч. по­лостных­ опера­ ­ций.

Также­ как и АСК, у час­ти больных­ клопи­ ­дог­рел оказы­ ­ва­ет меньшее­ воздей­ ­ ствие­ на лабо­ ­ра­тор­ные пока­ ­за­те­ли, харак­ ­ тери­ ­зу­ю­щие актив­ ­ность тромбо­ ­ци­тов. Реаль­ ная­ клини­ чес­ кая­ значи­ мость­ этого­ фено­ ­ме­на неяс­ ­на, а мето­ ­ды преодо­ ­ле­ния не разра­ ­бо­та­ны.

13.8. Антико­ а­ гу­ лян­ ты­

Для про­долже­ ния­ ле­чения­ ан­тико­ а­ гу­ ­ лянта­ ми­ непря­ мо­ го­ дейст­ вия­ после­ выпис­ ­ ки из стаци­ о­ на­ ра­ обяза­ тель­ на­ возмож­ ность­ конт­ ро­ ля­ МНО в ам­була­ тор­ ных­ услови­ ях­ .

Как прави­ ­ло, анти­ ­ко­а­гу­лян­ты непря­ ­ мого­ дейст­ вия­ для вторич­ ной­ профи­ ­ лакти­ ­ки после­ ИМпST не исполь­ ­зу­ют­ся из за высо­ ­кой опаснос­ ­ти гемор­ ­ра­ги­чес­ких осложне­ ­ний и прак­тичес­ ­ких труд­ностей­ исполь­ ­зова­ ­ния пре­пара­ ­тов этой груп­пы. Если больной­ по каким­ то причи­ ­нам не может­ прини­ ­мать АСК, то анти­ ­ко­а­гу­лян­ты непря­ ­мо­го дейст­ ­вия могут­ быть альтер­ ­на­ тивой­ клопи­ ­дог­ре­лу. МНО следу­ ­ет поддер­ ­ живать­ в ди­апа­ ­зо­не 2,5 3,5.

При нали­ чии­ пока­ за­ ний­ к анти­ ко­ а­ гу­ ­ лянтам­ непря­ мо­ го­ дейст­ вия­ (ФП или ТП, тромбоз­ полос­ ти­ ЛЖ с вы­сокой­ веро­ ят­ нос­ ­ тью фрагмен­ та­ ции­ тромба­ и пр.) они могут­ приме­ нять­ ся­ в качес­ т­ ве­ моно­ те­ ра­ пии­ или в соче­ та­ нии­ с АСК. При соче­ та­ нии­ анти­ ­ коа­ гу­ лян­ тов­ непря­ мо­ го­ дейст­ вия­ с АСК целе­ вой­ диа­ па­ зон­ МНО соста­ вил­ 2,0 3,0. Длитель­ ность­ приме­ не­ ния­ препа­ ра­ тов­ этой группы­ зави­ сит­ от кли­ничес­ кой­ ситу­ ­ ации­ . Напри­ мер­ , при нали­ чии­ флотти­ ру­ ю­ ­ щего­ или не­гомо­ ген­ но­ го­ тромба­ в по­лости­ ЛЖ, особен­ но­ склонно­ го­ к фрагмен­ та­ ции­ , она состав­ ля­ ет­ не менее­ 3 меся­ цев­ и может­ быть более­ длитель­ ной­ у больных­ с низким­ риском­ крово­ те­ че­ ний­ .

Комби­ ­на­ция анти­ ­ко­а­гу­лян­тов непря­ ­ мого­ дейст­ ­вия с клопи­ ­дог­ре­лом изуче­ ­на мало­ . Поэто­ ­му их со­вмест­ ­ное исполь­ ­зо­ва­ ние ограни­ ­чи­ва­ет­ся случа­ ­я­ми и пе­рио­ ­да­

ми, когда­ пока­ ­за­ния к при­мене­ ­нию анти­ ­ коа­ ­гу­лян­тов весьма­ насто­ ­я­тель­ны (напри­ ­ мер, флотти­ ­ру­ю­щий тромб в ЛЖ).

Комби­ ­на­ция трех антит­ ­ром­бо­ти­чес­ких препа­ ­ра­тов – анти­ ­ко­а­гу­лян­тов непря­ ­мо­го дей­ст­вия, АСК и кло­пи­дог­ре­ла – из­уче­на мало­ . Извест­ ­но, что столь актив­ ­ное антит­ ­ ромбо­ ­ти­чес­кое лече­ ­ние сопря­ ­же­но с высо­ ­ ким риском­ гемор­ ра­ ги­ чес­ ­ких осложне­ ний­ . По­это­му ес­ли по­доб­ное со­че­та­ние ле­кар­ ственных­ средств пред­ставля­ ­ет­ся необ­ ­хо­ди­ мым (напри­ ­мер, стенти­ ­ро­ва­ние КА у боль­ ного­ с ФП, ТП или други­ ­ми пока­ ­за­ни­я­ми к анти­ ­ко­а­гу­лян­там непря­ ­мо­го дейст­ ­вия), реко­ ­ менду­ ­ет­ся ограни­ ­чить­ся мини­ ­маль­ны­ми сро­ ка­ми од­но­вре­мен­но­го ис­пользо­ ­ва­ния трех препа­ ­ра­тов, поддер­ ­жи­вая МНО на нижней­ грани­ ­цетера­ ­пев­ти­чес­ко­годиа­ ­па­зо­на(2,0 2,5) в со­чета­ ­нии с мини­ ­маль­но эффек­ ­тив­ной дозой­ АСК (75 мг 1 раз в сут­ки).

13.9. Блокаторы β адренергических

рецепторов

Дол­ж­ны прини­ ­мать не­опре­ ­де­лен­но долго­ все пере­ ­нес­шие ИМ и не имею­ ­щие про­тиво­ ­по­ка­за­ний к их ис­поль­зова­ ­нию. Особен­ ­но необ­ ­хо­ди­мы они больным­ со сни­ женной­ сокра­ ­ти­тель­ной фун­кци­ ­ей ЛЖ, а также­ при элект­ ­ричес­ кой­ неста­ биль­ нос­ ти­ серд­ ­ца. После­ выпис­ ­ки из стаци­ ­о­на­ра про­ дол­жа­ют ле­че­ние, по­до­бран­ное в ос­тром­ пери­ ­о­де забо­ ­ле­ва­ния или начи­ ­на­ют его, если­ ранее­ оно не исполь­ ­зо­ва­лось. Не следу­ ­ ет a priori ли­шать больно­ ­го лече­ ­ния β блока­ ­ тора­ ­ми при нали­ ­чии формаль­ ­ных (отно­ ­си­ тель­ных) про­тиво­ ­по­ка­за­ний, вклю­чая СД и обструк­ ­тив­ные забо­ ­ле­ва­ния легких­ , не попы­ ­тав­шись очень осторож­ ­но в услови­ ­ях тщатель­ ­но­го конт­ ­ро­ля в стаци­ ­о­на­ре попро­ ­ бовать­ их при­ем, начи­ ­ная с мини­ ­маль­ных доз. Пред­почте­ ­ние от­дает­ ­ся препа­ ­ра­там селек­ ­тив­но­го дейст­ ­вия.

13.10. Ингиби­ ­то­ры РААС

После­ ИМпST иАПФ долж­ ­ны приме­ ­ няться­ неог­ ­ра­ни­чен­но долго­ у всех больных­ ,

неимею­ щих­ проти­ во­ по­ ка­ за­ ний­ кихисполь­ ­ зова­ нию­ . Препа­ ра­ ты­ этой группы­ особен­ но­ эффек­ тив­ ны­ при снижен­ ной­ сокра­ ти­ тель­ ­ ной функ­ ции­ ЛЖ (ФВ ≤40 %, СН). В подоб­ ­ ных слу­чаях­ они допол­ ни­ тель­ но­ спа­сают­ >50 жизней­ на каждую­ 1 тыс. лече­ ных­ боль­ ных в тече­ ние­ ближай­ ших­ 5 лет. Вместе­ с тем иАПФ улучша­ ют­ прогноз­ и у больных­ без клини­ чес­ ки­ значи­ мо­ го­ сниже­ ния­ ФВ, хотя­ благо­ при­ ят­ ное­ влия­ ние­ при этом меньше­ (поло­ жи­ тель­ ный­ резуль­ тат­ полу­ чен­ с при­ мене­ ни­ ем­ рамип­ ри­ ла­ в целе­ вой­ дозе­ 10 мг/ сут и перин­ доп­ ри­ ла­ в дозе­ 8 мг/сут). иАПФ особен­ но­ пока­ за­ ны­ больным­ АГ, СД, с хро­ ничес­ ки­ ми­ забо­ ле­ ва­ ни­ я­ ми­ почек­ , а также­ в случа­ ях­ , когда­ недо­ ста­ точ­ но­ хоро­ шо­ конт­ ­ роли­ ру­ ют­ ся­ сердеч­ но­ сосу­ дис­ тые­ ФР.

Наибо­ лее­ частое­ осложне­ ние­ лече­ ния­ иАПФ – арте­ ри­ аль­ ная­ гипо­ тен­ зия­ . При САД <100 мм рт.ст. лече­ ние­ иАПФ не пока­ ­ зано­ . Их следу­ ет­ времен­ но­ отме­ нить­ , а после­ восста­ нов­ ле­ ния­ АД вер­нуться­ к этой те­ра­ пии, уменьшив­ дозу­ препа­ ра­ та­ . В процес­ ­ се лече­ ния­ иАПФ следу­ ет­ конт­ ро­ ли­ ро­ вать­ содер­ жа­ ние­ креа­ ти­ ни­ на­ и ка­лия в кро­ви, особен­ но­ у больных­ с нару­ шен­ ной­ функ­ ци­ ­ ей почек­ .

При­мер­но такой­ же кли­ничес­ ­кий эффект­ оказы­ ­ва­ет блока­ ­да РААС и на дру­ гом уровне­ – с помо­ ­щью блока­ ­то­ров рецеп­ ­

торов­ анги­ о­ тен­ зи­ на­ II (валсар­ тан­ ). Они могут­ исполь­ зо­ вать­ ся­ вместо­ иАПФ в слу­чае непе­ ре­ но­ си­ мос­ ти­ послед­ них­ , одна­ ко­ , опыт длитель­ но­ го­ приме­ не­ ния­ блока­ то­ ров­ рецеп­ ­ торов­ анги­ о­ тен­ зи­ на­ II по­сле ИМпST зна­ читель­ но­ меньше­ . Поэто­ му­ к блока­ то­ рам­ рецеп­ то­ ров­ анги­ о­ тен­ зи­ на­ II обычно­ прибе­ ­ гают­ у боль­ных с не­пере­ но­ си­ мос­ тью­ иАПФ при ФВ ≤40 % и/или СН, а также­ при нали­ ­ чии АГ.

У боль­ных, пе­ре­нес­ших ИМ, с ФВ ≤40 % в со­чета­ ­нии с сим­пто­ ­ма­ми СН или СД, к АСК, β блока­ ­то­рам и те­рапев­ ­ти­чес­ ким дозам­ иАПФ реко­ ­мен­ду­ет­ся доба­ ­вить

блока­ то­ ры­ рецеп­ то­ ра­ альдос­ те­ ро­ на­ (эпле­ ре­ ­

нон или, возмож­ ­но, спиро­ ­но­лак­тон). Обяза­ ­

тельным­ услови­ ­ем для на­чала­ лече­ ­ния явля­ ­ ется­ уровень­ креа­ ­ти­ни­на в крови­ у мужчин­ <2,5 мг/дл (220 мкмоль/л), у женщин­ <2,0 мг/дл (177 мкмоль/л), а также­ концен­ ­т­ра­ция калия­ не более­ 5 ммоль/л. На­чальная­ доза­ препа­ ­ра­тов состав­ ­ля­ет 25 мг 1 раз в сутки­ , при хоро­ шей­ пере­ ­носи­ мос­ ти­ дозу­ можно­ увели­ ­чить до 50 мг 1 раз в сутки­ . Во время­ ле­че­ния не­об­хо­ди­мо кон­тро­ ­ли­ро­вать уро­ венькреа­ ­ти­ни­наикалия­ ккрови­ (послед­ ­ний не должен­ превы­ ­шать 5,5 ммоль/л). Данные­ о целе­ ­со­об­раз­нос­ти приме­ ­не­ния препа­ ­ра­тов

этой группы­ более­ двух лет после­ ИМ отсут­ ­ ству­ ­ют.

13.11. Лече­ ние­ нару­ ше­ ний­ ритма­ серд­ ца­ и профи­ ­лак­ти­ка ВСС

Желу­ ­доч­ко­вые аритмии­ и ВСС

Внасто­ я­ щее­ время­ отсут­ ст­ ву­ ют­ данные­

отом, что по­давле­ ние­ неус­ той­ чи­ вой­ ЖТ, также­ как и ЖЭ, способ­ ст­ ву­ ет­ увели­ че­ нию­ продол­ жи­ тель­ нос­ ти­ жизни­ , а ис­пользо­ ва­ ние­ в этих целях­ анти­ арит­ ми­ чес­ ких­ препа­ ра­ тов­

класса­ I и особен­ но­ IC (как и для лече­ ­ ния любых­ других­ форм сердеч­ ных­ аритмий­ после­ ИМ) проти­ во­ по­ ка­ за­ но­ в связи­ с высо­ ­ ким риском­ опасных­ желу­ доч­ ко­ вых­ аритмо­ ­ генных­ эффек­ тов­ .

Имплан­ ­тация­ кар­дио­ вер­ ­тера­ де­фиб­ рилля­ то­ ра­ – наибо­ лее­ эффек­ тив­ ный­ способ­ пред­от­вра­ще­ния ВСС по­сле ИМпST. Это вмеша­ тель­ ст­ во­ оправда­ но­ только­ у больн­ ых высо­ ко­ го­ риска­ . Пока­ за­ ния­ к исполь­ зо­ ва­ ­ нию прибо­ ра­ и опти­ маль­ ные­ сроки­ вмеша­ ­ тельст­ ва­ продол­ жа­ ют­ уточнять­ ся­ .

Вна­стоя­ щее­ вре­мяпо­каза­ ния­ кимплан­ ­ тации­ карди­ о­ вер­ те­ ра­ дефиб­ рил­ ля­ то­ ра­ фор­ мули­ ру­ ют­ ся­ следу­ ю­ щим­ обра­ зом­ :

•ФЖ или гемо­ ди­ на­ ми­ чес­ ки­ значи­ мая­ устойчи­ вая­ ЖТ, возник­ шая­ не ранее­ , чем через­ 2 суток­ после­ ИМпST, и не связан­ ная­ с прехо­ дя­ щей­ или устрани­ мой­ ишеми­ ей­ мио­ ­ карда­ или ре­циди­ вом­ ИМ.

•Больные­ без ФЖ или устойчи­ вой­ ЖТ после­ первых­ 48 ч забо­ ле­ ва­ ния­ , пере­ нес­ ­

шие ИМпST как ми­нимум­ 1 ме­сяц назад­ , у кото­ ­рых ФВ состав­ ­ля­ет 31 40 %, имеют­ ­ся до­пол­ни­тель­ные при­зна­ки элек­три­ ­чес­кой неста­ ­биль­нос­ти мио­ ­кар­да (пробеж­ ­ки неус­ ­ тойчи­ ­вой ЖТ) и ФЖ или устой­чивая­ ЖТ прово­ ­ци­ру­ет­ся во вре­мя ЭФИ.

• Если значе­ ­ния ФВ ≤30 % и име­ются­ клини­ ­чес­кие прояв­ ­ле­ния СН, соот­ ­вет­ст­ву­ ющие­ II IV ФК по NYHA, то для при­нятия­ реше­ ­ния о необ­ ­хо­ди­мос­ти профи­ ­лак­ти­чес­ кой имплан­ ­та­ции устройст­ ­ва поис­ ­ка допол­ ­ нитель­ ­ныхкрите­ ­ри­евнетребу­ ­ет­ся.Приэтом вели­ ­чи­ну ФВ сле­дует­ оцени­ ­вать не ра­нее, чем через­ 1 месяц­ после­ ИМпST или 3 меся­ ­ ца после­ ревас­ ­ку­ля­ри­за­ции мио­ ­кар­да.

Использо­ ва­ ние­ комби­ на­ ции­ амио­ да­ ро­ ­ на с β блока­ то­ ра­ ми­ или сота­ ло­ ла­ (в качес­ т­ ­ ве моно­ те­ ра­ пии­ ) явля­ ет­ ся­ целе­ со­ об­ раз­ ным­ , ког­да изо­лиро­ ван­ ­ное при­мене­ ние­ β бло­ като­ ров­ не оказы­ ва­ ет­ влия­ ния­ на те­чение­ ре­ци­ди­ви­ру­ющих­ па­рок­сиз­мов ЖТ, в т.ч. после­ выпол­ нен­ ной­ имплан­ та­ ции­ карди­ о­ ­ ве­те­ра де­фиб­рил­ля­то­ра. На­зна­че­ние ами­ ода­ ро­ на­ также­ целе­ со­ об­ раз­ но­ при нали­ чии­ парок­ сиз­ мов­ ЖТ у больных­ с призна­ ка­ ми­ систо­ ли­ чес­ кой­ дисфун­ к­ ции­ ЛЖ, ес­ли они отка­ зы­ ва­ ют­ ся­ от имплан­ та­ ции­ карди­ о­ вер­ ­ тера­ дефиб­ рил­ ля­ то­ ра­ , или эта опера­ ция­ не может­ быть выпол­ не­ на­ по каким­ либо­ дру­ гим причи­ нам­ .

Супра­ ­вен­т­ри­ку­ляр­ные аритмии­

Пере­ не­ сен­ ный­ ИМ имеет­ принци­ пи­ ­ альное­ значе­ ние­ для выбо­ ра­ средств анти­ ­ аритми­ чес­ кой­ тера­ пии­ больных­ с ФП и/или ТП. Из сооб­ ра­ же­ ний­ безопас­ нос­ ти­ в этих целях­ могут­ исполь­ зо­ вать­ ся­ только­ препа­ ­ раты­ III класса­ (амио­ да­ рон­ , сота­ лол­ ) и, как было­ указа­ но­ выше­ , долж­ ны­ быть исклю­ че­ ­ ны препа­ ра­ ты­ I класса­ .

Отказ от длитель­ ­ной анти­ ­арит­ми­чес­ кой тера­ ­пии, обязы­ ­ва­ю­щий к приме­ ­не­нию средств, кон­тро­ ­ли­ру­ющих­ час­то­ту рит­ма желу­ ­доч­ков, не должен­ допус­ ­кать исполь­ ­зо­ вания­ в этих целях­ моно­ ­те­ра­пии сердеч­ ­ны­ ми глико­ ­зи­да­ми и всегда­ должен­ предпо­ ­ла­

гать приме­ ­не­ние β блока­ ­то­ров. Использо­ ­ вание­ вера­ ­па­ми­ла или дилти­ ­а­зе­ма в силу­ их выра­ ­жен­но­го отри­ ­ца­тель­но­го инотроп­ ­но­го дейст­ ­вия, может­ рассмат­ ­ри­вать­ся как вре­ менная­ мера­ , лишь у боль­ных с аб­солют­ ­ ными­ проти­ ­во­по­ка­за­ни­я­ми к при­мене­ ­нию β блока­ ­то­ров.

Пере­ ­не­сен­ный ИМ, наря­ ­ду с возрас­ ­ том, анам­нес­ти­чес­ки­ми ука­за­ния­ ­ми на инсульт­ , АГ, прояв­ ­ле­ни­я­ми СН, СД, явля­ ­ет­ ся одним­ из основ­ ­ных допол­ ­ни­тель­ных фак­ торов­ , повы­ ­ша­ю­щих риск арте­ ­ри­аль­ных ТЭ у больных­ с ФП, что сле­дует­ учиты­ ­вать при выбо­ ­ре подхо­ ­да к профи­ ­лак­ти­ке подоб­ ­ных осложне­ ­ний (приме­ ­не­ние анти­ ­ко­а­гу­лян­тов непря­ ­мо­го дейст­ ­вия или АСК).

Парок­ сиз­ мы­ рецип­ рок­ ной­ АВ узло­ вой­ тахи­ кар­ дии­ , рецип­ рок­ ных­ тахи­ кар­ дии­ обус­ ­ ловлен­ ных­ аномаль­ ны­ ми­ путя­ ми­ прове­ де­ ­ ния, ТП I типа­ и других­ форм супра­ вен­ т­ ри­ ­ куляр­ ной­ тахи­ кар­ дии­ ,имею­ щих­ отчет­ ли­ вый­ анато­ ми­ чес­ кий­ субстрат­ разви­ тия­ , подле­ жат­ радио­ час­ тот­ ной­ кате­ тер­ ной­ абла­ ции­ . Пред­ серд­ ная­ экстра­ сис­ то­ лия­ не тре­бует­ лече­ ния­ .

Бради­ ­а­рит­мии

Посто­ ян­ ная­ ЭС (имплан­ та­ ция­ ИВР) пока­ за­ на­ при перси­ с­ти­ ру­ ю­ щей­ АВ блока­ де­ II ст. на уровне­ систе­ мы­ Гиса­ Пурки­ нье­ при нали­ чии­ бифас­ ци­ ку­ ляр­ ной­ блока­ ды­ , а так­ же при персис­ ти­ ру­ ю­ щей­ блока­ де­ III ст. на том же уровне­ , развив­ ших­ ся­ после­ ост­ ро­ го­ ИМ. Такие­ же пока­ за­ ния­ имеют­ больные­ с прехо­ ­ дящей­ блока­ дой­ II или III ст., если­ дока­ за­ но­ (с помо­ щью­ ЭФИ), что уровень­ блока­ ды­ , возник­ шей­ после­ ИМ, распо­ ла­ га­ ет­ ся­ ниже­ АВ узла­ . Нали­ чие­ или отсут­ ст­ вие­ симп­ то­ мов­ для приня­ тия­ ре­шения­ у пред­став­лен­ных выше­ кате­ го­ рий­ больных­ не име­ет значе­ ­ ния. В посто­ ян­ ной­ ЭС нужда­ ют­ ся­ также­ все больные­ с персис­ ти­ ру­ ю­ щи­ ми­ АВ блока­ да­ ми­ II III ст., развив­ ши­ ми­ ся­ после­ ИМ и сопро­ ­ вожда­ ю­ щи­ ми­ ся­ соот­ вет­ ст­ ву­ ю­ щей­ симп­ то­ ­ мати­ кой­ .

Поми­ ­мо представ­ ­лен­ных выше­ нару­ ­ шений­ АВ прово­ ­ди­мости­ , обус­ ­ловлен­ ных­

пере­ ­не­сен­ным ИМ, по­каза­ ­ни­я­ми к им­план­ тации­ ИВР сер­дца­ , могут­ быть и дру­гие фор­ мы бради­ ­а­рит­мий вследст­ ­вие дисфун­ ­к­ции сину­ ­со­во­го узла­ и нару­ ­ше­ний АВ прове­ ­де­ ния, кото­ ­рые не имеют­ прямой­ связи­ с ИМ. Среди­ них: альтер­ ­на­ция блока­ ­ды ножек­ при нали­ ­чии бифас­ ­ци­ку­ляр­ной блока­ ­ды; бради­ ­ кардия­ (ЧСС <40 уд/мин в пе­риод­ бодрст­ ­ вова­ ­ния) и асисто­ ­лии (>3 с) вследст­ ­вие дис­ функ­ ­ции сину­ ­со­во­го узла­ или АВ блока­ ­ды II III ст. (да­же при от­сутст­ ­вии симп­ ­то­мов); не­об­хо­ди­мость ре­гу­ляр­но­го и дли­тель­но­ го приме­ ­не­ния лекар­ ­ст­вен­ных препа­ ­ра­тов, не имею­ ­щих альтер­ ­на­ти­вы, исполь­ ­зо­ва­ние кото­ ­рых будет­ заве­ ­до­мо усугуб­ ­лять тяжесть­ бради­ ­кар­дии на фо­не имею­ ­щих­ся прояв­ ­ле­ ний дисфун­ ­к­ции сину­ ­со­во­го узла­ или на­ру­ шений­ АВ про­води­ ­мос­ти.

Все боль­ные, име­ющие­ по­ка­за­ния к посто­ ­ян­ной ЭС серд­ ­ца после­ ИМ, подле­ ­жат оценке­ возмож­ ­ных пока­ ­за­ний к имплан­ ­та­ ции карди­ ­о­вер­те­ра дефиб­ ­рил­ля­то­ра.

13.12. Лече­ ­ние СД

Тщатель­ ­ныйконт­ ­рользауровнем­ глике­ ­ мии улучша­ ­ет прогноз­ пере­ ­нес­ших ИМпST. Актив­ность спе­ци­фи­чес­кой ги­пог­ли­ке­ми­ ческой­ тера­ ­пии осно­ ­вы­ва­ет­ся на опре­деле­ ­ нии HbA1c, кото­ ­рый не должен­ превы­ ­шать 6,5 %. Уро­вень АД дол­жен быть <130/80 мм рт.ст. У всех боль­ных, пере­ ­нес­ших ИМ и имею­ ­щих СД, особен­ ­но пока­ ­за­но приме­ ­не­ ние стати­ ­нов и иАПФ.

13.13. Прочее­ меди­ ­ка­мен­тоз­ное лече­ ­ние

При­ме­ня­ет­ся по со­от­вет­ству­ ­ющим­ пока­ ­за­ни­ям. Польза­ рутин­ ­но­го приме­ ­не­ния у пере­ ­нес­ших ИМ вита­ ­ми­нов, анти­ ­ок­си­дан­ тов, препа­ ра­ тов­ “мета­ бо­ ли­ чес­ ко­ го­ ” дейст­ ­ вия не до­каза­ на­ .

Имеют­ ­ся данные­ , что приме­ ­не­ние пре­ пара­ ­та ω 3 поли­ ­не­на­сы­щен­ных жир­ных кислот­ Омако­ ­ра в дози­ ­ров­ке 1 г per os 1 раз в сутки­ сущес­ ­т­вен­но снижа­ ­ет веро­ ­ят­ность ВСС.

•Травма­ серд­ ца­ (конту­ зия­ , опера­ ция­ , абла­ ция­ , ЭС и пр.).

•Застой­ ная­ СН (острая и хро­ничес­ кая­ ).

•Рассло­ е­ ние­ аорты­ .

•Пато­ ло­ гия­ аорталь­ но­ го­ клапа­ на­ .

•Гипер­ тро­ фи­ чес­ кая­ карди­ о­ ми­ опа­ тия­ .

•Тахи­ или бра­диа­ рит­ мии­ , блока­ да­ серд­ ца­ .

•Синд­ ром­ балло­ ни­ ро­ ва­ ния­ верхуш­ ки­ сер­ дца­ .

•Рабдо­ ми­ о­ лиз­ при опе­рации­ на сер­дце­ .

•ТЭЛА, тяже­ лая­ ЛГ.

•Почеч­ ная­ недо­ ста­ точ­ ность­ .

•Острое невро­ ло­ ги­ чес­ кое­ забо­ ле­ ва­ ние­ (включая­ инсульт­ или суб­арахно­ и­ даль­ ­ ное крово­ из­ ли­ я­ ние­ ).

•Инфильт­ ра­ тив­ ­ное за­боле­ ва­ ние­ (ами­ло­ идоз­ , гемох­ ро­ ма­ тоз­ , сарко­ и­ доз­ , склеро­ ­ дермия­ ).

•Воспа­ ли­ тель­ ные­ забо­ ле­ ва­ ния­ (мио­ кар­ ­ дит, вовле­ че­ ние­ мио­ кар­ да­ при эндо­ кар­ ­ дите­ или пе­рикар­ ди­ те­ ).

•Карди­ оток­ си­ чес­ кое­ воздей­ ст­ вие­ лекарств­ и токси­ нов­ .

•Крайне­ тяже­ лое­ состо­ я­ ние­ больно­ го­ , включая­ дыха­ тель­ ную­ недо­ ста­ точ­ ность­ и сепсис­ .

•Ожоги­ , особен­ но­ с по­раже­ ни­ ем­ >30 % повер­ х­ нос­ ти­ тела­ .

•Очень интен­ сив­ ная­ ФН.

А. Базо­ вая­ тера­ пия­

–Устранить­ боле­ вой­ синд­ ром­ .

–Разже­ вать­ таблет­ ку­ , содер­ жа­ щую­ 250 мг АСК.

–Принять­ per os 300 мг клопи­ дог­ ­

рела­ *.

–Начать­ в/в инфу­ зию­ нитро­ гли­ ­ цери­ на­ , в первую­ очередь­ больным­ с сохра­ ня­ ю­ щим­ ся­ анги­ ноз­ ным­ синд­ ро­ ­ мом, АГ, ост­ рой­ СН.

–Только­ для врачеб­ ных­ бригад­ ! Начать­ лече­ ние­ β блока­ то­ ра­ ми­ (учиты­ вать­ проти­ ­ вопо­ ка­ за­ ния­ !). Предпоч­ ти­ тель­ но­ перво­ на­ ­ чальное­ в/в введе­ ние­ , особен­ но­ у больных­

сишеми­ ей­ мио­ кар­ да­ , кото­ рая­ сохра­ ня­ ет­ ся­ после­ в/в введе­ ния­ нарко­ ти­ чес­ ких­ аналь­ гети­ ков­ или реци­ ди­ ви­ ру­ ет­ , АГ, тахи­ кар­ ди­ ­

ей или тахи­ а­ рит­ ми­ ей­ , не имею­ щих­ СН и других­ проти­ во­ по­ ка­ за­ ний­ к β блока­ то­ рам­ (подроб­ но­ в раз­деле­ 8.8).

Б. Предпо­ ­ла­га­ет­ся выпол­ ­не­ние пер­ вичной­ ТБА

Нагру­ ­зоч­ная доза­ клопи­ ­дог­ре­ла может­ быть уве­личе­ ­на до 600 мг.

В. ТЛТ на до­госпи­ таль­ ном­ этапе­

Про­во­дит­ся при на­ли­чии по­ка­за­ ний и отсут­ ­ст­вии проти­ ­во­по­ка­за­ний. Начать­ ТЛТ следу­ ­ет в ближай­ ­шие 30 мин после­ прибы­ ­тия брига­ ­ды СМП.

При приме­ не­ нии­ стрепто­ ки­ на­ зы­ по усмотре­ нию­ врача­ в качес­ т­ ве­ сопут­ ст­ ­ вую­ щей­ те­ра­пии мож­но ис­поль­зо­вать или не исполь­ зо­ вать­ анти­ ко­ а­ гу­ лян­ ты­ прямо­ го­ дейст­ вия­ . Если предпоч­ те­ ние­ отда­ ет­ ся­ исполь­ зо­ ва­ нию­ анти­ ко­ а­ гу­ лян­ ­ тов, может­ быть вы­бран фонда­ па­ ри­ нукс­ , энокса­ па­ рин­ или НФГ.

При приме­ ­не­нии фибрин­ ­с­пе­ци­фич­ ных тромбо­ ­ли­ти­ков долж­ ­ны исполь­ ­зо­ ваться­ энокса­ ­па­рин или НФГ.