РЕКОМЕНДАЦИИ / Rekomendacii_po_diagnostike_ostryi_infarkt_miokarda

Степень увеличения (количество раз по отношению к верхней границе нормы)

20

10

МВ фракция КФК

Сутки после начала ИМ

воток­ и может­ быть опреде­ ­ле­но в про­ бах крови­ . Выбор­ марке­ ­ров некро­ ­за мио­ ­ карда­ опреде­ ­ля­ет­ся их диаг­ ­нос­ти­чес­кой ценнос­ ­тью, в первую­ очередь­ чувст­ ­ви­ тельнос­ ­тью и специ­ ­фич­нос­тью. Важны­ также­ и такие­ харак­ ­те­рис­ти­ки, как вре­ мя появ­ ­ле­ния в диаг­ ­нос­ти­чес­ки значи­ ­ мых концен­ ­т­ра­ци­ях в крови­ и время­ , в тече­ ­ние кото­ ­ро­го их кон­цент­ ­ра­ция (или актив­ ­ность) сохра­ ­ня­ет­ся повы­ ­шен­ной. На ри­сун­ке 1 пред­став­лена­ ди­нами­ ­ка сердеч­ ­ных тро­пони­ ­нов и МВ КФК – наи­ более­ важных­ с диаг­ ­нос­ти­чес­кой точки­ зрения­ биохи­ ­ми­чес­ких марке­ ­ров некро­ ­за мио­ ­кар­да в кро­ви.

Наибо­ ­лее высо­ ­кой специ­ ­фичнос­ тью­

ичувст­ ви­ тель­ нос­ тью­ обла­ да­ ют­ сердеч­ ные­ тропо­ ни­ ны­ I и T. Для диаг­ нос­ ти­ ки­ крупно­ ­ очаго­ во­ го­ ИМ, каким­ , как прави­ ло­ , быва­ ­ ет ИМпST, доста­ точ­ на­ чувст­ ви­ тель­ ность­

иМВ КФК. Пре­имущес­ т­ во­ МВ КФК – более­ раннее­ , чем у тро­пони­ нов­ , повы­ ше­ ­ ние в кро­ви до ди­агнос­ ти­ чес­ ки­ значи­ мо­ го­ уровня­ . Еще более­ “быст­ рым­ ” биохи­ ми­ ­ ческим­ марке­ ром­ некро­ за­ мио­ кар­ да­ явля­ ­ ется­ миог­ ло­ бин­ : при ИМпST по­выше­ ние­ его концен­ т­ ра­ ции­ может­ опреде­ лять­ ся­ уже

через­ 2 ч после­ нача­ ла­ анги­ ноз­ но­ го­ присту­ ­ па.Сущес­ т­ вен­ ный­ недо­ ста­ ток­ этого­ марке­ ­ ра – низ­кая специ­ фич­ ность­ .

Важное­ свойст­ во­ сердеч­ ных­ тро­по­ нинов­ – длитель­ ный­ пери­ од­ повы­ ше­ ния­ концен­ т­ ра­ ции­ в крови­ : до 10 су­ток для тропо­ ни­ на­ I и до 14 су­ток для тропо­ ни­ ­ на T. Для целей­ диаг­ нос­ ти­ ки­ повтор­ ных­ некро­ зов­ мио­ кар­ да­ , если­ они разви­ ва­ ­ ются­ в ближай­ шие­ 2 неде­ ли­ , могут­ быть исполь­ зо­ ва­ ны­ “корот­ кие­ ” марке­ ры­ : МВ КФК или миог­ ло­ бин­ . Оптималь­ но­ , если­ возмож­ но­ опреде­ ле­ ние­ двухбиохи­ ми­ чес­ ­ ких марке­ ров­ некро­ за­ мио­ кар­ да­ : одно­ го­ высо­ ко­ спе­ ци­ фич­ но­ го­ , друго­ го­ пусть и не столь специ­ фич­ но­ го­ , но раньше­ дос­ тига­ ю­ ще­ го­ диаг­ нос­ ти­ чес­ кой­ значи­ мос­ ­ ти.Же­латель­ ная­ ди­агнос­ ти­ чес­ кая­ ком­би­ нация­ : один из сердеч­ ных­ тропо­ ни­ нов­ и масса­ (или ак­тивность­ ) МВ КФК.

Предпоч­ ­ти­тель­но опреде­ ­ле­ние массы­ , а не ак­тивнос­ ­ти МВ КФК. Исполь­зова­ ­ ние общей­ КФК для ди­агнос­ ­ти­ки ИМ не реко­ ­мен­ду­ет­ся, одна­ ­ко на этот по­каза­ ­тель можно­ ориен­ ­ти­ро­вать­ся в слу­чаях­ , когда­ опреде­ ­ле­ние сердеч­ ­ных тропо­ ­ни­нов и МВ КФК не доступ­ ­но.

Пози­ ­тивный­ резуль­ ­тат опреде­ ­ле­ния биохи­ ­ми­чес­ко­го марке­ ­ра некро­ ­за мио­ ­кар­ да – необ­ ­хо­ди­мый компо­ ­нент комп­ ­лек­с­ ной диаг­ ­нос­ти­ки ИМ. Вместе­ с тем, нача­ ­ло соот­ ­вет­ст­ву­ю­ще­го лече­ ­ния, в т.ч. репер­ ­фу­ зион­ ­нойтера­ ­пии,несле­дует­ откла­ ­ды­ватьдо подтвер­ ­ж­де­ния диаг­ ­но­за: оно долж­ ­но быть нача­ ­то немед­ ­лен­но, как толь­ко появят­ ­ся необ­ ­хо­ди­мые крите­ ­рии, напри­ ­мер, доста­ ­ точно­ выра­ ­жен­ный подъем сег­мента­ ST на фоне­ соот­ ­вет­ст­ву­ю­щей клини­ ­ки.

При забо­ ­ре проб крови­ для опреде­ ­ле­ ниябиохи­ ­ми­чес­кихмарке­ ­ровнекро­ ­замио­ ­ карда­ обяза­ ­тель­но учиты­ ­ва­ет­ся их дина­ ­ми­ ка. Напри­ ­мер, нормаль­ ­ная актив­ ­ность МВ КФК в пробе­ , полу­ ­чен­ной через­ 3 ч от нача­ ­ла присту­ ­па – ожи­дае­ ­мый факт, и он не отри­ ­ца­ет диаг­ ­ноз разви­ ­ва­ю­ще­го­ся ИМ. Поэто­ ­му в тече­ ­ние первых­ суток­ анали­ ­зы крови­ на био­хими­ ­чес­кие марке­ ­ры некро­ ­за мио­ ­кар­да долж­ ­ны заби­ ­рать­ся неод­ ­но­крат­ но, напри­ ­мер, с ин­терва­ ­лом в 4 6 ч (это не отно­ ­сит­ся к опреде­ ­ле­нию тро­пони­ ­нов). Причем­ опреде­ ­ле­ние концен­ ­т­ра­ции тро­ пони­ ­на или МВ КФК в пробе­ , взятой­ заве­ ­до­мо ранее­ того­ време­ ­ни, когда­ можно­ ожидать­ их по­выше­ ­ния, мож­но считать­ оправдан­ ­ным: это дает­ необ­ ­хо­ди­мую точ­ ку отсче­ ­та. При анали­ ­зе повтор­ ­ных проб мож­но по­лучить­ кри­вую, от­ража­ ­ю­щую типич­ ­ную карти­ ­ну повы­ ­ше­ния, а затем­

исни­же­ния кон­цен­тра­ ­ции (ак­тив­нос­ти) марке­ ров­ . Это не­обхо­ ди­ мо­ не толь­ко для уточне­ ния­ диаг­ но­ за­ собст­ вен­ но­ ИМ, но также­ и по­вторных­ ИМ. По­лучен­ ные­ дан­ ные позво­ ля­ ют­ соста­ вить­ представ­ ле­ ние­

ио мас­се пора­ жен­ но­ го­ мио­ кар­ да­ . Дина­ ­ мика­ марке­ ров­ некро­ за­ мио­ кар­ да­ – вре­ мя дости­ же­ ния­ макси­ му­ ма­ концен­ т­ ра­ ции­ (актив­ нос­ ти­ ) – позво­ ля­ ет­ судить­ о состо­ ­ янии­ перфу­ зии­ мио­ кар­ да­ : при вос­станов­ ­ лении­ коро­ нар­ но­ го­ крово­ то­ ка­ это проис­ ­ ходит­ раньше­ (для МВ КФК, как прави­ ло­ , до 16 ч от на­чала­ анги­ ноз­ но­ го­ присту­ па­ ) за счет актив­ но­ го­ вымы­ ва­ ния­ веществ­ из очага­ пора­ же­ ния­ и поэто­ му­ может­ служить­

кос­вен­ным до­каза­ ­тель­ством­ про­изо­шед­ шей репер­ ­фу­зии.

Несмот­ ­ря на высо­ ­кую специ­ ­фич­ность сердеч­ ­ных тропо­ ­ни­нов, она не абсо­ ­лют­на, и их концен­ ­т­ра­ция в крови­ может­ повы­ ­ шаться­ не только­ при по­раже­ ­ни­ях мио­ ­кар­ да друго­ ­го проис­ ­хож­де­ния (мио­ ­кар­ди­ты, травма­ серд­ ­ца и пр.), но и при забо­ ­ле­ва­ни­ ях иных орга­ ­нов: ТЭЛА, рас­слое­ ­ние аорты­ , тяже­ ­лая СН, выра­ ­жен­ная почеч­ ­ная недо­ ­ статоч­ ­ность и пр. (подроб­ ­нее – Прило­ ­же­ ние 3). Поэто­ ­му “золо­ ­тое прави­ ­ло” – диаг­ ­ ноз ИМ устанав­ ­лива­ ет­ ся­ на осно­ ва­ нии­ комп­ ­лек­са данных­ и с учетом­ клини­ ­чес­кой карти­ ­ны забо­ ­ле­ва­ния – сохра­ ­ня­ет свою силу­ и при ис­пользо­ ­ва­нии таких­ марке­ ­ров некро­ ­за мио­ ­кар­да, как сер­дечные­ тропо­ ­ нины­ .

5.7. Рент­ ге­ ног­ ра­ фия­ орга­ нов­ грудной­ клетки­

Всем больным­ ИМпST реко­ ­мен­ду­ет­ся рент­ ­ге­нов­ское иссле­ ­до­ва­ние грудной­ клет­ ки с по­мощью­ порта­ ­тив­но­го обору­ ­до­ва­ния непо­ ­сред­ст­вен­но в БИК. Это иссле­ ­до­ва­ ние позво­ ­ля­ет уточнить­ состо­ ­я­ние орга­ ­нов грудной­ клетки­ , выявить­ сопут­ ­ст­ву­ю­щие забо­ ­ле­ва­ния и ослож­нения­ , кото­ ­рые могут­ повли­ ­ять на выбор­ лечеб­ ­ной такти­ ­ки. Осо­ бенно­ вели­ ­ка роль рент­ ­ге­ног­ра­фии в диаг­ ­ нос­ти­ке за­стоя в ма­лом кру­ге кро­во­об­ раще­ ­ния, в т.ч. в той ста­дии, когда­ он не может­ быть диаг­ ­нос­ти­ро­ван с помо­ ­щью физи­ ­каль­ных мето­ ­дов.

5.8.УЗИ

УЗИ серд­ ца­ – важней­ ший­ допол­ ни­ ­

тельный­ метод­ диаг­ нос­ ти­ ки­ крупно­ оча­ го­ ­ вого­ ИМ, особен­ но­ в стадии­ разви­ тия­ , ког­ да иссле­ до­ ва­ ние­ биохи­ ми­ чес­ ких­ марке­ ров­ некро­ за­ мио­ кар­ да­ еще неин­ фор­ ма­ тив­ но­ , а ЭКГ диаг­ нос­ ти­ ка­ затруд­ не­ на­ . Выяв­ ле­ ние­ локаль­ ных­ нару­ ше­ ний­ сокра­ ти­ мос­ ти­ ЛЖ (а неред­ ко­ и ПЖ) на фоне­ соот­ вет­ ст­ ву­ ­ ющей­ кли­ничес­ ­кой кар­тины­ – важный­ признак­ очаго­ во­ го­ пора­ же­ ния­ мио­ кар­ да­ .

Следу­ ­ет помнить­ , что локаль­ ­ные нару­ ­ше­ ния сокра­ ­ти­тель­ной функ­ ­ции желу­ ­доч­ков серд­ ­ца могут­ наблю­ ­дать­ся и при тяже­ ­лой ишемии­ , не привед­ ­шей к разви­ ­тию некро­ ­ за, напри­ ­мер, при не­стабиль­ ­ной стено­ ­кар­ дии, а также­ в случае­ рубцо­ ­во­го пора­ ­же­ния после­ ранее­ пере­ ­не­сен­но­го ИМ.

Вели­ ­ко значе­ ­ние УЗИ сер­дца­ не толь­ ко для ди­агнос­ ­ти­ки ИМ, но и для оцен­ки функ­ ­ции и геомет­ ­рии ЛЖ, а так­же для распоз­ ­на­ва­ния таких­ его ослож­нений­ , как тромбоз­ полос­ ­ти, разры­ ­вы серд­ ­ца, нару­ ­ше­ ние функ­ ­ции клапа­ ­нов, в част­ ­нос­ти, мит­ ральная­ регур­ ­ги­та­ция, ИМ ПЖ, пери­ ­кар­ дит. Сущес­ ­т­вен­на роль УЗИ в диаг­ ­нос­ти­ке рассло­ ­е­ния аорты­ и ТЭЛА.

5.9.Радио­ нук­ лид­ ные­ мето­ ды­

Диаг­ нос­ ти­ ка­ некро­ за­ мио­ кар­ да­ с

помо­ щью­ сцинтиг­ ра­ фии­ с99mTc пиро­ фос­ ­ фатом­ (техне­ ци­ ем­ ) осно­ ва­ на­ на свой­стве­ пиро­ фос­ фа­ та­ накап­ ли­ вать­ ся­ в некро­ ти­ зи­ ­ ро­ван­ной тка­ни. По­вы­шен­ное со­дер­жа­ ние радио­ ак­ тив­ но­ го­ 99mTc, опреде­ ля­ е­ мое­

спомо­ щью­ гамма­ каме­ ры­ , обычно­ появ­ ­ ляет­ ся­ через­ 12 ч от нача­ ла­ присту­ па­ и сохра­ ня­ ет­ ся­ в тече­ ние­ 10 14 суток­ , если­ процес­ сы­ рубце­ ва­ ния­ проте­ ка­ ют­ обычно­ . При их замед­ ле­ нии­ (у больных­ СД, при форми­ ро­ ва­ нии­ аневриз­ мы­ серд­ ца­ и т. п.) “свече­ ние­ ”наблю­ да­ ет­ ся­ значи­ тель­ но­ доль­ ше (до несколь­ ких­ меся­ цев­ ) и может­ слу­ жить осно­ ва­ ни­ ем­ для кор­рекции­ темпов­ физи­ чес­ кой­ реа­ би­ ли­ та­ ции­ . Сцинтиг­ ра­ фия­ мио­ кар­ да­ с 99mTc пиро­ фос­ фа­ том­ – допол­ ­ нитель­ ный­ метод­ диаг­ нос­ ти­ ки­ , кото­ рый­ пока­ зан­ для вери­ фи­ ка­ ции­ некро­ за­ мио­ ­ карда­ преиму­ щес­ т­ вен­ но­ в тех случа­ ях­ , ког­ да имеют­ ся­ сущес­ т­ вен­ ные­ затруд­ не­ ния­ в ин­тер­пре­та­ции из­ме­не­ний ЭКГ в свя­зи

снали­ чи­ ем­ блока­ ды­ ножек­ пучка­ Гиса­ , парок­ сиз­ маль­ ных­ нару­ ше­ ний­ сердеч­ но­ го­ ритма­ или призна­ ков­ пере­ не­ сен­ но­ го­ в про­ шлом ИМ.

Неко­ то­ рые­ радио­ нук­ лид­ ные­ препа­ ра­ ­

ты (Tl 201, 99mTc MIBI и пр.) позво­ ля­ ­

ют оценить­ перфу­ зию­ мио­ кар­ да­ и могут­ быть исполь­ зо­ ва­ ны­ как для опреде­ ле­ ния­ очагов­ некро­ за­ , так и жизнес­ по­ соб­ но­ го­ мио­ кар­ да­ .

5.10. Диффе­ ­рен­ци­аль­ная диаг­ ­нос­ти­ка

Диф­ферен­ ­циаль­ ­ную ди­агнос­ ­тику­ ИМпST следу­ ­ет прово­ ­дить с ТЭЛА, рас­ слое­ ­нием­ аорты­ , ост­ ­рым пери­ кар­ ди­ том­ , плевроп­ ­нев­мо­ни­ей,пневмо­ ­то­рак­сом,меж­ ребер­ ­ной неврал­ ­ги­ей, забо­ ­ле­ва­ни­ем пище­ ­ вода­ ,желуд­ ­каи12 пер­стной­ кишки­ (язвен­ ­ ной болез­ ­нью), дру­гих орга­ ­нов верх­ ­них отде­ ­лов брюшной­ полос­ ­ти (диаф­ ­раг­маль­ ная грыжа­ , пече­ ­ноч­ная коли­ ­ка при жел­ч­ но камен­ ­ной болез­ ­ни, ост­ ­рый холе­ ­цис­тит, ост­ ­рый панкре­ ­а­тит).

Для ТЭЛА харак­ тер­ на­ внезап­ но­ воз­ никшая­ одышка­ , кото­ рая­ не усугуб­ ля­ ет­ ся­ в гори­ зон­ таль­ ном­ поло­ же­ нии­ . Боль обычно­ лока­ ли­ зу­ ет­ ся­ в боко­ вых­ отде­ лах­ грудной­ клетки­ , часто­ связа­ на­ с дыха­ ни­ ем­ и может­ сопро­ вож­ дать­ ся­ крово­ хар­ ка­ ньем­ . Во мно­ гих случа­ ях­ имеют­ ся­ ФР тром­боза­ вен ног. Для выяв­ ле­ ния­ флебот­ ром­ бо­ за­ наря­ ду­ с клини­ чес­ ки­ ми­ призна­ ка­ ми­ следу­ ет­ ориен­ ­ тиро­ вать­ ся­ на резуль­ тат­ комп­ рес­ си­ он­ ной­ ульт­ ра­ со­ ног­ ра­ фии­ вен нижних­ конеч­ нос­ ­ тей. Важны­ резуль­ та­ ты­ ЭКГ, од­нако­ при лока­ ли­ за­ ции­ изме­ не­ ний­ в правых­ грудных­ отве­ де­ ни­ ях­ диффе­ рен­ ци­ аль­ ная­ диаг­ нос­ ти­ ­ ка может­ представ­ лять­ опреде­ лен­ ные­ труд­ ности­ . Как прави­ ло­ , отвер­ г­ нуть­ нали­ чие­ ТЭЛА позво­ ля­ ет­ невы­ со­ кое­ содер­ жа­ ние­ D диме­ ра­ вкро­ви.Вне­ясных­ случа­ ях­ пока­ ­ зана­ венти­ ля­ ци­ он­ но­ перфу­ зи­ он­ ная­ сцин­ тигра­ фия­ легких­ ; наибо­ лее­ инфор­ ма­ тив­ ны­ много­ де­ тек­ тор­ ная­ спираль­ ная­ КТ и легоч­ ­ ная анги­ ог­ ра­ фия­ .

В диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­нос­ти­ке ИМпST и рассло­ ­е­ния аорты­ помо­ ­га­ет учет особен­ ­нос­тей боле­ ­во­го синд­ ­ро­ма: много­ ­ часо­ ­вой упорный­ боле­ ­вой синд­ ­ром, лока­ ­ лиза­ ­ция боли­ по цент­ ­ру грудной­ клетки­ , в спине­ , распрос­ ­т­ра­не­ние боли­ вниз по позво­ ­ноч­ни­ку, а также­ выяв­ ­ле­ние асим­

метрии­ пульса­ и АД на крупных­ со­судах­ , диас­ то­ ли­ чес­ ко­ го­ шума­ аорталь­ ной­ недо­ ­ статоч­ нос­ ти­ , призна­ ков­ внутрен­ не­ го­ кро­ воте­ че­ ния­ (включая­ сниже­ ние­ уров­ней Hb и Ht). У многих­ больных­ в анамне­ ­ зе имеет­ ся­ АГ. Обяза­ тель­ но­ прове­ де­ ние­ рент­ ге­ ног­ ра­ фии­ грудной­ клетки­ , кото­ рая­ позво­ ля­ ет­ выявить­ аневриз­ му­ восхо­ дя­ ще­ ­ го отде­ ла­ или дуги­ аорты­ , расши­ ре­ ние­ средос­ те­ ния­ . Транс­ то­ ра­ каль­ ная­ ЭхоКГ полез­ на­ в диаг­ нос­ ти­ ке­ надк­ ла­ пан­ но­ го­ рас­ слое­ ния­ и разры­ ва­ аорты­ , одна­ ко­ наибо­ лее­ инфор­ ма­ тив­ ны­ чреспи­ ще­ вод­ ное­ УЗИ, КТ, визу­ а­ ли­ за­ ция­ с ис­пользо­ ва­ ни­ ем­ МРТ и аортог­ ра­ фия­ . При вовле­ че­ нии­ в процесс­ рассло­ е­ ния­ аорты­ устьев КА возмож­ но­ появ­ ле­ ние­ типич­ ной­ карти­ ны­ ИМпST.Рас­ слое­ ние­ аорты­ или спонтан­ ная­ диссек­ ция­ КА – не­редкий­ меха­ низм­ возник­ но­ ве­ ния­ ИМпST у бе­ремен­ ных­ .

Диф­ферен­ ­циаль­ ­ная ди­агнос­ ­тика­ ИМпST и ост­ ро­ го­ пери­ кар­ ди­ та­ осно­ вы­ ­

вает­ ­ся на ана­лизе­ особен­ ­нос­тей боле­ ­во­го синд­ ­ро­ма (для пери­ ­кар­ди­та харак­ тер­ на­ связь боли­ с ды­хани­ ­ем, кашлем­ , поло­ ­ жени­ ­ем тела­ ), изме­ ­не­ний ЭКГ – для пери­ ­кар­ди­та типич­ ­ны конкор­ ­дан­т­ные подъемы сегмен­ ­та ST и смеще­ ­ния сег­ мента­ PR в про­тиво­ ­по­лож­ную сторо­ ­ну от направ­ ­ле­ния зубцов­ Р, ре­зульта­ ­тах ЭхоКГ и по­втор­но­го опре­де­ле­ния со­дер­жания­ биохи­ ми­ чес­ ких­ марке­ ров­ некро­ за­ мио­ ­ карда­ в крови­ . Важно­ устано­ ­вить соот­ ­вет­ ствие­ между­ продол­ ­жи­тель­нос­тью забо­ ­ лева­ ­ния и харак­ ­те­ром повреж­ ­де­ния мио­ ­ кар­да (мно­го­ча­со­вой бо­ле­вой син­дром­

с подъемом сегмен­ та­ ST ЭКГ при отсут­ ­­

ствии призна­ ­ков серье­ ­з­но­го повреж­ ­де­ния мио­ ­кар­да свиде­ ­тель­ству­ ­ет против­ ост­ ­ро возник­ ­шей стойкой­ окклю­ ­зии КА).

Боль при плеври­ те­ острая, режу­ щая­ ,

ее интен­ ­сив­ность меня­ ­ет­ся при ды­хании­ . Пневмо­ то­ ракс­ обычно­ сопро­ вож­ да­ ет­ ся­ ост­ ­рой болью­ в боко­ ­вых отде­ ­лах грудной­ клетки­ , имеет­ харак­ ­тер­ные физи­ ­каль­ные призна­ ки­ и диаг­ нос­ ти­ ру­ ­ется­ при рент­ ­

геног­ ­ра­фии. При межре­ ­бер­ной неврал­ ­гии

боль, как прави­ ло­ , резкая­ , лока­ ли­ зу­ ­ет­ ся по ходу­ межре­ ­бер­ных проме­ ­жут­ков, связа­ ­на с дыха­ ­ни­ем, поло­ ­же­ни­ем тела­ , воспро­ ­из­во­дит­ся при пальпа­ ­ции и может­ сопро­ ­вож­дать­ся локаль­ ­ной припух­ ­лос­тью или покрас­ ­не­ни­ем. При спазме­ пище­ ­во­да боль может­ напо­ ­ми­нать ишеми­ ­чес­кую и часто­ прохо­ ­дит по­сле глотка­ холод­ ­ной воды­ . Забо­ ­ле­ва­ния орга­ ­нов верх­ ­не­го отде­ ­ла брюшной­ полос­ ­ти обычно­ сопро­ ­вож­да­ют­ ся раз­лич­ными­ про­явле­ ­ни­я­ми дис­пеп­ сии (тошно­ ­та, рвота­ ) и болез­ ­нен­нос­тью живо­ ­та при пальпа­ ­ции. ИМ может­ симу­ ­ лиро­ ­вать пробод­ ­ная язва­ , поэто­ ­му при осмотре­ в обяза­ ­тель­ном поряд­ ­ке следу­ ­ет прово­ ­дить паль­пацию­ живо­ ­та, обра­ ­щая особое­ внима­ ­ние на нали­ ­чие симп­ ­то­мов раздра­ ­же­ния брюши­ ­ны. В диффе­ ­рен­ци­ альной­ диаг­ ­нос­ти­ке указан­ ­ных забо­ ­ле­ва­ ний важней­ ­шее значе­ ­ние имеет­ ЭКГ.

5.11. Оценка­ разме­ ров­ очага­ пора­ же­ ния­

Совре­ мен­ ные­ мето­ ды­ оценки­ разме­ ­ ров очага­ пора­ же­ ния­ в кли­ничес­ ких­ усло­ виях­ дают­ лишь прибли­ зи­ тель­ ные­ резуль­ та­ ­ ты, особен­ но­ если­ пытать­ ся­ оценить­ объем некро­ ти­ зи­ ро­ ван­ но­ го­ мио­ кар­ да­ в граммах­ . Более­ доступ­ на­ полу­ ко­ ли­ чес­ т­ вен­ ная­ оцен­ ка. При ЭКГ ис­следо­ ва­ нии­ обра­ ща­ ют­ вни­ мание­ на коли­ чес­ т­ во­ отве­ де­ ний­ , в кото­ рых­ регис­ т­ ри­ ру­ ют­ ся­ призна­ ки­ некро­ за­ мио­ кар­ ­ да, и в какой­ то степе­ ни­ их выра­ жен­ ность­ (“глуби­ на­ ” зубца­ Q). Для этой же це­ли исполь­ зу­ ют­ серий­ ное­ иссле­ до­ ва­ ние­ био­ мар­ ­ керов­ некро­ за­ (МВ КФК) и об объеме пора­ ­ жений­ судят­ по макси­ му­ му­ содер­ жа­ ния­ (актив­ нос­ ти­ )фермен­ та­ илипользу­ ют­ ся­ спе­ циаль­ ны­ ми­ форму­ ла­ ми­ расче­ та­ по площа­ ди­ под кривой­ содер­ жа­ ния­ (актив­ нос­ ти­ ).

УЗИ серд­ ­ца дает­ косвен­ ­ное представ­ ­ ление­ овели­ ­чи­неочага­ пора­ ­же­ниямио­ ­кар­ да, одна­ ­ко на его резуль­ ­тат могут­ влиять­ пора­ ­же­ния сердеч­ ­ной мыш­цы, имевшие­ место­ ранее­ . Более­ точные­ данные­ могут­ быть полу­ ­че­ны с помо­ ­щью таких­ мето­ ­

дов как томог­ ра­ фия­ : МРТ и ПЭТ. Минус­ послед­ них­ – отно­ си­ тель­ но­ мето­ ди­ чес­ кая­ сложность­ ,кото­ рая­ реаль­ но­ позво­ ля­ ет­ оце­ нивать­ размер­ очага­ пора­ же­ ния­ ретрос­ пек­ ­ тивно­ .

5.12. Необ­ ­хо­ди­мые и дос­таточ­ ­ные призна­ ки­ для ди­агнос­ ти­ ки­ ИМ

Крите­ рии­ ОИМ

Один из пере­ ­чис­лен­ных ниже­ крите­ ­ риев­ доста­ ­то­чен для ди­агно­ ­за ОИМ:

• Типич­ ное­ повы­ ше­ ние­ и посте­ пен­ ­ ное сниже­ ние­ (сердеч­ ные­ тропо­ ни­ ны­ ) или более­ быстрое­ повы­ ше­ ние­ и сниже­ ние­ (МВ КФК) биохи­ ми­ чес­ ких­ марке­ ров­ нек­ роза­ мио­ кар­ да­ в со­чета­ нии­ с од­ним из сле­ дую­ щих­ призна­ ков­ :

а) клини­ ­чес­кая карти­ ­на ОКС; б) появ­ ­ле­ние пато­ ­ло­ги­чес­ких зубцов­

Q на ЭКГ;

в) изме­ ­не­ния ЭКГ, указы­ ­ва­ю­щие на появ­ ­ле­ние ишемии­ мио­ ­кар­да: возник­ ­но­ве­

ние подъема или де­прессии­ сегмен­ ­та ST, блока­ ­ды ЛНПГ;

г) появ­ ­ле­ние призна­ ­ков поте­ ­ри жиз­ неспо­ ­соб­но­го мио­ ­кар­да или нару­ ­ше­ний локаль­ ­ной сокра­ ­ти­мос­ти при исполь­ ­зо­ва­ нии мето­ ­дик, позво­ ­ля­ю­щих визу­ ­а­ли­зи­ро­ вать серд­ ­це.

•Призна­ ки­ ОИМ, выяв­ лен­ ные­ при пато­ ло­ го­ а­ на­ то­ ми­ чес­ ком­ иссле­ до­ ва­ нии­ .

Крите­ рии­ ранее­ пере­ не­ сен­ но­ го­ ИМ

•Появ­ ле­ ние­ новых­ пато­ ло­ ги­ чес­ ких­ зубцов­ Q на несколь­ ких­ ЭКГ. Паци­ ент­ может­ помнить­ или не пом­нить предшес­ т­ ­ вую­ щие­ симп­ то­ мы­ . Биохи­ ми­ чес­ кие­ марке­ ­ ры могут­ норма­ ли­ зо­ вать­ ся­ в зави­ си­ мос­ ти­ от време­ ни­ , прошед­ ше­ го­ с момен­ та­ нача­ ла­ ИМ.

•Призна­ ки­ зажив­ ше­ го­ или зажи­ ва­ ю­ ­ щего­ ИМ, выяв­ лен­ ные­ при пато­ ло­ го­ а­ на­ то­ ­ мичес­ ком­ иссле­ до­ ва­ нии­ .

Более­ полн­ o крите­ рии­ ИМ изло­ же­ ны­

вПрило­ же­ нии­ 4.

меро­ ­при­я­тия по сердеч­ ­но легоч­ ­ной реа­ ­ нима­ ­ции. Схема­ лече­ ­ния неос­ ­лож­нен­но­го ИМпSTнадогос­ ­пи­таль­номэтапе­ представ­ ­ лена­ в При­ложе­ ­нии 5.

Необ­ ­хо­ди­мо как можно­ быст­ ­рее транс­ порти­ ­ро­вать больно­ ­го в ближай­ ­шее специ­ ­а­ лизи­ ­ро­ван­ное учреж­ ­де­ние, в кото­ ­ром будет­ уточнен­ диаг­ ­ноз и про­долже­ ­но лече­ ­ние.

Та­ким об­ра­зом, ле­че­ние боль­но­го ИМпST представ­ ля­ ет­ собой­ единый­ про­ цесс, начи­ на­ ю­ щий­ ся­ на до­госпи­ таль­ ном­ этапе­ и продол­ жа­ ю­ щий­ ся­ в стаци­ о­ на­ ре­ . Для этого­ брига­ ды­ СМП и стаци­ о­ на­ ры­ , куда­ посту­ па­ ют­ больные­ с ОКС, дол­жны­ рабо­ тать­ по едино­ му­ алго­ рит­ му­ , осно­ ван­ ­ ному­ на единых­ принци­ пах­ диаг­ нос­ ти­ ки­ , лече­ ния­ и едино­ му­ пони­ ма­ нию­ такти­ чес­ ­ ких вопро­ сов­ .

Брига­ ­ды СМП в каждом­ насе­ ­лен­ном пунк­ ­те долж­ ­ны иметь четкие­ инструк­ ­ции, в ка­кие стаци­ ­о­на­ры не­обхо­ ­ди­мо транс­ порти­ ­ро­вать больных­ ИМпST или с подо­ ­ зрени­ ­ем на ИМпST. Врачи­ этих стаци­ ­ она­ ­ров при необ­ ­хо­ди­мос­ти оказы­ ­ва­ют СМП соответст­ ­ву­ю­щую консуль­ ­та­тив­ную помощь­ в слож­ных и спор­ных слу­чаях­ . Фельд­ ­шер­ские брига­ ­ды СМП могут­ пере­ ­ дать в стаци­ ­о­нар (или другой­ консуль­ ­та­ тивный­ пункт) ЭКГ для уточ­нения­ диаг­ ­ ности­ ­ки или, напри­ ­мер, реше­ ­ния вопро­ ­са о прове­ ­де­нии ТЛТ. Одна­ко эти ме­ропри­ ­я­ тия не дол­жны­ продол­ ­жать­ся >10 15 мин, особен­ ­но если­ на догос­ ­пи­таль­ном этапе­ нет возмож­ ­нос­ти осущес­ ­т­в­лять ТЛТ.

Персо­ нал­ бригад­ СМП должен­ прой­ ти подго­ тов­ ку­ по ди­агнос­ ти­ ке­ и ле­чению­ больных­ с ОКС.

Каждая­ линей­ ­ная брига­ ­да СМП долж­ ­ на быть оснаще­ ­на необ­ ­хо­ди­мым обору­ ­до­ вани­ ­ем, в т.ч.:

1.Порта­ тив­ ный­ ЭКГ с авто­ ном­ ным­ пита­ ни­ ем­ ;

2.Порта­ тив­ ный­ аппа­ рат­ для ЭИТ с авто­ ном­ ным­ пита­ ни­ ем­ и жела­ тель­ но­ с воз­ можнос­ тью­ конт­ ро­ ля­ за ритмом­ серд­ ца­ с собст­ вен­ ных­ элект­ ро­ дов­ ;

3.На­бордляпро­ве­де­ниясер­деч­но ле­ гочной­ реа­ ни­ ма­ ции­ , включая­ аппа­ рат­ для ручной­ ИВЛ;

4.Обору­ до­ ва­ ние­ для инфу­ зи­ он­ ной­ тера­ пии­ ,включая­ приспо­ соб­ ле­ ния­ дляточ­ ного­ дози­ ро­ ва­ ния­ лекарств­ ;

5.Набор­ для установ­ ки­ в/в ка­тете­ ра­ ;

6.Карди­ ос­ коп­ ;

7.ЭКС;

8.Удоб­ные носил­ ки­ с приспо­ соб­ ­ лени­ ем­ для пере­ кла­ ды­ ва­ ния­ тяже­ ло­ боль­ ­ ных;

9.Систе­ ма­ для дистан­ ци­ он­ ной­ пере­ ­ дачи­ ЭКГ;

10.Систе­ ма­ мобиль­ ной­ связи­ ;

11.Отсос;

12.Аппа­ ра­ ту­ ру­ обще­ го­ освеще­ ния­ и освеще­ ния­ опера­ ци­ он­ но­ го­ поля­ .

Лекар­ ст­ ва­ , необ­ хо­ ди­ мые­ для базо­ вой­ тера­ пии­ больных­ ИМпST (в со­ответ­ ст­ вии­

снасто­ я­ щи­ ми­ реко­ мен­ да­ ци­ я­ ми­ , возмож­ ­ но, за исклю­ че­ ни­ ем­ нарко­ ти­ ков­ ), целе­ со­ ­ образ­ но­ иметь в спе­циаль­ ной­ укладке­ .

Вторая­ состав­ ная­ часть систе­ мы­ оказа­ ­ ния помо­ щи­ больным­ с ОКС – стаци­ о­ нар­ . Не­об­хо­ди­мо, что­бы мак­си­маль­ная часть больных­ посту­ па­ ла­ вкрупные­ специ­ а­ ли­ зи­ ро­ ­ ванные­ цент­ ры­ , в кото­ рых­ может­ быть круг­ лосу­ точ­ но­ обеспе­ че­ на­ диаг­ нос­ ти­ ка­ и лече­ ­ ние больных­ ИМпST с ис­пользо­ ва­ ни­ ем­ всех совре­ мен­ ных­ мето­ дов­ , включая­ эндо­ вас­ ку­ ­ лярные­ вмеша­ тель­ ст­ ва­ . Созда­ ние­ таких­ цен­ тров­ (город­ ских­ и меж­район­ ных­ ) оправда­ но­

сорга­ ни­ за­ ци­ он­ ной­ и эконо­ ми­ чес­ кой­ точек­ зрения­ , если­ насе­ ле­ ние­ реги­ о­ на­ , из кото­ ро­ ­

го проис­ хо­ дит­ госпи­ та­ ли­ за­ ция­ , состав­ ля­ ет­ ≥500 тыс. Если боль­ной посту­ па­ ет­ в ста­цио­ ­ нар, не име­ющий­ базы­ для эн­довас­ ку­ ляр­ ных­ вмеша­ тельств­ , при клини­ чес­ ких­ пока­ за­ ни­ ях­ (осложнен­ ное­ тече­ ние­ ИМ, раз­витие­ ран­ ней постин­ фар­ к­ т­ ной­ стено­ кар­ дии­ и т. п.) он должен­ быть пере­ ве­ ден­ в центр, где не­об­ ходи­ мая­ помощь­ может­ быть ока­зана­ , при условии­ , что та­кой пере­ вод­ осущес­ т­ в­ ля­ ет­ ся­ специ­ а­ ли­ зи­ ро­ ван­ ным­ транспор­ том­ и в соот­ ­ ветст­ ву­ ю­ щие­ сроки­ .

Стаци­ о­ нар­ ное­ лече­ ние­ больных­ ИМпSTвост­ ром­ пери­ о­ де­ забо­ ле­ ва­ ния­ про­ водит­ ся­ в БИК.

6.1.БИК для коронарных больных

Чем меньше­ прошло­ време­ ни­ после­

нача­ ла­ анги­ ноз­ но­ го­ присту­ па­ , тем выше­ веро­ ят­ ность­ осложне­ ний­ ИМ. Особен­ но­ зако­ но­ мер­ но­ это для нару­ ше­ ний­ ритма­ . Веро­ ят­ ность­ разви­ тия­ первич­ ной­ ФЖ в первые­ 4 ч ИМпST в 20 25 раз вы­ше, чем в более­ позд­ ние­ сроки­ забо­ ле­ ва­ ния­ . Вместе­ с тем, ус­пешное­ вмеша­ тель­ ст­ во­ при этом нару­ ше­ нии­ ритма­ возмож­ но­ лишь, если­ оно нача­ то­ в ближай­ шие­ 1–2 мин. Этот же принцип­ – чем раньше­ диаг­ нос­ ти­ ро­ ва­ но­ осложне­ ние­ , чем раньше­ нача­ то­ его лече­ ­ ние, тем лучше­ резуль­ тат­ – справед­ лив­ при ИМ и для других­ клини­ чес­ ких­ ситу­ а­ ­ ций. Поэто­ му­ в наибо­ лее­ опасный­ пери­ од­ больной­ ИМ дол­жен нахо­ дить­ ся­ в усло­ виях­ интен­ сив­ но­ го­ конт­ ро­ ля­ за ос­новны­ ­ ми физи­ о­ ло­ ги­ чес­ ки­ ми­ пара­ мет­ ра­ ми­ (ритм серд­ ца­ , состо­ я­ ние­ гемо­ ди­ на­ ми­ ки­ и т. п.), в кото­ рых­ возмож­ на­ не только­ своевре­ мен­ ­ ная диаг­ нос­ ти­ ка­ , но и эф­фектив­ ное­ лече­ ­ ние. Это обес­печи­ ва­ ет­ ся­ соот­ вет­ ст­ ву­ ю­ щим­ диаг­ нос­ ти­ чес­ ким­ и лечеб­ ным­ обору­ до­ ва­ ­ нием­ , концен­ т­ ри­ ру­ ю­ щим­ ся­ в специ­ аль­ но­ отве­ ден­ ном­ поме­ ще­ нии­ , и высо­ ко­ ква­ ли­ ­ фици­ ро­ ван­ ным­ дежур­ ным­ персо­ на­ лом­ . Такие­ подраз­ де­ ле­ ния­ полу­ чи­ ли­ назва­ ние­ палат­ интен­ сив­ но­ го­ наблю­ де­ ния­ для коро­ ­ нарных­ больных­ . В на­стоя­ щее­ время­ БИК кроме­ собст­ вен­ но­ палат­ , где разме­ ща­ ют­ ся­ больные­ , имеют­ ряд других­ функ­ ци­ о­ наль­ ­ ных поме­ ще­ ний­ для дежур­ но­ го­ персо­ на­ ­ ла, для хране­ ния­ аппа­ ра­ ту­ ры­ , сани­ тар­ ­ ные комна­ ты­ и пр., отдель­ ные­ поме­ ще­ ния­ для прове­ де­ ния­ неко­ то­ рых­ мани­ пу­ ля­ ций­ , включая­ внутри­ ко­ ро­ нар­ ные­ вмеша­ тель­ ­­

ства, диаг­ нос­ ти­ чес­ кие­ проце­ ду­ ры­ и пр. БИК яв­ляет­ ся­ функ­ ци­ о­ наль­ ным­ под­

разде­ ­ле­ни­ем отде­ ­ле­ния неот­ ­лож­ной кар­ диоло­ ­гии, в состав­ кото­ ­ро­го входят­ и обыч­ ные па­ла­ты, где боль­ные ИМ про­ходят­

после­ ду­ ю­ щее­ лече­ ние­ и началь­ ный­ этап реа­ би­ ли­ та­ ции­ .

Взави­ си­ мос­ ти­ от структур­ ных­ осо­ беннос­ тей­ лечеб­ но­ го­ учреж­ де­ ния­ единый­ БИК может­ рабо­ тать­ с несколь­ ки­ ми­ отде­ ­ лени­ я­ ми­ неот­ лож­ ной­ кардио­ ло­ гии­ .

Соот­ но­ ше­ ние­ между­ коли­ чес­ т­ вом­ коек­ в БИК и в обычных­ пала­ тах­ отде­ ле­ ­

ния 1:4 5.

Коли­ чес­ т­ во­ коек­ в БИК в основ­ ном­ опреде­ ля­ ет­ ся­ вели­ чи­ ной­ попу­ ля­ ции­ в зоне­ охвата­ меди­ цин­ ско­ го­ учреж­ де­ ния­ . В сред­ нем это 6 коек­ на 200 тыс. насе­ ле­ ния­ , одна­ ­ ко между­ на­ род­ ные­ экс­ пер­ ты­ предла­ га­ ют­ иметь 4 5 ко­ек на 100 тыс. на­селе­ ния­ . По орга­ ни­ за­ ци­ он­ ным­ и эконо­ ми­ чес­ ким­ при­ чинам­ при прочих­ равных­ услови­ ях­ оправ­ дана­ орга­ ни­ за­ ция­ БИК с ко­личес­ т­ вом­ коек­ от 6 и бо­лее. Большой­ поток­ больных­ , тре­ бую­ щий­ развер­ ты­ ва­ ния­ 20 24 и бо­лее коек­ БИК, дела­ ет­ оправдан­ ным­ орга­ ни­ за­ цию­ кругло­ су­ точ­ но­ го­ дежур­ ст­ ва­ специ­ а­ лис­ тов­ для прове­ де­ ния­ экстрен­ ных­ внутри­ ко­ ро­ ­ нарных­ вмеша­ тельств­ и других­ сложных­ диаг­ нос­ ти­ чес­ ких­ и лечеб­ ных­ проце­ дур­ .

Встаци­ о­ на­ рах­ , не имею­ щих­ специ­ ­ али­ зи­ ро­ ван­ но­ го­ отде­ ле­ ния­ неот­ лож­ ной­ кар­дио­логии­ , гос­пита­ ли­ за­ ция­ в ко­торые­ неве­ ли­ ка­ , больные­ ИМ (или по­дозре­ ни­ ­ ем на него­ ) могут­ посту­ пать­ в отде­ ле­ ния­ реа­ ни­ ма­ ции­ ши­роко­ го­ про­филя­ с тем, что если­ имеют­ ся­ или появ­ ля­ ют­ ся­ пока­ за­ ­ ния к ка­кому­ то лече­ нию­ , кото­ рое­ может­ быть осущес­ т­ в­ ле­ но­ только­ в спе­циа­ ли­ зи­ ­ рован­ ном­ стаци­ о­ на­ ре­ , больной­ туда­ будет­ пере­ ве­ ден­ . Безус­ лов­ ное­ преиму­ щес­ т­ во­ за госпи­ та­ ли­ за­ ци­ ей­ в специ­ а­ ли­ зи­ ро­ ван­ ный­ стаци­ о­ нар­ , если­ это не сопря­ же­ но­ с непри­ ­ емле­ мой­ поте­ рей­ време­ ни­ .

6.1.1.Распо­ ло­ же­ ние­ и пла­ниров­ ка­ БИК

Больной­ с ОКС, достав­ лен­ ный­ в ста­

цио­ нар­ , должен­ как можно­ скорее­ посту­ ­ пить в БИК, минуя­ этап предва­ ри­ тель­ но­ го­ осмотра­ вприем­ ном­ отде­ ле­ нии­ .Оптималь­ ­ ный вари­ ант­ , если­ маши­ на­ СМП доста­ вит­

больно­ го­ непо­ сред­ ст­ вен­ но­ на терри­ то­ рию­ отде­ ле­ ния­ неот­ лож­ ной­ кардио­ ло­ гии­ в спе­ циаль­ но­ подго­ тов­ лен­ ное­ , отапли­ ва­ е­ мое­ поме­ ще­ ние­ , распо­ ло­ жен­ ное­ рядом­ с БИК.

Возмож­ ны­ различ­ ные­ вари­ ан­ ты­ пла­ ниров­ ки­ БИК. Он дол­жен иметь один или несколь­ ко­ постов­ ,осущес­ т­ в­ ля­ ю­ щих­ посто­ ­ янный­ конт­ роль­ за основ­ ны­ ми­ физи­ о­ ло­ ги­ ­ чески­ ми­ пара­ мет­ ра­ ми­ больных­ по экра­ нам­ мони­ то­ ров­ . Жела­ тель­ но­ , чтобы­ каждый­ из больных­ БИК нахо­ дил­ ся­ в зо­не прямо­ го­ визу­ аль­ но­ го­ конт­ ро­ ля­ персо­ на­ ла­ . Целе­ со­ ­ образ­ но­ , чтобы­ каждый­ больной­ в БИК нахо­ дил­ ся­ в изоли­ ро­ ван­ ной­ пала­ те­ . Пло­ щадь каж­дой па­ла­ты дол­жна­ по­зво­лять распо­ ло­ жить­ в ней разно­ об­ раз­ ное­ обору­ до­ ­ вание­ (мони­ тор­ , дефиб­ рил­ ля­ тор­ , аппа­ ра­ ты­ для ИВЛ, конт­ р­ пуль­ са­ ции­ , ЭКГ, УЗИ и т. п.), а также­ обеспе­ чить­ возмож­ ность­ рабо­ ­ ты до 4 5 чело­ век­ персо­ на­ ла­ одно­ вре­ мен­ ­ но. Соглас­ но­ между­ на­ род­ ным­ стандар­ там­ она не мо­жет быть <25 м2.

Зада­ чи­ , стоя­ ­щие перед­ персо­ на­ лом­ БИК в за­виси­ ­мос­ти от со­стоя­ ­ния посту­ ­ паю­ ­щих больных­ , неоди­ ­на­ко­вы. В од­них случа­ ­ях речь идет собст­ ­вен­но об интен­ ­сив­ ном лече­ ­нии и конт­ ­ро­ле, напри­ ­мер, когда­ тече­ ­ние ИМ осложня­ ­ет­ся ост­ ­рой СН. В других­ , при ИМ, проте­ ­ка­ю­щем без ослож­ нений­ или после­ стаби­ ­ли­за­ции состо­ ­я­ния, лече­ ­ние менее­ ин­тен­сив­но и конт­ ­ро­ли­ рует­ ­ся меньшее­ коли­ ­чес­т­во пара­ ­мет­ров. В третьих­ , больные­ долж­ ­ны нахо­ ­дить­ся под кон­тро­ ­лем до уточ­не­ния ди­аг­но­за. Поэто­ ­му счита­ ­ет­ся оправдан­ ­ным в рамках­ БИК выде­ ­лить несколь­ ­ко зон в за­виси­ ­мос­ ти от сте­пени­ ин­тенсив­ ­нос­ти кон­тро­ ­ля. Наибо­ ­лее тяже­ ­лые больные­ поме­ ­ща­ют­ся

взону­ (пала­ ту­ ) собст­ вен­ но­ интен­ сив­ ной­ тера­ пии­ . Жела­ тель­ но­ , чтобы­ каждая­ койка­

вэтойзоне­ обеспе­ чи­ ва­ ла­ возмож­ ность­ кон­ тро­ ля­ не толь­ко за ЭКГ, но и за ос­новны­ ми­ пара­ мет­ ра­ ми­ гемо­ ди­ на­ ми­ ки­ , содер­ жа­ ни­ ем­ кисло­ ро­ да­ в крови­ и пр., была­ обеспе­ че­ на­ обору­ до­ ва­ ни­ ем­ для длитель­ ной­ ИВЛ и т. п. Менее­ тяже­ лые­ больные­ ибольные­ ,состо­ я­ ­

ние кото­ рых­ стаби­ ли­ зи­ ро­ ва­ лось­ , больные­ , у кото­ рых­ диаг­ ноз­ ОКС уточ­няет­ ся­ , могут­ нахо­ дить­ ся­ в другой­ зоне­ отно­ си­ тель­ но­ менее­ интен­ сив­ но­ го­ конт­ ро­ ля­ (конт­ роль­ “проме­ жу­ точ­ ной­ ” интен­ сив­ нос­ ти­ ).

6.1.2.Обору­ до­ ва­ ние­ БИК

1.Систе­ ма­ для мони­ тор­ но­ го­ наблю­ ­ дения­ за основ­ ны­ ми­ физи­ о­ ло­ ги­ чес­ ки­ ми­ пара­ мет­ ра­ ми­ больно­ го­ ,состо­ я­ щая­ изприк­ роват­ ных­ мони­ то­ ров­ по числу­ коек­ в БИК, цент­ раль­ но­ го­ пульта­ , на кото­ рый­ выво­ дят­ ­ ся все кон­тро­ ли­ ру­ е­ мые­ пока­ за­ те­ ли­ от каж­ дого­ больно­ го­ в циф­ровой­ и ана­лого­ вой­ форме­ . Жела­ тель­ но­ , чтобы­ было­ можно­ заре­ гис­ т­ ри­ ро­ вать­ пока­ за­ те­ ли­ на бумаж­ ном­ или элект­ рон­ ном­ носи­ те­ ле­ , как на цен­т­ ральном­ посту­ , так и не­посред­ ст­ вен­ но­ у крова­ ти­ каждо­ го­ больно­ го­ , а эк­раны­ с дан­ ными­ больных­ дубли­ ро­ ва­ лись­ в ком­нате­ дежур­ ных­ врачей­ .

Мони­ тор­ ная­ систе­ ма­ долж­ на­ обеспе­ ­ чивать­ не толь­ко визу­ аль­ ный­ , но и ав­то­ мати­ чес­ кий­ конт­ роль­ и выда­ вать­ сигнал­ трево­ ги­ при вы­ходе­ конт­ ро­ ли­ ру­ е­ мых­ пока­ ­ зате­ лей­ за за­данные­ преде­ лы­ .

Коли­ чес­ т­ во­ конт­ ро­ ли­ ру­ е­ мых­ пара­ мет­ ­ ров (т. е. на­бор моду­ лей­ ) каж­дого­ прикро­ ­ ватно­ го­ мони­ то­ ра­ может­ коле­ бать­ ся­ в зави­ ­ симос­ ти­ от состо­ я­ ния­ больно­ го­ и объема реша­ е­ мых­ задач­ .

2.Элект­ ри­ чес­ кие­ дефиб­ рил­ ля­ то­ ры­ (1 на 2 койки­ собст­ вен­ но­ интен­ сив­ но­ го­ кон­ тро­ ля­ и 1 на 3–4 койки­ в зоне­ конт­ ро­ ля­ проме­ жу­ точ­ ной­ интен­ сив­ нос­ ти­ ).

3.Обору­ до­ ва­ ние­ для длитель­ ной­ ИВЛ (не менее­ 2 х ап­пара­ тов­ при ко­личес­ т­ ве­ коек­ в БИК до 12).

4.Функ­ ци­ о­ наль­ ные­ крова­ ти­ (все). Из них не менее­ 2 х (при ко­личес­ т­ ве­ коек­ в БИКдо12)долж­ ны­ бытьобору­ до­ ва­ ны­ про­ тиво­ про­ леж­ не­ вы­ ми­ матра­ са­ ми­ .

5.Цент­ ра­ ли­ зо­ ван­ ная­ систе­ ма­ подвод­ ­ ки кисло­ ро­ да­ и ваку­ у­ ма­ .

6.ЭКС и набо­ ры­ элект­ ро­ дов­ для трансве­ ноз­ ной­ эндо­ кар­ ди­ аль­ ной­ и наруж­ ­

включа­ ю­ щий­ аппа­ рат­ для руч­ной ИВЛ.

15.Систе­ ма­ связи­ с бри­гада­ ми­ СМП.

16.На­боры­ иприспо­ соб­ ле­ ния­ длямалых­ хирур­ ги­ чес­ ких­ вмеша­ тельств­ (арте­ рио­ ,вено­ ­ секция­ и пун­кция­ , трахе­ ос­ то­ мия­ и т. п.).

17.При­спо­соб­ле­ние для взве­ши­вания­ тяже­ ло­ боль­ ных­ .

18.Катал­ ки­ , включая­ кресла­ катал­ ки­ , приспо­ соб­ ле­ ния­ для пере­ кла­ ды­ ва­ ния­ тяже­ ­ лоболь­ ных­ .

19.Аппа­ рат­ длявспо­мога­ тель­ но­ го­ крово­ ­ обра­ ще­ ния­ (конт­ р­ пуль­ са­ ции­ ).

Совер­ шен­ но­ необ­ хо­ ди­ мо­ доста­ точ­ ное­ коли­ чес­ т­ во­ элект­ ри­ чес­ ких­ розе­ ток­ с зазем­ ­ лени­ ем­ (10–12 шт.), в т.ч. обеспе­ чи­ ва­ ю­ щих­ рабо­ ту­ рент­ ге­ нов­ ских­ аппа­ ра­ тов­ .

В каждой­ пала­ те­ долж­ на­ быть подвод­ ка­ воды­ с удобной­ рако­ ви­ ной­ и арма­ ту­ рой­ . Хо­тя быв2 хпо­меще­ ни­ ях­ БИКпо­лезно­ иметьпод­ водку­ воды­ , подхо­ дя­ щей­ для ди­али­ за­ .

6.1.3.Персо­ нал­ БИК

Старший­ врач БИК (1 ставка­ ), старшая­ меди­ цин­ ская­ сест­ ра­ БИК (1 ставка­ ), не менее­ 2 одно­ вре­ мен­ но­ дежу­ ря­ щих­ врачей­ кардио­ ­ логов (9 ста­вок) в БИК до 12 ко­ек.

и 1 меди­ ­цин­ская сест­ ­ра на 3 6 коек­ конт­ ­ро­ ля проме­ ­жу­точ­ной интен­ ­сив­нос­ти.

Кроме­ того­ , сест­ ­ра хозяй­ ­ка, рент­ ­ге­но­ лабо­ ­рант (возмож­ ­ность вызо­ ­ва кругло­ ­су­ точно­ ), сани­ ­тар­ки, инже­ ­нер по меди­ ­цин­ скому­ обору­ ­до­ва­нию.

6.1.4. Некоторые вопросы организации работы БИК

Сор­ти­ров­ка боль­ных с ди­аг­но­зом ИМпST,по­сту­па­ющих­ вста­ци­онар­ ,осу­щес­ тв­ ля­ ет­ ся­ в со­ответ­ ст­ вии­ со спе­цифи­ кой­ лечеб­ но­ го­ учреж­ де­ ния­ , на осно­ ве­ диаг­ но­ за­ врача­ брига­ ды­ СМП, нали­ чия­ у больно­ го­ соот­ вет­ ст­ ву­ ю­ щих­ изме­ не­ ний­ ЭКГ, оценки­ тяжес­ ти­ его со­стоя­ ния­ .

Обсле­ ­до­ва­ние и подго­ ­тов­ка к прове­ ­ дению­ лечеб­ ­ных меро­ ­при­я­тий ускоря­ ­ют­ся, если­ основ­ ­ные сведе­ ­ния о боль­ном врач брига­ ­дыСМПпе­реда­ ­етспо­мощью­ мобиль­ ­ ной связи­ дежур­ ­но­му персо­ ­на­лу БИК еще до при­бы­тия бри­га­ды в ста­ци­онар­ . Это способ­ ст­ ву­ ­ет выпол­ ­нению­ ориен­ ти­ ро­ воч­ ­ ных нор­ма­ти­вов, при­ня­тых в на­сто­ящее­ время­ для репер­ ­фу­зи­он­ной тера­ ­пии: вре­ мя от момен­ ­та поступ­ ­ле­ния (в идеа­ ­ле – от

момен­ та­ прибы­ тия­ брига­ ды­ скорой­ помо­ ­ щи к больно­ му­ ) до нача­ ла­ ТЛТ не дол­жно­ превы­ шать­ 30 мин, а если­ приня­ то­ реше­ ние­ о прове­ де­ нии­ ТБА – 120 мин до перво­ го­ разду­ ва­ ния­ балло­ на­ в про­свете­ КА.

Брига­ да­ СМП сооб­ ща­ ет­ дежур­ но­ ­ му врачу­ БИК наибо­ лее­ сущес­ т­ вен­ ные­ анамнес­ ти­ чес­ кие­ сведе­ ния­ о больном­ , диаг­ нос­ ти­ чес­ кие­ предпо­ ло­ же­ ния­ , оценку­ состо­ я­ ния­ , данные­ о прове­ ден­ ном­ лече­ ­ нии и его ре­зульта­ тах­ , и пере­ да­ ет­ соот­ вет­ ­ ству­ ю­ щую­ доку­ мен­ та­ цию­ , включая­ ЭКГ. Врач стаци­ о­ на­ ра­ осущес­ т­ в­ ля­ ет­ диаг­ нос­ ­ тичес­ кий­ поиск­ на осно­ ва­ нии­ полу­ чен­ ­ ной инфор­ ма­ ции­ , физи­ каль­ но­ го­ обсле­ ­ дова­ ния­ и регис­ т­ ра­ ции­ ЭКГ. Соглас­ но­ между­ на­ род­ ным­ стандар­ там­ ЭКГ следу­ ет­ заре­ гис­ т­ ри­ ро­ вать­ в ближай­ шие­ 10 мин после­ поступ­ ле­ ния­ в стаци­ о­ нар­ . Безот­ ла­ ­ гатель­ но­ дела­ ют­ ся­ забо­ ры­ проб крови­ для иссле­ до­ ва­ ния­ биохи­ ми­ чес­ ких­ пока­ за­ те­ ­ лей, включая­ марке­ ры­ некро­ за­ мио­ кар­ да­ , и клини­ чес­ ко­ го­ анали­ за­ . Диаг­ нос­ ти­ чес­ ­ кий потен­ ци­ ал­ этих иссле­ до­ ва­ ний­ реа­ ли­ ­ зует­ ся­ позже­ и план неот­ лож­ ных­ лечеб­ ­ ных меро­ при­ я­ тий­ состав­ ля­ ет­ ся­ до по­лу­ чения­ их резуль­ та­ тов­ . В случа­ ях­ , когда­ ЭКГ мало­ ин­ фор­ ма­ тив­ на­ , сущес­ т­ вен­ ные­ данные­ можно­ полу­ чить­ с помо­ щью­ УЗИ серд­ ца­ . Его реко­ мен­ ду­ ет­ ся­ провес­ ти­ неза­ ­ медли­ тель­ но­ и в диаг­ нос­ ти­ чес­ ки­ ясных­ случа­ ях­ для уточне­ ния­ функ­ ци­ о­ наль­ но­ го­ состо­ я­ ния­ серд­ ца­ .

В зави­ ­си­мос­ти от ситу­ ­а­ции больной­ может­ быть:

–оставлен­ в БИК для про­долже­ ния­ лече­ ния­ ;

–немед­ лен­ но­ пере­ ве­ ден­ в каби­ нет­ анги­ ог­ ра­ фии­ для прове­ де­ ния­ КАГ и, воз­ можно­ , ТБА;

–направ­ лен­ взону­ конт­ ро­ ля­ проме­ жу­ ­ точной­ интен­ сив­ нос­ ти­ до уточне­ ния­ диаг­ ­ ноза­ или немед­ лен­ но­ направ­ лен­ с этой же целью­ в со­ответ­ ст­ ву­ ю­ щие­ диаг­ нос­ ти­ чес­ ­ кие подраз­ де­ ле­ ния­ (напри­ мер­ , при подо­ ­ зрении­ на рас­слое­ ние­ аорты­ и т. п.);

–пере­ ве­ ден­ в дру­гие подраз­ де­ ле­ ния­ в соот­ вет­ ст­ вии­ с уточ­ненным­ диаг­ но­ зом­ ;

–выпи­ сан­ домой­ .

Практи­ ­чес­ки одно­ ­вре­мен­но с регис­ ­ тра­ ­ци­ей ЭКГ и за­бором­ проб крови­ начи­ ­ нает­ ­ся мони­ ­тор­ный конт­ ­роль за основ­ ­ны­ ми физи­ ­о­ло­ги­чес­ки­ми пара­ ­мет­ра­ми. В первую­ очередь­ больно­ ­го подсо­ ­е­ди­ня­ют к аппа­ ­ра­ту­ре, обеспе­ ­чи­ва­ю­щей конт­ ­роль за ритмом­ серд­ ­ца в реаль­ ­ном масш­ ­та­бе вре­ мени­ . Выбор­ остальных­ пара­ ­мет­ров для дина­ ­ми­чес­ко­го наблю­ ­де­ния опреде­ ­ля­ет­ся состо­ ­я­ни­ем больно­ ­го и возмож­ ­нос­тя­ми лечеб­ ­но­гоучреж­ ­де­ния.Нала­ ­жи­ва­ютпосто­ ­ янный­ доступ­ к веноз­ ­но­му руслу­ для вве­ дения­ лекарств­ и забо­ ­ра проб крови­ . Учи­ тывая­ высо­ ­кую веро­ ­ят­ность приме­ ­не­ния актив­ ­ной антит­ ­ром­бо­ти­чес­кой тера­ ­пии, не реко­ ­мен­ду­ет­ся исполь­ ­зо­вать для этой цели­ неком­ ­п­рес­си­ру­е­мые сосу­ ­ды (в част­ ­нос­ти, подклю­ ­чич­ные вены­ ). После­ ­до­ва­тель­ность остальных­ диаг­ ­нос­ти­чес­ких, конт­ ­роль­ных и лечеб­ ­ных меро­ ­при­я­тий опреде­ ­ля­ет­ся состо­ ­я­ни­ем больно­ ­го, предшес­ ­т­ву­ю­щим лече­ ­ни­емиегоре­зульта­ ­та­ми,необ­ ­хо­ди­мос­ тью уточне­ ­ния диаг­ ­но­за и выра­ ­бо­тан­ным планом­ дальней­ ­ше­го лече­ ­ния.

Если диаг­ ноз­ ИМпST представ­ ля­ ет­ ся­ досто­ вер­ ным­ , а лече­ ние­ на догос­ пи­ таль­ ­ ном этапе­ было­ адекват­ ным­ : анги­ ноз­ ный­ приступ­ купи­ ро­ ван­ , больной­ полу­ чил­ АСК и/или клопи­ дог­ рел­ , прини­ ма­ ет­ ся­ реше­ ние­ о прове­ де­ нии­ (продол­ же­ нии­ ) репер­ фу­ зи­ ­

онной­ тера­ ­пии и предпри­ ­ни­ма­ют соот­ ­вет­ ству­ ­ю­щиеорга­ ­ни­за­ци­он­ныешаги­ взави­ ­си­ мости­ от приня­ ­то­го плана­ лече­ ­ния – про­ веде­ ­ние ее на месте­ или экстрен­ ­ный пере­ ­ вод в другой­ стаци­ ­о­нар (бо­лее подроб­ ­но о выбо­ ­ре такти­ ­ки репер­ ­фу­зи­он­ной тера­ ­пии в разде­ ­ле 9).

Если диаг­ ноз­ ИМпST оста­ется­ сомни­ ­ тельным­ , не­обхо­ ди­ мо­ углу­бить ди­агнос­ ­ тичес­ кий­ поиск­ прежде­ , чем прини­ мать­ ответ­ ст­ вен­ ные­ реше­ ния­ по лече­ нию­ : ТЛТ, введе­ ние­ анти­ ко­ а­ гу­ лян­ тов­ и т. п. (раз­дел

5.10).